微創(chuàng)穿刺清除術(shù)在基底節(jié)區(qū)腦出血治療中的臨床應(yīng)用

周強(qiáng)，劉紅，張維波

（重慶酉陽土家族苗族自治縣人民醫(yī)院外二科，409800）

微創(chuàng)穿刺清除術(shù)在基底節(jié)區(qū)腦出血治療中的臨床應(yīng)用

周強(qiáng)，劉紅，張維波

（重慶酉陽土家族苗族自治縣人民醫(yī)院外二科，409800）

目的探討微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效。方法選取行微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者61例作為觀察組，選取同期行內(nèi)科保守治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者47例作為對照組。比較兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況、血腫清除率、日常生活活動(dòng)能力及死亡情況。結(jié)果微創(chuàng)穿刺清除術(shù)患者治療3周后神經(jīng)功能缺損評分、血腫清除率及治療后3個(gè)月的日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。微創(chuàng)穿刺清除術(shù)患者的病死率略低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)創(chuàng)傷小、血腫清除率高，有利于患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)。

顱內(nèi)出血，高血壓性；穿刺抽液術(shù)；日常生活活動(dòng)

我國高血壓腦出血的發(fā)病率逐年升高，而基底節(jié)區(qū)出血占了相當(dāng)大的比例。該類患者具有病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，病死率高的特點(diǎn)，對出血量＜30 mL的患者多采用內(nèi)科保守治療，導(dǎo)致顱內(nèi)血腫未能及時(shí)吸收，在占位效應(yīng)的影響下，使患者的神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，治療效果不佳，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。為了減少病死率和致殘率，提高臨床療效，該病逐漸趨向于應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療。本研究應(yīng)用微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)清除血腫治療基底節(jié)區(qū)腦出血，獲良效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年1月至2012年6月于酉陽土家族苗族自治縣人民醫(yī)院行微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者61例作為觀察組，男33例，女28例，年齡39～78歲，平均年齡（59.8±11.3）歲，就診距發(fā)病時(shí)間0.8～23.0 h，平均（8.1±6.7）h，平均出血量（22.8±7.7）mL。選取同期行內(nèi)科保守治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者47例作為對照組，其中，男25例，女22例，年齡37～81歲，平均年齡（58.3±10.6）歲，就診距發(fā)病時(shí)間0.6～22.0 h，平均（7.5±5.4）h，平均出血量（23.1±8.4）mL。所有患者均經(jīng)CT證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者據(jù)往均有高血壓病史；②CT確定血腫位于基底節(jié)區(qū)且血腫體積在15～30 mL；③均為首次出血，且發(fā)病至就診時(shí)間＜72 h；④所有患者均取得知情同意，并簽署知情同意書；⑤排除凝血功能障礙，合并嚴(yán)重臟器功能不全，或動(dòng)脈瘤自發(fā)性破裂出血、多靶點(diǎn)出血等疾病者。兩組患者在年齡、性別比、就診時(shí)間、血腫體積及合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組患者給予臥床休息、持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、脫水、降顱壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等為主的內(nèi)科綜合治療，并配合針灸及早期康復(fù)訓(xùn)練等物理療法。觀察組在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上給予微創(chuàng)穿刺清除術(shù)。具體操作如下：術(shù)前行頭顱CT掃描定位顱內(nèi)血腫位置及體積大小，以血腫最大層面中心作為手術(shù)靶點(diǎn)，并應(yīng)用標(biāo)尺定位法確定穿刺的位置和穿刺深度，常規(guī)局部麻醉至硬腦膜，根據(jù)CT定位結(jié)果確定YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎抽吸穿刺針的進(jìn)針長度及方向后，緩慢鉆透顱骨及硬腦膜并更換穿刺針針芯，注意穿刺時(shí)要小心避開血管及功能區(qū)，待穿刺針植入血腫中央后輕緩的拔出穿刺針針芯，連接引流管反復(fù)緩慢仔細(xì)的抽吸、粉碎血腫，最后血腫清除完畢確認(rèn)無再出血后，通過導(dǎo)管注射尿激酶1萬～2萬U，并閉管2～3 h后開放引流管，每8小時(shí)重復(fù)上述操作1次，一般引流血腫3～7 d，具體根據(jù)患者顱內(nèi)引流液、患者意識改變、復(fù)查頭顱CT變化等血腫引流情況綜合判斷，待血腫基本消失可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 采用斯堪的納維亞腦卒中評分標(biāo)準(zhǔn)，通過調(diào)查問卷的形式分別于入院時(shí)及治療3周后對患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分，比較兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。治療3周后復(fù)查CT觀察患者血腫體積變化，比較兩組患者血腫清除率。通過用MRS量表于治療后3個(gè)月對患者生存狀態(tài)和日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評估，以3～5分患者計(jì)算病殘率；0～2分患者表示患者為輕度殘疾或日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能缺損評分及血腫清除率的比較 見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損評分及血腫清除率的比較（±s）

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損評分及血腫清除率的比較（±s）

組別例數(shù)神經(jīng)功能損傷評分（分）入院后治療后3周血腫清除率（%）對照組47 24.9±17.2 19.3±9.1 76.2±15.9觀察組61 24.7±16.5 13.2±8.9 91.6±6.8 t值0.037 2.079 4.419 P值＞0.05＜0.05＜0.01

2.2 兩組患者日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)情況比較治療3個(gè)月后，生存患者全部得到隨訪。根據(jù)MRS量表進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評價(jià)結(jié)果顯示，觀察組患者日常生活能力明顯優(yōu)于對照組（χ2＝8.349，P＜0.01）。觀察組患者病殘率為40.4%，明顯低于對照組的62.8%（χ2＝4.937，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)情況比較（例）

2.3 兩組患者治療3個(gè)月內(nèi)死亡情況比較 治療3個(gè)月后，觀察組病死率為6.6%（4／61），略低于對照組的8.5%（4／47），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.148，P＞0.05）。

3 討論

腦出血是中老年人群常見急癥之一，治療方法包括手術(shù)療法和內(nèi)科保守治療［1-2］。開顱手術(shù)雖可有效清除顱內(nèi)血腫，減輕患者損傷，但其手術(shù)創(chuàng)傷性較大，費(fèi)用較高，且對于腦深部血腫尤其是基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)難度大，術(shù)后易并發(fā)癲癇等并發(fā)癥，故臨床應(yīng)用受到限制［3-5］。而常規(guī)內(nèi)科治療雖風(fēng)險(xiǎn)較小，但血腫吸收較慢，易使患者神經(jīng)功能受損加重，且患者極易因腦干繼發(fā)損害或因多器官功能衰竭而死亡，故該療法的治療效果也難以令人滿意［6］。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血具有較大優(yōu)勢［7-8］。該手術(shù)使用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎抽吸穿刺針在局部麻醉下根據(jù)CT定位引導(dǎo)通過通道直徑僅有3.0～4.5 mm的穿刺途徑對顱內(nèi)血腫進(jìn)行粉碎抽吸，將手術(shù)對腦組織的創(chuàng)傷降低到最小，而且能夠精準(zhǔn)的到達(dá)血腫中心直接將血腫粉碎抽吸，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、醫(yī)療費(fèi)用低、手術(shù)時(shí)間短、血腫清除率高、對腦組織損傷小、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，適用于中老年身體條件較差，病情危重、不能耐受開顱手術(shù)的患者，尤其對于大腦基底節(jié)區(qū)等關(guān)鍵神經(jīng)交通樞紐處的出血患者尤為適合。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)穿刺清除術(shù)患者治療3周后神經(jīng)功能缺損評分、血腫清除率及治療后3個(gè)月的日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。而在病死率方面，微創(chuàng)穿刺清除術(shù)患者的病死率略低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明微創(chuàng)穿刺清除術(shù)可迅速清除顱內(nèi)血腫，解除其對腦組織的壓迫，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低病殘率，提高患者生存質(zhì)量。

同時(shí)筆者體會，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)由于不能在直視下手術(shù)，故存在著血腫引流不徹底，一旦發(fā)生再出血，二次手術(shù)困難的缺點(diǎn)，因此，在行手術(shù)時(shí)應(yīng)審慎，根據(jù)患者腦出血部位及量、病情變化及意識狀態(tài)、CT檢查情況等因素綜合判斷考慮，選擇合適的手術(shù)方法。

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The clinical app lication of Minimally invasive surgery for the treatment of cerebral hemorrhage in basal gan-glion

ZHOU Qiang，LIU Hong，ZHANGWeibo（Department of SurgeryⅡ，the People＇s Hospital of Youyang Tujia and Miao Autonomous County，Chongqing 409800，China）

ObjectiveTo summarize the clinical efficacy ofminimally invasive surgery for the treatmentof cerebral hemorrhage in basal ganglion.Methods A total of61 cases of basal ganglia hemorrhage caused by hypertension were chosen as treatment group，which were treated byminimally invasive hematoma in our hospital from January in 2009 to June in 2012，and 47 patients with cerebral hemorrhage caused by hypertension were selected as control group，which were treated by conservative therapy.The recovery of neurological function，hematoma clearance rate，activities of daily living and death were compared between the two groups.Resu lts After 3 weeks and 3 months treatment，the recovery of neurological function，hematoma clearance rate and activities of daily living in treatment group were significantly higher than that in control group（P＜0.05），and mortality of treatment group was slightly lowerthan that of the control group，butno significant different（P＞0.05）.ConclusionThe treatmentofminimally invasive surgery for cerebral hemorrhage in basal ganglion is associated with less surgical trauma，lower medical costs，shorter operative time，higher hematoma clearance rateand，fewer complications.

Intracranial hemorrhage，hypertensive；Paracentesis；Activities of daily living

R743.34

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.02.013

2013-06-22）

周強(qiáng)，主治醫(yī)師，Email：zhouq198110＠163.com