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    文仲渝兒科臨床經(jīng)驗(yàn)擷英

    2018-03-19 10:48:39瑜,熊霖,鄭珊,梅
    實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2018年6期
    關(guān)鍵詞:服藥細(xì)節(jié)病情

    余 瑜,熊 霖,鄭 珊,梅 燕

    (1.重慶市中醫(yī)院,重慶 400021;2.重慶醫(yī)藥高等??茖W(xué)校中醫(yī)學(xué)院,重慶 401331)

    文仲渝主任中醫(yī)師為重慶市名中醫(yī),全國名老中醫(yī)傳承工作室導(dǎo)師,全國第5批、第6批師帶徒指導(dǎo)老師,中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)兒科分會(huì)副會(huì)長。小兒醫(yī)之難,早在《小兒藥證直訣》閻孝忠原序中已有相關(guān)總結(jié)之五難[1]:“自六歲以下,黃帝不載其說,始有《顱囟經(jīng)》,以占?jí)圬菜郎?,則小兒之病,雖黃帝尤難之,其難一也。脈法雖曰八至為和平,十至為有病,然小兒脈微難見,醫(yī)為持脈,又多驚啼,而不得其審,其難二也。脈既難憑,必資外證。而其骨氣未成,形聲未正,悲啼喜笑,變態(tài)不常,其難三也。問而知之,醫(yī)之工也。而小兒多未能言,言亦未足取信,其難四也。臟腑柔弱,易虛易實(shí),易寒易熱,又所用多犀、珠、龍、麝,醫(yī)茍難辨,何以已疾?其難五也。種種隱奧,其難固多?!惫饰膸熤赋?,兒科醫(yī)生在接診小兒之時(shí)須將“五心”謹(jǐn)記于胸懷,即耐心、愛心、細(xì)心、責(zé)任心、醫(yī)者仁心,“五心”缺一不可,否則不足以成為小兒醫(yī)也!小兒語言不清、哭鬧不安、家長成群擁簇咨詢、診治繁瑣耗時(shí)、診治一小兒可診四成人,故需耐心待之。小兒起病急、夜哭食少、父母焦慮、家人寢食難安,需愛心撫之;小兒臟腑柔弱、易虛易實(shí)、易寒易熱、年齡跨度大、藥量不統(tǒng)一、體質(zhì)有差異、病情輕重緩急不同、診查不配合,需細(xì)心察之;小兒為“啞科”,難以言語、病種多樣、藥物劑量、服藥方法需謹(jǐn)慎、不可馬虎大意,需責(zé)任心待之。

    文師教導(dǎo),小兒醫(yī)者,其小兒疾病的診療效果,不單是一個(gè)藥方就藥能到病除,需將縝密思維至始至終貫穿診治過程中,不得夸夸奇談,應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí),因?yàn)榧?xì)節(jié)決定健康、細(xì)節(jié)決定療效。望神態(tài)、面色、舌苔、指紋之細(xì)節(jié);問病史、癥狀、年齡、喂養(yǎng)、生長發(fā)育史、既往史之細(xì)節(jié),聞氣息、語聲、哭聲、嗽聲、痰響聲之細(xì)節(jié),觸其肌膚之濕潤、干燥、皮疹之礙手與否,辨組方之君臣佐使、藥量輕重、藥物組成有無相反相畏之細(xì)節(jié),囑方藥煎服之法、何時(shí)減量、何時(shí)停藥、飲食起居養(yǎng)護(hù)之法等各種細(xì)節(jié)均需面面俱到。

    1 四診心悟

    文師在帶教之初,即對(duì)吾等徒輩一再強(qiáng)調(diào)“細(xì)節(jié)決定療效”! 師承之始,所謂理法方藥、診治經(jīng)驗(yàn)之談,此乃后話,不可躍進(jìn),當(dāng)下汝輩乃需掌握“啞科”的接診之道,望、聞、問、切四診之細(xì)節(jié),此乃對(duì)疾病之診治正確與否息息相關(guān)!

    接診。文師診病,特別強(qiáng)調(diào)家長攜患兒就診之初,需提供記錄病情之病歷本;復(fù)診者,需出示近期就診之病歷記錄。病歷記錄,自古乃醫(yī)家重視,尤其小兒科?;純嘿Y料詳細(xì)記錄在冊(cè),就診時(shí)間可知其發(fā)病時(shí)節(jié),年齡及體重可決定用藥劑量,病史細(xì)節(jié)可知其病情輕重緩急,既往史與現(xiàn)病史是否有相關(guān)影響。復(fù)診之時(shí),前后查閱病例記錄情況,可根據(jù)前診辯證論治、方藥及療效指導(dǎo)復(fù)診之治療方案。病歷記錄應(yīng)言簡意準(zhǔn),盡量用精煉的語言表達(dá)準(zhǔn)確的病情,這也直接體現(xiàn)了醫(yī)者對(duì)患兒總體病情的掌握程度。文師常說,一個(gè)醫(yī)生病歷書寫是否規(guī)范準(zhǔn)確,可反應(yīng)一個(gè)醫(yī)生的水平,并能精準(zhǔn)辨證施治、藥到病除。少許家屬不理解者,需耐心解釋,務(wù)必讓其準(zhǔn)備記錄之病歷本,且方式委婉得當(dāng),不可在接診之初即引起不必要的醫(yī)患隔閡。

    望聞問切。古人云“寧治十婦人,不治一小兒”,古人小兒醫(yī)少之緣故在于兒科四診,難以齊備,四診不全,能提供辯證論治的依據(jù)不多,故診治相對(duì)不易。因小兒言語尚在發(fā)育,表達(dá)不清,家長敘述病情不一定準(zhǔn)確,需靠醫(yī)者之經(jīng)驗(yàn)來觀察分析、去偽存真才能做出準(zhǔn)確診斷。①望診:小兒臟器清靈、肌膚嬌嫩,氣血陰陽的盛衰、寒熱虛實(shí)易從口唇、鼻、面、咽喉等各苗竅中形諸于外,不受主觀因素之影響。望神色、望毛發(fā)、望形態(tài)、望動(dòng)態(tài),審察目、舌、口、鼻、耳各臟腑之開竅之處,辨皮疹之斑、疹,觀二便之量、色、味形態(tài)等,均需詳細(xì)察之。文師特別提出,患兒接診時(shí),小兒四肢頭部均被衣物穿著遮擋之,能初步望診部位在面色形態(tài)也,故應(yīng)重點(diǎn)詳察:面色萎黃蒼白、少氣懶言之形態(tài)者,考慮虛證,多以肺脾虛常見;面色唇色皆紅者,考慮實(shí)證居多;面色黃染之新生兒,多為胎黃;面色偏青色者,多有驚風(fēng)。此外,3歲以下小兒,還需察其指紋,其浮沉辨表里、紅紫辨寒熱、淡滯定虛實(shí)、三關(guān)測(cè)輕重。②問診:乃望診之重要補(bǔ)充,不可忽視。問帶養(yǎng)小兒之家屬發(fā)病誘因、主要癥狀及伴隨癥狀,與疾病相關(guān)的出生史、喂養(yǎng)史、既往史等均需一一詢問,但應(yīng)掌握主次,不可將家屬之?dāng)⑹隽魉涗洝Ec主癥有關(guān)之細(xì)節(jié):病程、時(shí)間、性狀、性質(zhì)需重點(diǎn)詢問。如臨床常見以咳嗽就診患兒,需詳細(xì)詢問咳嗽致病之病因,是近期咳嗽還是長時(shí)間咳嗽?是持續(xù)咳嗽還是反復(fù)發(fā)作之咳嗽?咳嗽之頻率是單聲咳嗽還是頻發(fā)之陣咳?咳嗽是否有痰:無痰、痰少、有痰不多還是痰多?是白天咳嗽顯著還是夜間咳嗽厲害?除咳嗽外,是否伴發(fā)熱、咽痛、嘔吐、鼻塞流涕等等諸多細(xì)節(jié)性問診,均對(duì)醫(yī)者的辨證施治、藥物如何排兵布陣有極大指導(dǎo)作用。又如以嘔吐為主訴就診之患兒,其嘔吐為自發(fā)性嘔吐?飲食不節(jié)之嘔吐?咳嗽劇烈引發(fā)嘔吐?嘔吐是否為噴射狀?嘔吐物為胃內(nèi)容物還是痰液?是否有鼻塞、咽痛、發(fā)熱等伴隨癥狀之外感夾滯所致嘔吐?諸多細(xì)節(jié)均需詳細(xì)問詢,且要擅于取舍,家屬偏題者,需引導(dǎo)問之。③聞診:聞診于小兒診治中,重點(diǎn)在于聞小兒氣息、哭聲、語聲、咳嗽聲及痰響聲。呼吸平穩(wěn)、語聲哭聲大者,乃中氣充沛之實(shí)證,呼吸聲淺促、語聲哭聲微弱者,乃病情較重之虛證或虛中夾實(shí)證。重視聞診,可彌補(bǔ)問診與切診的不足。如文師在臨證過程中,尤為重視聞診在小兒咳嗽病中的運(yùn)用,認(rèn)為親聞咳嗽聲,猶勝于用聽診器聞聽所得。文師盡量要求患兒就診時(shí)當(dāng)場(chǎng)咳嗽親聞其咳聲,咳聲清脆者,病勢(shì)多輕淺,其病位在外、在上焦、在表;咳聲重濁空響有力者,其病位在里、在中上二焦,多為實(shí)證;咳聲低弱無力者,多屬肺脾不足之虛咳。文師指出,親聞咳聲才可辯寒熱虛實(shí)、定病位之深淺、知病情之輕重、明療法之攻守也?、芮性\:3歲以下小兒辨指紋,3歲以上切脈,小兒體型嬌小,不可按成人診脈分之寸關(guān)尺,需“一指定三關(guān)”切脈。文師認(rèn)為小兒就診異于成人,就診時(shí)多有哭鬧不安、劇烈掙扎引起的短暫氣息脈象不穩(wěn),不易采集其常態(tài)下之脈象,故其參考價(jià)值次于望診、問診及聞診,當(dāng)脈象或指紋與癥狀不一致時(shí),可舍脈從癥。此外,切診還包括觸診。手觸肌膚,知其寒溫,肌膚有汗無汗、干燥或濕潤,皮疹是否礙手等。

    2 煎服藥心悟

    文師指出,醫(yī)者辨證施治到位,然煎服不當(dāng)者亦枉然!三分靠對(duì)癥之方藥,七分靠指導(dǎo)用藥之細(xì)節(jié)。方藥者,士卒也!煎服之法,乃將帥也!指揮得當(dāng),才能見療效!小兒喂藥異于成人,不配合者居多,故應(yīng)詳細(xì)向患兒家長囑咐用藥之細(xì)節(jié)及喂藥之技巧。

    免煎顆粒用藥細(xì)節(jié)。小兒服藥,尤其中藥之苦澀之味乃小兒嫌棄之,隨著現(xiàn)代技術(shù)不斷發(fā)展,中藥免煎顆粒劑型問世,該劑型經(jīng)過從選種、培育、科學(xué)的工藝制作,提煉出中藥中有效成分,濃縮制成顆粒狀成品,不但具有療效提高,質(zhì)量安全可靠,攜帶方便等優(yōu)勢(shì),還解決了飲片煎熬后藥量大,小兒難服用的難題,故在兒科門診中常用之。不同年齡的小兒,不可千篇一律告知其服用方法,應(yīng)個(gè)體化指導(dǎo)服藥。免煎顆粒切記需用沸水沖化溫服,不同年齡段小兒胃之容量有差異,故每日沖兌一日量免煎藥物之沸水量也需詳細(xì)交待1以下小兒20~30mL,1~2歲40~50mL,3歲小兒50~60mL,4歲小兒60~80mL,5歲小兒80~100mL,6歲以上小兒100mL。如若藥物偏多,仍難以溶化者,可將置于蒸鍋里隔水蒸之,使其溶于水中。

    中藥飲片煎服細(xì)節(jié)。年長兒配合用藥者,可選中藥飲片,需囑咐將草藥沒水先浸泡20~30min,具體告知其大火燒開,文火慢熬,藥物有無包煎、先煎后下、兌服之細(xì)節(jié)。此外,因小兒仍需控制飲藥量,故煎藥次數(shù)不同于成人,感冒咳嗽藥無需重復(fù)煎熬2~3次,只需取頭煎之精華也!無論免煎還是飲片,由于小兒脾常不足,藥劑不能冰冷服之,故需囑咐中午及傍晚飲服之前需隔水溫?zé)岷蠓谩?/p>

    用藥前瞻性囑咐。在患兒服藥過程中,由于小兒個(gè)體差異性,可能對(duì)藥物的耐受程度有異,要前瞻性向家長交待在服藥過程中可能出現(xiàn)的狀況,以便家長如若回家后如遇此情況下該如何處理,以免到時(shí)驚慌失措,無法應(yīng)對(duì)。如某些清熱解毒或者泄下類藥物在服藥過程中可能會(huì)出現(xiàn)大便稀溏,則囑咐家長減量之,如仍然稀溏者則可停藥;外治敷貼膏藥患兒,如期間出現(xiàn)皮膚過敏,則應(yīng)即刻停用;外感發(fā)熱患兒,服藥期間高熱更甚者,無需將藥劑堅(jiān)持至服畢,應(yīng)即刻就醫(yī)。此外,患兒服藥期間如出現(xiàn)與就診時(shí)病情不符之癥候,如厭食癥之小兒服藥期間感受外邪出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽之癥,應(yīng)停藥即刻就醫(yī),待感冒痊后再服用。

    服藥先后。文師習(xí)慣囑咐家長在兩餐次之間服用藥物,餐后0.5h或1h可服用中藥免煎劑,如有中成藥相伍,距服中藥后0.5h再服用即可,這樣既能避免多種藥物同時(shí)喂服引起的藥物之間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),又有助藥物的吸收之效。

    服藥次數(shù):3歲以上兒童,可頓服,年齡稍小之嬰乳兒胃容量有限,且胃噴口處尚未發(fā)育完善,喂藥量宜少,故某些成藥制劑可以將其兌入免煎顆粒之中以減少喂藥次數(shù);某些口感較好之成藥,可將其兌入配方奶或母乳中喂之。嘔吐頻繁或喂藥即吐者,可少量多次喂之。喂藥量需比實(shí)際醫(yī)囑之藥量稍大,得考慮患兒唇角溢出浪費(fèi)之劑量,需稍多喂之。

    3 護(hù)理心悟

    文師時(shí)常教導(dǎo),小兒心智未全,飲食起居均不如成人般能自理,然患疾時(shí),“三分藥,七分養(yǎng)”,欲達(dá)藥到病除之效,還需向家長細(xì)囑疾病期間的養(yǎng)護(hù)要點(diǎn),以免藥物到位而護(hù)理失策,而致療效欠佳矣!

    衣著養(yǎng)護(hù)。小兒寒溫不自知,然日有晝夜之分,年有春秋之別,穿衣不應(yīng)時(shí)節(jié)晝夜之差,衣著不當(dāng)之小兒即易患疾?;技仓H,乃正氣欠佳之時(shí),更應(yīng)小心護(hù)理,以免邪不得祛而纏綿難愈,需順應(yīng)巴渝地區(qū)之氣候囑咐家長不同時(shí)節(jié)期間衣著之細(xì)節(jié):暖春三月,萬物復(fù)蘇之際,陰消陽長之時(shí),晝夜溫差較大,雖需“春捂”,但巴渝之地,春日陽光燦爛,日間溫度較高,應(yīng)及時(shí)減衣,早晚氣溫偏低,應(yīng)及時(shí)添衣,且室內(nèi)外溫差有別,不宜戶外劇烈活動(dòng)汗出后立刻到陰冷屋內(nèi)受風(fēng)寒之邪侵襲;炎夏六月,受兩江潮濕悶熱之氣候,衣著應(yīng)寬松透氣,仍應(yīng)護(hù)肚臍及后背,不宜烈日下長時(shí)間暴曬受暑邪侵襲,空調(diào)溫度適中,不宜戶外暴熱即刻到空調(diào)房內(nèi);涼秋九月,素有“秋凍”之說,但本地一旦入秋,早晚溫差有別,需注意早晚保暖;寒冬臘月,少有日出,本地陰冷潮濕,小兒之衣物盡量烘干防潮,少之易受寒,多之易捂汗,穿衣以項(xiàng)背部溫暖不汗出或冰冷為宜。衣著除了四季有別之外,需特別注意高熱汗出過多之際,不宜穿得過多,以免邪不易外出,且汗出后衣物已浸濕,應(yīng)即刻更換干爽衣物或隔汗巾隔離,以免受涼。

    飲食養(yǎng)護(hù)。藥物有四氣五味,藥食同源,小兒服藥期間,飲食護(hù)理同樣重要。小兒脾常不足,文師尤其重視小兒患疾之際顧護(hù)脾胃。總體原則為:患病期間飲食宜清淡易消化,可選白粥或米糊之類,清淡養(yǎng)胃。輔食添加期的小兒不可在疾患期間添加從未嘗試過的新食物;伴有惡心嘔吐者,可選少量多餐喂之,以減少脾胃之負(fù)擔(dān);高熱或泄瀉者,應(yīng)注意適量多飲水以免體內(nèi)脫水;不宜貪涼食用生冷瓜果及飲料,如冰箱里冷藏酸奶、水果及冰冷飲料以免傷及脾胃。忌過度油膩辛辣之品,如棒骨湯、雞湯等,因其過度滋膩增加脾胃負(fù)擔(dān),影響脾胃運(yùn)化及藥物吸收。同時(shí)魚、蝦、蟹之海鮮發(fā)物也同樣在患病期間忌食,其性多寒涼,如在患疾之時(shí)食用,則脾胃受寒涼刺激,可加重病情,也可影響藥物之療效。此外,某些特殊疾病還需更進(jìn)一步叮囑其飲食細(xì)節(jié),如過敏性紫癜、濕疹患兒,應(yīng)避免進(jìn)食引起過敏的食物;便秘患兒應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食纖維素高的蔬菜水果及堅(jiān)果;抽動(dòng)癥患兒應(yīng)避免可樂、巧克力等引起興奮之品,性早熟患兒應(yīng)避免蜂蜜、人參、牛初乳等滋補(bǔ)之品等。此外,恢復(fù)期食欲增加之時(shí)也不宜過度喂養(yǎng),應(yīng)徐徐漸進(jìn)之,否則可致積食。

    起居養(yǎng)護(hù)。小兒疾病體弱,不宜劇烈活動(dòng),不宜在風(fēng)口受風(fēng)以及到人流擁擠之處,應(yīng)保持室內(nèi)空氣流通。傳染性疾病之小兒,需在家里隔離。家屬感冒者,應(yīng)戴口罩避免交叉感染。在服藥養(yǎng)護(hù)期間,文師還利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)的便捷,在其建立的醫(yī)患交流微信群里指導(dǎo)患兒家長服藥細(xì)節(jié),囑其護(hù)理之要,解其疑惑。如某日一家長攜小兒就診于文師門診,診為“咳嗽”,回家服藥后出現(xiàn)泄瀉,大便稀水樣且次數(shù)偏多,患兒家長焦慮,擔(dān)心病情加重,故群里求咨詢。文師詳細(xì)詢問服藥細(xì)節(jié),分析其病情之后向患兒家長耐心解釋曰:其小兒因咳嗽就診,泄瀉癥狀出現(xiàn)于服藥幾日之后,且咳嗽之癥有所緩解,故不考慮其藥物因體質(zhì)差異所致之泄瀉,可能與小兒患疾期間有不潔飲食喂養(yǎng)所致,如小兒精神尚可,可次日前來復(fù)診,如小兒神差,大便次數(shù)繼續(xù)增多,有脫水等危急之象,應(yīng)夜間急診之。每遇病重之患兒,文師均囑其家長如何密切觀察患兒病情,若有變故,及時(shí)醫(yī)院就診。

    文師行小兒醫(yī),知諸難而進(jìn),以“五心”待患兒,以“細(xì)節(jié)”行用藥,以“責(zé)任心”傳道授業(yè)解惑,念博愛、仁者之用心,將中醫(yī)兒科薪火傳承,使“幼者免橫夭之苦,老者無哭子之悲!”此乃吾后輩應(yīng)緊隨老師的行醫(yī)之道也!

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