早期血液灌流治療急性重癥胰腺炎的臨床護(hù)理

張 華，張國順

(1.唐山市供電公司醫(yī)院，河北唐山 063000;2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院消化科)

急性重癥胰腺炎 (Severe acute pancreatitis, SAP)屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情兇險、并發(fā)癥多、病死率較高的急癥，占整個急性胰腺炎的10%-20%，死亡率達(dá)5%-10%，雖然目前重癥監(jiān)護(hù)和支持治療有了長足進(jìn)展, 但SAP 的病死率并未明顯降低[1]。隨著對胰腺基礎(chǔ)研究的深入，發(fā)現(xiàn)大量激活的炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子在SAP發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，由此產(chǎn)生的細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)是重癥胰腺炎病情加重的重要原因。血液灌流能有效清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，是急性重癥胰腺炎除了抑酸、抑制酶分泌治療方法之外的有效治療方法[2]。我院自2010年5月-2013年5月，有32例SAP的患者在常規(guī)胃腸減壓、抑酸、抑制抑酶治療的同時，早期使用血液灌流療法，同時加強(qiáng)護(hù)理各項工作，取得了滿意的療效，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組32例，均為我院2010年5月-2013年5月住院患者，其中男21例，女11例;平均年齡(45.61±19.28歲)，均符合中國急性胰腺炎診治指南(草案)中的重型胰腺炎判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)基礎(chǔ)治療:本組32例患者入院后常規(guī)給與禁食水，胃腸減壓，抗感染，應(yīng)用抑酸、胰酶抑制劑，營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療，病情危重時及時入住ICU。

1.2.2 血液灌流:采用股靜脈單針雙腔靜脈導(dǎo)管建立血液管路，血液管路與日本NIPRO公司生產(chǎn)的血透機(jī)相連，使用珠海麗珠公司生產(chǎn)的HA330型樹脂灌流器，血流量為150-200ml/min，患者確診SAP后24h內(nèi)進(jìn)行血液灌流治療，間隔24h一次，每次進(jìn)行1.5-3h。根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行2-4次治療。通常采用普通肝素抗凝，以低分子肝素鈣為抗凝劑，起始5000U，每小時追加250U。對出血傾向嚴(yán)重者減少肝素的用量或選用低分子量肝素，甚至無肝素血液灌流。血液灌流中必須仔細(xì)觀察患者有無出血傾向，重點觀察皮膚、口腔黏膜等處有無出血。若出血嚴(yán)重，下機(jī)后可用用魚精蛋白對抗。

1.2.3 觀察指標(biāo):詳細(xì)檢測血液灌流前后患者的體溫(℃)、心率(次/min)、呼吸(次/min)，4h 一次。

1.2.4 統(tǒng)計分析:用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組 32例患者經(jīng)血液灌流后，體溫、心率、呼吸頻率降低，治療前后差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見附表。血液灌流治療后，患者自覺癥狀明顯改善。

本組病例在進(jìn)行血液灌流治療過程中未發(fā)生消化道出血、無低血壓、局部血腫等情況。有1例出現(xiàn)血壓升高，經(jīng)含服依那普利10mg，血壓降至正常范圍。

附表 32例急性重癥胰腺炎血液灌流前后生命體征平均值比較

3 護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理 SAP病情重，變化快，治療有一定風(fēng)險，且治療費用高，患者與家屬心理負(fù)擔(dān)重，均有不同程度的焦慮、煩躁、恐懼等心理，這時有效的健康教育和及時的心理護(hù)理十分必要。其目的就是要調(diào)動患者及家屬對治療的依從性、服從性，從而使血液灌流得以順利進(jìn)行。應(yīng)耐心講解血液灌流的必要性，操作方法，以及治療效果，從而減輕患者的恐懼心理，幫助和鼓勵患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合治療。

3.2 血液管路通暢的護(hù)理 保證血液灌流順利進(jìn)行的前提是血液管路通暢。在血液灌流過程中，護(hù)理人員一方面要觀察動脈壓、靜脈壓，以及跨膜壓的變化，保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)。另一方面要隨時檢查管路，注意有否打折、脫落情況。脫落、打折或血栓形成時，動靜脈壓力會出現(xiàn)突然變化，出現(xiàn)過低或過高。應(yīng)密切觀察透析器顏色變化，隨時給予處理。血液灌流最易出現(xiàn)低血壓，故血流量應(yīng)依血壓情況調(diào)節(jié)，血流量一般由80ml/min開始逐漸增加，出現(xiàn)低血壓時應(yīng)及時擴(kuò)容，升壓治療。

3.3 病情觀察 密切觀察生命體征的變化，注意患者有否神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)胰性腦病的發(fā)生，同時注意腹部體征，以便早期發(fā)現(xiàn)急性腹腔間隔室綜合征。及時監(jiān)測血清淀粉酶、肝腎功能和電解質(zhì)變化，從而了解疾病的進(jìn)展情況，及時給予相應(yīng)治療。

3.4 預(yù)防出血 凝血四項作為患者插管前，治療中的常規(guī)檢測，依檢查結(jié)果選擇不同的抗凝劑。導(dǎo)管留置處有無滲血是護(hù)理觀察的重要指標(biāo)，同時觀察全身皮膚黏膜有否瘀點、瘀斑出現(xiàn)，鼻腔、牙齦有否出血應(yīng)常規(guī)觀察?？鼓齽┯昧恳郎鲜鰴z查及表現(xiàn)及時調(diào)整，出血嚴(yán)重時用魚精蛋白對抗。

3.5 避免血管通路感染 SAP患者抵抗力低，容易并發(fā)感染，要嚴(yán)格穿刺部位的皮膚消毒，穿刺點和導(dǎo)管口保持清潔干燥，插管處每日消毒，定期更換無菌敷料。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，加強(qiáng)環(huán)境消毒，每天病室紫外線消毒，杜絕或減少人員探視。

3.6 營養(yǎng)支持護(hù)理 SAP患者患者處于高代謝狀態(tài)，因此必須補(bǔ)充足夠的熱量和營養(yǎng)，患者飲食需要分段進(jìn)行，開始需要嚴(yán)格禁飲食，以減少或抑制胰液分泌，禁食期間給與腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)。目前更主張早期腸內(nèi)營養(yǎng)，將螺旋型腸內(nèi)營養(yǎng)管下到空腸，每天給予不需胰酶消化，腸道直接吸收的低脂、短肽要素膳-白普素，護(hù)理上要監(jiān)督患者嚴(yán)格按營養(yǎng)師給出的劑量在營養(yǎng)管內(nèi)注入白普素。定期生理鹽水沖管，檢查營養(yǎng)管固定情況，防止?fàn)I養(yǎng)管脫出。

4 討論

近年研究發(fā)現(xiàn), SAP病情進(jìn)展的主要原因與早期急性胰腺炎誘發(fā)大量炎性介質(zhì)過度釋放，大量炎癥細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子激活釋放，由此產(chǎn)生的細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，嚴(yán)重者導(dǎo)致多器官衰竭(MODS)死亡。因此有學(xué)者提出阻斷炎性細(xì)胞因子的惡性循環(huán)來提高SAP治愈率[4]。目前主要方法為早期血液灌流或血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈血液濾過的治療方法。

血液灌流是借助體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以吸附清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物以及外源性毒物或藥物的方法。HA330型血液灌流器的吸附劑是苯乙烯聚合而成的大孔中性樹脂，對細(xì)胞因子、內(nèi)毒物、芳香族氨基酸、短鏈脂肪酸有清除作用[5]。

行血液灌流可清除過多的炎性介質(zhì)，盡早清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，可阻止其發(fā)展為MODS，為提高SAP搶救成功率提供了一種療法。此種療法可有效防治SAP的并發(fā)癥，降低病死率[6]。本組32例SAP患者采取病程早期行血液灌流治療后患者體溫、心率、呼吸較治療前降低，提示早期血液灌流能有效減輕全身炎癥反應(yīng)，使生命體征趨于穩(wěn)定，改善患者預(yù)后，提高了SAP早期搶救成功率。而血液灌流操作技能的熟練程度、對病情細(xì)致入微的觀察、護(hù)理措施得當(dāng)與否，是血液灌流順利實施的保證。

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[4]中華醫(yī)學(xué)會消化學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,3(24):190-192.

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