銳海拾貝
預(yù)混胰島素類似物的簡單強(qiáng)化方案
老年男性,65歲
主訴
多飲多尿、多食、乏力8年,雙足麻木4月。
現(xiàn)病史
患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲多尿、多食、乏力等癥狀,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查空腹血糖10.9mmol/L,診斷為2型糖尿病?;颊呦群蠓眠^消渴丸、二甲雙胍、格列齊特、阿卡波糖等藥物,患者未規(guī)律監(jiān)測血糖,血糖控制情況不詳。4個(gè)月前,患者出現(xiàn)雙足麻木,3月前來本院就診。住院期間檢查發(fā)現(xiàn)患者血糖控制很差,糖化血紅蛋白9.2%,且存在周圍神經(jīng)病變、中度非增殖期視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥,給予基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療,兩周后血糖控制達(dá)標(biāo)準(zhǔn)予出院。出院后胰島素治療方案簡化為門冬胰島素50每日兩次,早16U晚16U,并給予二甲雙胍500mg Tid,囑其自我監(jiān)測血糖,每兩周門診復(fù)診?,F(xiàn)胰島素用量為門冬胰島素50早20U晚18U,空腹血糖控制在6.0~7.5mmol/L,早晚餐后2小時(shí)血糖控制在8.0~10.5mmol/L,但午餐后2小時(shí)血糖較高,波動(dòng)在12.0~14.0mmol/L。
既往史
高血壓病史10年,現(xiàn)服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg/12.5mg Qd、硝苯地平控釋片30mg Qd,血壓控制在130~140/60~70mmHg。
家族史
母親和一個(gè)舅舅患有2型糖尿病。
體格檢查
血壓132/64mmHg,身高172cm,體重72kg,體重指數(shù)24.3kg/m2,心、肺、腹部及脊柱檢查未見異常,雙側(cè)小腿及足部淺感覺減退,可觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。
實(shí)驗(yàn)室檢查
FPG 6.0mmol/L,糖化血紅蛋白7.8%。
病例特點(diǎn)
* 糖尿病病程較長,胰島功能差,需要補(bǔ)充外源胰島素。
* 患者年齡較大,雖存在高血壓及多種糖尿病并發(fā)癥,但無冠心病、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等問題,且一般健康狀況良好,可選擇較嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo),糖化血紅蛋白控制在7.5%以下,空腹血糖控制在7.0mmol/L以下,餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下,同時(shí)注意避免低血糖發(fā)生。
* 采用預(yù)混胰島素類似物每日兩次方案,除午餐后血糖較高,其他時(shí)段血糖控制尚可。
治療經(jīng)過
在午餐前加用一次門冬胰島素50,劑量調(diào)整為早16U、午4U、晚18U,囑患者自我監(jiān)測血糖,每周復(fù)診一次,根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整胰島素治療方案(見表1)。三周后患者空腹及三餐后2小時(shí)血糖均得到較好控制,且未訴低血糖事件發(fā)生。
治療心得
臨床上,對于一般狀況良好、預(yù)期壽命較長的老年患者,我們?nèi)詰?yīng)較為積極的控制血糖,以延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,提高患者的生活質(zhì)量。美國糖尿病協(xié)會與老年病學(xué)會在2012年發(fā)布的老年糖尿病共識報(bào)告指出,相對健康(伴發(fā)疾病很少,認(rèn)知和功能狀態(tài)良好)的老年糖尿病患者,因預(yù)期壽命較長,在能夠按期達(dá)標(biāo)的前提下,可以更嚴(yán)格的控制血糖,糖化血紅蛋白控制在7%~7.5%。因此,對于該患者,我們給予了較積極的胰島素治療。
表1 血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)及胰島素治療方案調(diào)整
針對老年糖尿病患者,選擇胰島素制劑和方案時(shí),應(yīng)關(guān)注該人群的特點(diǎn)。首先,相比于年輕患者,老年糖尿病患者易發(fā)生低血糖,且對低血糖耐受性差,易出現(xiàn)無癥狀性低血糖及嚴(yán)重低血糖。因此,應(yīng)選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對較低的胰島素制劑,如胰島素類似物。其次,負(fù)荷后高血糖在老年糖尿病患者中更為常見,這與其胰島功能較差以及飲食中碳水化合物比例較高等因素有關(guān),因此對于這類患者選擇高比例預(yù)混制劑可能更為合適。最后,考慮到老年患者可能存在多重用藥、記憶力減退等因素,應(yīng)選擇簡便易操作的胰島素制劑及方案,如劑量調(diào)整簡單且無需餐前等待的預(yù)混胰島素類似物。綜合上述原因,我們選擇了門冬胰島素50。對于采用門冬胰島素50每日兩次的患者,如午餐后血糖控制欠佳,只需在午餐前增加注射小劑量門冬胰島素50,即可實(shí)現(xiàn)全天血糖的理想控制。
問題
1)以下關(guān)于門冬胰島素50用法正確的有:
A.適用于以餐后血糖升高為主的患者。
B.如采用每日兩次給藥,午餐前血糖控制不佳,可在午餐前注射小劑量,劑量為2~6 U或全天劑量的10%。
C.由每日兩次改為三次時(shí),可能需要減少早餐前劑量2~4U。
D.劑量調(diào)整時(shí)應(yīng)采用既往三天的最低值,如這幾天中發(fā)生了低血糖,則不應(yīng)增加劑量。
2)選擇門冬胰島素50每日三次注射方案時(shí),以下哪些劑量調(diào)整方法是正確的?
A.根據(jù)早餐前血糖值調(diào)整晚餐前劑量
B.根據(jù)午餐前血糖值調(diào)整早餐前劑量
C.根據(jù)晚餐前血糖值調(diào)整午餐前劑量
D.以上都對
答案提交截止日期為2014年11月15日。答案及獲獎(jiǎng)名單將刊登在2014年第11期。
活動(dòng)須知
1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖5砩系匦畔⒙芳?8號科實(shí)大廈A-12A-2(郵編:100085)《糖尿病臨床》編輯部(收)。
2、每期評選6位獲獎(jiǎng)?wù)撸ㄒ坏泉?jiǎng)1名,二等獎(jiǎng)2名,三等獎(jiǎng)3名),獲獎(jiǎng)名單將連同答案一起刊登,獎(jiǎng)品由諾和諾德公司提供。