產(chǎn)科急癥子宮切除22例分析

楊勁菊

（云南省永勝縣婦幼保健院，云南 麗江 674200）

產(chǎn)科急癥子宮切除22例分析

楊勁菊

（云南省永勝縣婦幼保健院，云南 麗江 674200）

目的 分析產(chǎn)科急癥子宮切除的臨床情況，探討產(chǎn)科急癥子宮切除手術(shù)方式及治療在產(chǎn)科出血中的意義。方法 回顧性分析我院2003年至2012年間22例產(chǎn)科急癥子宮切除病例。結(jié)果 子宮切除病因主要為胎盤因素，其次為宮縮乏力。切除方式為子宮次全切除術(shù)，22例搶救成功。結(jié)論 產(chǎn)科子宮切除是搶救產(chǎn)科大出血，挽救產(chǎn)婦生命的一項(xiàng)重要措施；子宮次全切除是主要的手術(shù)方式。

產(chǎn)科出血；子宮次全切除

產(chǎn)后大出血是一種急危重癥，如處理不當(dāng)或不及時(shí)，可能會(huì)危及患者的生命。產(chǎn)科急癥子宮切除是為控制產(chǎn)科嚴(yán)重出血與感染，挽救產(chǎn)婦生命的措施。現(xiàn)將我院10年22例病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2003年1月至2012年12月10年住院分娩總數(shù)10759例，其中陰道分娩7081例，剖宮產(chǎn)3678例。22例行子宮次全切除術(shù)，發(fā)生率0.20%。22例中，陰道分娩切除5例；剖宮產(chǎn)切除17例，其中二次剖宮產(chǎn)4例，三次剖宮產(chǎn)2例，外院轉(zhuǎn)入手術(shù)2例，切口感染切除2例。全部為子宮次全切除。年齡20～36歲，平均年齡31歲。初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。胎齡：≥28周1例，≥31周2例，34～36+6周2例，≥37周17例。平均妊娠次數(shù)3.1次，≥3次11例。平均產(chǎn)次1.6次。

1.2 手術(shù)時(shí)間

14例于剖宮產(chǎn)術(shù)后3 h內(nèi)切除，1例剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力出血，經(jīng)反復(fù)處理無好轉(zhuǎn)，于術(shù)后6 h轉(zhuǎn)入我院手術(shù)。3例順產(chǎn)后大出血切除子宮，1例陰道分娩子宮破裂切除，1例胎盤早剝分娩后切除。2例子宮切口感染，手術(shù)時(shí)間分別為剖宮產(chǎn)后8 d和21 d。

1.3 手術(shù)方式

22例均為子宮次全切除，無子宮全切病例。2例子宮切口感染病例手術(shù)均于原橫切口下方，切凈感染壞死組織至健康組織下方1.5～2.0 cm處。1例子宮右側(cè)破裂向下延伸至右側(cè)宮頸，行宮頸逆行向上修補(bǔ)后仍行子宮次全切除。胎盤早剝3例中，2例合并凝血功能障礙，行子宮次全切除后陰道仍有少量出血，行陰道紗塊填塞壓迫，24 h后取出，出血停止。

2 結(jié) 果

2.1 不同分娩方式子宮切除

22例子宮切除中，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除17例（其中7例有剖宮產(chǎn)術(shù)史），占77.3%；陰道分娩5例，占22.7%。剖宮產(chǎn)子宮切除率明顯高于陰道分娩。

2.2 子宮切除前的保守治療措施

按摩子宮，加強(qiáng)宮縮，使用二線宮縮藥物及地塞米松、鈣劑、止血?jiǎng)?，縫扎子宮出血面，子宮加壓縫合，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，宮腔紗條填塞，加速輸液，輸血等。

2.3 子宮切除原因

見表1。

表1 子宮切除原因

2.4 失血量

500～2500 mL有4例，2500～3500 mL有12例，＞3500 mL有6例，失血性休克9例。

2.5 母嬰結(jié)局

22例產(chǎn)婦搶救成功，無死亡病例。圍生兒23例（雙胎1例），成活18例，占78.3%；宮內(nèi)死胎3例，出生后搶救無效死亡2例，圍生兒病死率21.7%。

3 討 論

3.1 產(chǎn)科子宮切除危險(xiǎn)因素及預(yù)防

我院10年分娩總數(shù)10759例，子宮切除22例，發(fā)生率0.20%。陰道分娩子宮切除率0.07%，剖宮產(chǎn)子宮切除率0.46%。本院子宮切除22例中，陰道分娩子宮切除5例，占22.7%，剖宮產(chǎn)子宮切除17例，占77.3%。兩項(xiàng)均顯示剖宮產(chǎn)明顯高于陰道分娩。胎盤因素是子宮切除主要危險(xiǎn)因素，共12例，占54.5%，高于近年國內(nèi)報(bào)道的44.1%[1]，可能與胎盤早剝占的比例較大有關(guān)。胎盤因素導(dǎo)致子宮切除率增加主要是因?yàn)榉磸?fù)多次宮腔操作史（人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、清宮），造成子宮內(nèi)膜損傷，脫膜發(fā)育不良，再次妊娠時(shí)導(dǎo)致胎盤附著異常，胎兒娩出后胎盤剝離不完全且剝離面血竇開放，發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血；做好計(jì)劃生育工作，嚴(yán)格避孕，減少流產(chǎn)次數(shù)，可降低前置胎盤，胎盤粘連、胎盤植入的發(fā)生。剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和某些高危妊娠的有效方法，近年來，由于種種原因，剖宮產(chǎn)率升高，伴隨而來的前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生率增加，使子宮切除率增高。本院瘢痕子宮剖宮產(chǎn)子宮切除7例，7例中合并前置胎盤3例，胎盤粘連、植入2例，合并宮縮乏力5例，第三次剖宮產(chǎn)子宮破裂胎死宮內(nèi)1例。因此，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，避免無指征剖宮產(chǎn)，可以有效降低剖宮產(chǎn)子宮切除。其次宮縮乏力子宮切除6例，占比例較高，滯產(chǎn)、難產(chǎn)、多產(chǎn)、多胎、羊水過多，妊娠合并高血壓疾病是宮縮乏力的主要原因。我縣山區(qū)多，醫(yī)療衛(wèi)生條件相對落后，家庭分娩時(shí)有發(fā)生，使滯產(chǎn)、難產(chǎn)、胎盤早剝得不到及時(shí)診治，因此宮縮乏力導(dǎo)致的子宮切除仍占較高比例，為27.3%。胎盤早剝4例中因得不到及時(shí)診治，入院時(shí)子宮卒中胎死宮內(nèi)2例。做好圍生保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病，積極治療妊娠并發(fā)癥，減少胎盤早剝的發(fā)生。子宮切口感染2例，其中1例因滯產(chǎn)在衛(wèi)生院剖宮取胎，取胎困難行⊥形切口，術(shù)后反復(fù)高熱，腹痛，切口感染裂開，于剖宮取胎術(shù)后8天轉(zhuǎn)入我院行子宮切除；另1例瘢痕子宮剖宮取胎，術(shù)中出血多，組織殘留，術(shù)后反復(fù)發(fā)熱，陰道出血，保守治療無效于剖宮產(chǎn)術(shù)后21 d行子宮次全切除。子宮破裂中的1例，在使用縮宮素加強(qiáng)宮縮加腹壓分娩后，發(fā)現(xiàn)子宮完全性破裂，術(shù)中行次全切除。22例中初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。應(yīng)重視經(jīng)產(chǎn)婦分娩，提高住院分娩率，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時(shí)處理難產(chǎn)，對有感染因素的病例預(yù)防性運(yùn)用抗生素，積極糾正貧血，掌握縮宮素使用指征，防止濫用縮宮素。產(chǎn)科出血是多因素導(dǎo)致的，各種因素之間相互影響，對有高危出血因素的產(chǎn)婦，積極采取綜合預(yù)防措施，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，是搶救產(chǎn)后出血，降低子宮切除的關(guān)鍵。

3.2 子宮切除的時(shí)機(jī)選擇

基層醫(yī)院由于處理產(chǎn)科出血保守技術(shù)應(yīng)用的局限性，保守技術(shù)力量相對薄弱，搶救物品、血液不完備，使子宮切除成為挽救產(chǎn)婦生命的最后唯一途徑，應(yīng)適當(dāng)放寬子宮切除的指征[2，3]。當(dāng)保守治療無效時(shí)，果斷決策切除子宮，以防止切除過晚導(dǎo)致的彌散性血管內(nèi)凝血，多器官功能障礙等并發(fā)癥，甚至死亡。我院22例子宮切除病例全部搶救成功，是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及時(shí)的結(jié)果。

3.3 子宮切除術(shù)式選擇

子宮次全切除術(shù)在操作時(shí)相對簡單、快捷，對處于急性失血狀態(tài)耐受力極低的大出血產(chǎn)婦，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不論在技術(shù)要求上還是在搶救產(chǎn)婦生命的及時(shí)性方面都有它的優(yōu)勢。其次，子宮次全切除術(shù)保留了宮頸，宮頸斷端比行子宮全切的陰道斷端創(chuàng)面小，利于縫合，利于愈合，還可減少感染。保留宮頸，保持了陰道的完整性，對年輕婦女的生理、心理都取到良好、積極的作用。22例中，2例剖宮產(chǎn)后子宮切口感染，2例胎盤早剝合并凝血功能障礙及1例子宮破裂裂傷至宮頸，均行子宮次全切除術(shù)，因無胎盤植入過低及羊水栓塞病例，所以無子宮全切病例，對子宮次全切除的患者需要隨訪，以防宮頸病變。

綜上所述，胎盤因素是產(chǎn)科急癥子宮切除的主要原因，做好計(jì)劃生育工作，加強(qiáng)避孕意識，減少妊娠次數(shù)，可減少胎盤因素導(dǎo)致的子宮切除。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，避免無指征剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，可有效降低剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的子宮切除[4]。產(chǎn)科急癥子宮切除是搶救產(chǎn)科大出血，挽救產(chǎn)婦生命的一項(xiàng)重要措施，子宮次切是產(chǎn)科急癥子宮切除的主要方式。

[1] 劉鋒鋒,漆洪波.圍生期子宮切除70例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(8):674-677.

[2] 賀晶,徐冬.急癥子宮切除術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用及評估[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(2):111-114.

[3] 何紹明,王曉.33例孕產(chǎn)婦圍生期子宮切除的臨床分析[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2010(8):493-494.

[4] Spiliopoulos M,Kareti A,Jain NJ,et al.Risk of peripartum hysterectomy by mode of delivery and prior obstetric history: data from a population-based study[J].Arch Gynecol Obstet,2011, 283(6):1261-1268.

R713.4+2

：B

：1671-8194（2014）06-0170-02