2型糖尿病糖耐量正常一級親屬心血管危險因素的干預(yù)研究

孫佩佩 羅 瓊 楊傳梅 郝清順

（棗莊市立醫(yī)院，山東 棗莊 277102）

2型糖尿病糖耐量正常一級親屬心血管危險因素的干預(yù)研究

孫佩佩 羅 瓊 楊傳梅 郝清順

（棗莊市立醫(yī)院，山東 棗莊 277102）

目的 探討糖耐量正常的2型糖尿?。═2DM）患者一級親屬（FDRs）群體心血管危險因素干預(yù)策略，為其心血管?。–VD）的早期預(yù)防提供參考依據(jù)。方法 將60例糖耐量正常T2DM的FDRs隨機分為干預(yù)組40例，對照組20例。兩組均給予糖尿病、心血管疾病健康知識講座，合理運動指導(dǎo)，定期門診及電話隨訪，危險因素監(jiān)測，信息化動態(tài)管理等，干預(yù)組在上述基礎(chǔ)上予以相對固定的營養(yǎng)餐，進行個體化干預(yù)。比較干預(yù)前后兩組的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比、血壓、空腹血糖、血胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、血脂、尿微量白蛋白、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，根據(jù)“缺血性心血管病（ICVD）10年發(fā)病危險評估量表”，對所有研究對象干預(yù)前后進行ICVD危險評分，評估CVD發(fā)病風(fēng)險。結(jié)果 干預(yù)后6、12、24個月，相比對照組，干預(yù)組多重危險因素明顯回歸，心血管絕對風(fēng)險度明顯降低。結(jié)論 T2DM糖耐量正常FDRs存在CVD的多重危險因素，合理的營養(yǎng)綜合干預(yù)可使CVD獲益最大化；對心血管高危群體應(yīng)選擇個體化預(yù)防方案，加強長期的一級預(yù)防。

2型糖尿病；一級親屬；心血管疾病；風(fēng)險評估；營養(yǎng)干預(yù)

心血管疾病（CVD）是2型糖尿?。═2DM）嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 發(fā)生率為非糖尿病患者群的2～4倍，有報道，全球DM合并CVD高達72.3%[1-3]。糖尿病一級親屬具有濃厚的遺傳背景，發(fā)生糖尿病及心血管病的概率顯著高于正常人群。早期篩查和干預(yù)心血管危險因素對于預(yù)防DM和CVD至關(guān)重要。本文對60例糖耐量正常的T2DM患者一級親屬進行健康教育及營養(yǎng)干預(yù)，對比觀察其對心血管風(fēng)險的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

表1 干預(yù)組與對照組入組時臨床資料及血液指標(biāo)比較（）

表1 干預(yù)組與對照組入組時臨床資料及血液指標(biāo)比較（）

組別 n 年齡/歲 吸煙/% BMI/kg/m2 WHR SBP/ P/mm Hg DBP/P/mm Hg FBG/c/mmol /L TC/c/mmol /L TG/c/mmol/L干預(yù)組 40 38.5±6.8 21.4 24.1±2.5 0.84±0.15 123±13 82±7 5.0±0.5 5.45±1.38 1.5±0.31對照組 20 38.0±5.6 20.2 24.2±2.3 0.83±0.16 128±14 81±9 5.2±0.4 5.39±1.26 1.4±0.42組別 nHDL/c/mmol/LLDL-C/c/mmol/LFINS/mU/LHOMA/-IRCRP/mg/dLUAER/μg/minUA/c/mmol/L脂肪肝/%心血管事件危險性評分 ICVD/%干預(yù)組40 1.32±0.5 2.43±0.92 7.8±1.5 1.90±0.25 1.56±0.72 17.36±3.88 304±15 32.4 3.89±1.54 1.83±0.91對照組20 1.30±0.4 2.39±0.97 7.7±1.6 1.88±0.34 1.48±0.68 16.92±3.90 298±14 30.2 3.75±1.55 1.87±0.78

表2 干預(yù)組指標(biāo)比較（）

表2 干預(yù)組指標(biāo)比較（）

注：*P＜0.05，**P＜0.01 vs干預(yù)前

時間 吸煙/%BMI/kg/m2 WHR SBP/ P/mm HgDBP/P/mm HgFBG/c/mmol/LTC/c/mmol/LTG/c/mmol/LHDL/c/mmol/LLDL-C/c/mmol/L干預(yù)前 21.4 24.1±2.50.84±0.15 123±13 82±7 5.0±0.5 5.45±1.38 1.5±0.31 1.32±0.5 2.43±0.92干預(yù)6個月 10.5** 23.5±2.20.80±0.15 123±12 77±9* 4.9±2.1 4.79±0.74* 1.3±0.56* 1.34±0.43 2.13±0.76干預(yù)12個月 12.5**23.2±2.9*0.81±0.15 122±13 75±8* 4.8±2.3* 4.56±0.60* 1.3±0.42* 1.36±0.42 2.06±0.75*時間 FINS/mU/L HOMA/-IR CRP/mg/dLUAER/μg/minUA/c/mmol/L 脂肪肝/% 心血管事件危險性評分 ICVD/%干預(yù)前 7.8±1.5 1.90±0.25 1.56±0.72 17.36±3.88 304±15 32.4 3.89±1.54 1.83±0.91干預(yù)6個月 6.9±1.4* 1.35±0.24**1.34±0.65* 17.16±2.56 298±12 20.1 3.22±1.06* 1.17±0.86*干預(yù)12個月 6.8±1.3* 1.33±0.29**1.03±0.52** 15.57±2.02* 287±10* 18.1 2.52±0.78** 1.15±0.72**

表3 干預(yù)組與對照組干預(yù)24m后臨床資料及血液指標(biāo)比較（）

表3 干預(yù)組與對照組干預(yù)24m后臨床資料及血液指標(biāo)比較（）

注：*P＜0.05，**P＜0.01 vs對照組

組別 BMI/kg/m2 WHR SBP/ P/mm HgDBP/P/mm HgFBG/c/mmol/LTC/c/mmol/LTG/c/mmol/LHDL/c/mmol/LLDL-C/c/mmol/LFINS/mU/L對照組 23.7±2.10.83±0.14 123±14 77±8 4.9±1.2 5.32±0.6 1.4±0.22 1.36±0.23 2.23±0.71 6.8±1.4干預(yù)組 23.9±2.20.82±0.15 122±12 72±7* 4.2±0.5* 4.57±0.7** 1.2±0.41* 1.38±0.35 1.88±0.45* 6.2±1.5組別 HOMA/-IR CRP/mg/dL UAER/μg/min UA/c/mmol/L 脂肪肝/% 心血管事件危險性評分 ICVD/%對照組 1.55±0.21 1.36±0.35 15.82±2.70 273±14 16.2 3.12±1.06 1.21±0.86干預(yù)組 1.34±0.19** 0.98±0.45** 14.36±1.85* 268±11 14.8 2.52±0.78* 0.82±0.52*

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從自2010年10月至2011年6月在我院就診的70個T2DM核心家系中篩選206例一級親屬（包括父母、子女以及兄弟姐妹），通過“口服75 g葡萄糖耐量試驗”（OGTT），選取60例糖耐量正常的FDRs進入研究（空腹靜脈血漿血糖＜6.1 mmol/L，OGTT 2 h靜脈血漿血糖＜7.8 mmol/L），男28例，女32例，年齡（40.2±6.8）歲。入選者隨機分為營養(yǎng)治療干預(yù)組40例，對照組20例。

1.2 方法

1.2.1 病情評估

由指定DM?？漆t(yī)師負責(zé)詢問、評估并建立檔案，包括一般人口學(xué)資料（性別、年齡）、煙酒史、健康狀況、CVD家族史、工作及體力活動情況等。

1.2.2 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計身高、體質(zhì)量、腰圍（WC）、臀圍（HC），計算出腰臀比（WHR）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。測量血壓[包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、心率。

1.2.3 生化指標(biāo)

日立7600-110全自動生化分析儀、酶聯(lián)免疫吸附法檢測FBG及P2hBG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、血尿酸（UA）。測定空腹胰島素（FINS）選用雅培i-1000全自動免疫分析系統(tǒng)，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光分析法。應(yīng)用免疫速率散射比濁分析法檢測血清 C 反應(yīng)蛋白（CRP），儀器為德國德林公司 BN-100全自動特定蛋白生化分析儀。留取夜間10時至次日凌晨6時的尿液，日環(huán)SN-6105γ放射免疫計數(shù)器、放射免疫法檢測尿白蛋白，并計算每分鐘尿白蛋白排泄率（UAER）。根據(jù)穩(wěn)態(tài)模型評估法計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），即HOMA-IR = FBG（mmol/L）×FINS（mU/L）/22.5[4]。

1.2.4 肝臟超聲檢測

采用美國GE公司Vivid7彩超儀，7.5～12 MHz變頻線陣探頭，進行肝臟超聲檢測。脂肪肝的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會2006年制定的非酒精性脂肪肝肝病診療指南中的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.5 ICVD危險評分

依據(jù)我國“十五”攻關(guān)課題組建立的缺血性心血管?。↖CVD）10年發(fā)病危險度評估表[6]，對所有受試者干預(yù)前后進行ICVD危險評分，評估其10年ICVD發(fā)病風(fēng)險。

各危險因素的分層如下：①年齡：每5歲劃分一個年齡組。②血壓：按照SBP水平分為6組，即＜120 mm Hg、＜130 mm Hg、＜140 mm Hg、＜160 mm Hg、＜180 mm Hg和≥180 mm Hg。③TC：依據(jù)“九五”攻關(guān)TC研究結(jié)果，將TC分為2層：＜5.20 mmol/L和≥5.20 mmol/L。④BMI：依據(jù)肥胖問題工作組提出的我國成人超重和肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，將BMI分為正常（BMI＜ 24 kg/m2）、超重（24≤BMI＜28 kg/m2）和肥胖（BMI≥28 kg/m2）。⑤DM：根據(jù)1999年WHO的標(biāo)準(zhǔn)。按基線是否患有DM分為兩層。⑥吸煙：吸煙者界定是每天至少吸煙1支，且不間斷吸煙超過1年。

1.2.6 干預(yù)方案

兩組均給予DM、CVD健康知識講座，合理運動指導(dǎo)，定期門診及電話隨訪，危險因素監(jiān)測，信息化動態(tài)管理等，干預(yù)組在上述基礎(chǔ)上予以營養(yǎng)治療干預(yù)。

具體方法：①健康教育:由DM專家每1～2周對入組者進行DM及CVD基礎(chǔ)知識講座，內(nèi)容包括一般性飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)及自我監(jiān)測等。②運動：每日1～2次，以清晨、晚餐后1 h為宜，每次30～40 min，根據(jù)個人愛好可選擇慢跑、快走、騎自行車、太極拳、羽毛球、跳繩、做操、游泳等運動方式，標(biāo)準(zhǔn)以心率不超過（170-年齡）為宜。③營養(yǎng)治療干預(yù)：應(yīng)用營養(yǎng)稱及營養(yǎng)軟件[中西醫(yī)結(jié)合營養(yǎng)治療計算機專家系統(tǒng)2009版（NCCW 2009版）]，根據(jù)每個人的工作性質(zhì)、飲食愛好、體力勞動強度、BMI等確定每日攝入總卡熱量。制訂每日及周食譜，保證每日攝入蔬菜類不少于0.5 kg，水果0.2～0.4 kg，限制食鹽、油脂攝入量，食鹽每日＜6 g，食用油＜30 g，做到粗、細糧搭配，葷、素搭配。④戒煙：對于吸煙者可以通過給予健康知識宣教、心理疏導(dǎo)、方法指導(dǎo)，必要時選擇合適的藥物干預(yù)等方式助其戒煙。⑤限酒：建議男性每天酒精量飲用≤25 g/d，女性每天酒精量飲用≤15 g/d。醫(yī)師定期進行檢查、督促及指導(dǎo)。⑥隨訪、評估及監(jiān)測：通過電話隨訪及召回等方式，保持與入組者的聯(lián)系，增加干預(yù)治療的依從性及信心。分別于干預(yù)后第6、12、24個月進行評估、測量參數(shù)及監(jiān)測生化指標(biāo)，完善數(shù)據(jù)管理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 入組時兩組間年齡、性別、血壓、血糖、血脂、空腹胰島素、CRP均值無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 干預(yù)后不同時期指標(biāo)比較（表2、3）：基線資料顯示，干預(yù)組的40例研究對象其6、12、24個月血糖、血壓等指標(biāo)控制良好，諸危險因素逐漸轉(zhuǎn)歸；與對照組相比，隨訪24個月后的兩組資料，干預(yù)組其心血管危險因素有所減少，ICVD 10年發(fā)病危險度評估分值降低。

3 討 論

隨著經(jīng)濟水平的迅猛發(fā)展，糖尿病（DM）的患病率激增，已經(jīng)成為我國重要的非傳染性慢性病之一。據(jù)統(tǒng)計80%的DM患者的死因歸于CVD，CVD使DM患者壽命縮短平均10年，50%新診斷的T2DM患者已經(jīng)存在大血管病變，而多種心血管危險因素的集簇是導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生的主要原因。

有研究顯示，T2DM 的發(fā)病呈家庭聚集性，具有多基因的遺傳背景[7]。加之生活習(xí)慣聯(lián)合膳食結(jié)構(gòu)的不健康共同推動了DM的自然病程。糖耐量正常的T2DM患者FDRs這一類特殊群體已存在不同程度的胰島素抵抗（IR）[8-9]，在此基礎(chǔ)上進一步導(dǎo)致了胰島B細胞功能的紊亂。已有研究顯示，IR是體內(nèi)代謝紊亂的始動因素[10]。T2DM患者的FDRs在高胰島素血癥的同時已伴有高LDL-C，低HDL-C等脂代謝紊亂[11]。這種代謝紊亂與動脈粥樣硬化及CVD密切相關(guān)[12]。因此，T2DM患者的FDRs是CVD的高發(fā)人群。

CVD的發(fā)病是多重危險因素綜合作用所導(dǎo)致，因此，全球CVD預(yù)防、控制專家一致強調(diào)“整體危險評估”的重要性。現(xiàn)今，國際上CVD防治的重心是對不同危險程度的人群進行未來CVD的絕對危險的預(yù)測，根據(jù)結(jié)果有的放矢的采取干預(yù)措施。

目前，已被廣泛認定的危險因子有：年齡、性別、人種、CVD家族史、缺乏運動、飲食結(jié)構(gòu)不合理、肥胖、吸煙、過量飲酒、口服避孕藥、精神過度緊張、糖耐量異常、高血壓、血脂異常、高尿酸血癥、微量白蛋白尿、腎素-血管緊張素系統(tǒng)。除幾個不可控制的危險因素，年齡、性別、種族和家族史外，其他危險因素均是可以通過一定措施來消除或者減弱程度的，也即是可以預(yù)防的。飲食控制是DM治療和預(yù)防的基礎(chǔ)。構(gòu)建健康的飲食結(jié)構(gòu)及生活方式，加強運動，控制體質(zhì)量，避免肥胖，維持脂代謝平衡，加強對T2DM的FDRs中糖耐量正常者高危人群的教育、監(jiān)測及隨訪和管理，從而延緩T2DM的發(fā)生，減少我們制定個體化的飲食方案，科學(xué)安排食譜，均衡搭配飲食品種，控制總熱能以及分配糖水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，滿足機體必需的無機鹽、維生素、微量元素以及食物纖維的需要。對于超重（24≤BMI＜28 kg/m2）、肥胖（BMI≥28 kg/m2）的人群,應(yīng)以低碳水化合物、低脂肪、低飽和脂肪酸、低鹽、高膳食纖維、平衡蛋白質(zhì)飲食為主，以減少總熱量攝入、改善IR、減低體質(zhì)量，降低糖負荷，從而降低血糖水平。本研究對40例FDRs實施以營養(yǎng)干預(yù)為主的綜合性干預(yù)措施，改變原來不健康的飲食習(xí)慣，結(jié)果證實其效果明顯，干預(yù)后血壓、血脂、CRP、微量白蛋白尿等心血管風(fēng)險因素降低，10年心血管危險評分下降。綜上，T2DM糖耐量正常FDRs具有多重心血管危險因素，呈多個危險因素聚集現(xiàn)象，該人群進行多重危險因素綜合干預(yù)，可以延緩甚至阻斷DM以及CVD的發(fā)生。實施營養(yǎng)干預(yù)，推行健康的生活方式，可降低T2DM糖耐量正常FDRs的CVD危險因素，是在臨床經(jīng)濟有效的方式。

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Relatives of Type 2 Diabetes Glucose Tolerance Normal Level of Cardiovascular Risk Factors in Intervention Studies

SUN Pei-pei, LUO Qiong, YANG Zhuan-mei, HAO Qing-shun
(Zaozhuang Municipal Hospital, Zaozhuang 277102, China)

Objective Discuss cardiovascular risk factors intervention methods for FDRs of T2DM patients with normal glucose tolerance, and provide early references for the prophylaxis of T2DM CVD. Methods 60 cases of first -degree relatives of type 2 diabtes mellitus with normal glucose tolerance were randomly allocated to two groups: nutrition therapy intervention(40 cases), the control group(20 cases). Both groups were given to health lectures of diabetes and cardiovascular disease. To reasonable exercise guidance, periodic outpatient and telephone follow-up, risk factor surveillance, information analysis; the nutritious meals are provided for dynamic intervention group based on the above, and individualized intervention. Body mass index(BMI), waist hip rate, blood pressure, fasting blood glucose(FBG), fasting insulin and HOMA-IR, blood fat, urinary albumin and CRP were measured before and after intervention, and compared. According to”ischemic cardiovascular disease(ICVD) 10 year incidence risk assessment table”,calculate ICVD risk score for all subjects before and after intervention. And assess risk of its 10-year ICVD. Results After intervention, compared with the control group, multiple risk factors significantly improved of the intervention group at 6 months, 12 months, 24 months. Cardiovascular absolute risk level significantly lower. Conclusion T2DM with normal glucose tolerance FDRs exist multiple risk factors for CVD. Right nutrition comprehensive intervention can benefit maximization CVD. Long-term primary prevention for cardiovascular risk groups should be strengthen, and individualized prevention program should be selected.

Type 2 diabetes; First degree relatives; Cardiovascular diseases; Risk assessment; Nutrition intervention

R587.1

：B

：1671-8194（2014）06-0025-03