不同分娩方式對(duì)3057例產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能影響的臨床分析

王杉杉 胡孟彩

女性盆底功能障礙性疾?。╰he female pelvic floor dysfunction disease,PFD）是以盆腔臟器脫垂，壓力性尿失禁及慢性盆腔疼痛為主要癥狀的高發(fā)疾病，涉及肌肉、筋膜和結(jié)締組織等支持系統(tǒng)的獲得性功能障礙的疾病，產(chǎn)后盆底組織的結(jié)構(gòu)及功能因分娩而受到影響[1]。不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后早期盆底肌影響程度不同，該研究旨在對(duì)陰道分娩和選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)早期盆底肌影響的研究，提高廣大醫(yī)務(wù)人員及婦女對(duì)分娩方式與盆底肌損傷相關(guān)性的認(rèn)識(shí)，為早期康復(fù)和預(yù)防遠(yuǎn)期疾病提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月-2013年5月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的產(chǎn)后6～8 周復(fù)查的產(chǎn)婦3057 例，其中陰道分娩1564 例，剖宮產(chǎn)1493 例，兩組進(jìn)行肌力、疲勞度、動(dòng)態(tài)壓力值的比較。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)后6～8 周做盆底肌力篩查者；（2）年齡20～35 歲，足月產(chǎn)單胎的初產(chǎn)婦；（3）孕前體重指數(shù)18.5～22.9，孕期體重增加15 kg以內(nèi)；（4）選擇性剖宮產(chǎn)為有剖宮產(chǎn)體征，且未經(jīng)過試產(chǎn)者。兩組產(chǎn)婦妊娠年齡、身高、體重指數(shù)、新生兒體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法 方法由專門培訓(xùn)的人員經(jīng)手法檢測(cè)+ PHENIX U8 低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀（廣州杉山公司提供）檢測(cè)盆底肌情況。專人詢問及填寫孕期及產(chǎn)后的問卷調(diào)查表。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及肌力分級(jí) 盆底肌力根據(jù)手檢及儀器檢測(cè)綜合評(píng)價(jià)。手法檢測(cè)參照由Laycock發(fā)展的Oxford骨盆底肌力評(píng)分系統(tǒng)，依收縮力量與回縮能力評(píng)估，分0～5 分。（1）0 分：毫無收縮；（2）1 分：微有抽動(dòng)；（3）2 分：微弱收縮，僅感受到輕微力量，沒有壓迫或內(nèi)縮上提的感覺；（4）3 分：普通收縮，輕度壓迫及內(nèi)縮上提的感覺；（5）4 分：收縮正常，可抗阻力，手指向下壓時(shí)仍可感受到收縮力；（6）5 分：強(qiáng)力收縮，強(qiáng)而有力的壓迫手指。PHENIX U 8 低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀（有廣州杉山公司提供）進(jìn)行檢測(cè)。其中盆底肌力包括盆底肌肉 I 類和Ⅱ類肌纖維的肌力，＜III級(jí)為肌力受損[3]肌肉疲勞度正常為0%，陰道動(dòng)態(tài)壓力值正常為 80～150 cmH2O。盆底功能檢測(cè)儀檢測(cè)盆底肌力分0～V級(jí)。盆底肌纖維肌力測(cè)定：振幅達(dá)到黃色模塊40%的高度為I類肌纖維在收縮：（1）0 級(jí)：無收縮；（2）I級(jí)：持續(xù)1 s；（3）Ⅱ級(jí)：持續(xù)2 s；（4）III級(jí)：持續(xù)3 s；（5）Ⅳ級(jí)：持續(xù)4 s；（6）V級(jí)：持續(xù)5 s。振幅達(dá)到70%～90%為Ⅱ類肌纖維在收縮：（1）0 級(jí)：無收縮；（2）I級(jí)：持續(xù)1 次；（3）II級(jí)：持續(xù)2 次；（4）Ⅲ級(jí)：持續(xù)3 次；（5）Ⅳ級(jí)：持續(xù)4 次；（6）V級(jí)：持續(xù)5 次。肌肉疲勞度：黃色模塊紅色曲線的最高點(diǎn)到6 s終點(diǎn)的最高點(diǎn)的下降比率的百分比[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 選擇性剖宮產(chǎn)組I類肌纖維0～V級(jí)肌力產(chǎn)婦分別為40 例（2.7%）、1231 例（82.8%）、186 例（12.5%）、27 例（1.8%）和2 例（0.1%），陰道分娩組I類肌纖維0～V級(jí)肌力產(chǎn)婦分別為73例（4.7%）、1310 例（83.8%）、170 例（10.9%）、9 例（0.6%）和2例（0.1%），選擇性剖宮產(chǎn)組II類肌纖維0～V級(jí)肌力產(chǎn)婦分別為24 例（1.6%）、1283 例（86.3%）、157 例（10.6%）、20 例（1.3%）、2 例（0.1），陰道分娩組II類肌纖維0～V級(jí)肌力產(chǎn)婦分別為58例（3.7%）、1374 例（84.9%）、124 例（7.9%）、6 例（0.4%）、2 例（0.1%），選擇性剖宮產(chǎn)組I類肌纖維受損1464 例（98.1%），II類肌纖維受損1471 例（98.6%），陰道分娩組I類肌纖維受損1553 例（99.3%），II類肌纖維受損1556 例（99.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 不同分娩方式I類肌纖維肌力比較[n(%)]

表2 不同分娩方式II類肌纖維肌力比較[n(%)]

2.2 陰道分娩組I類肌纖維疲勞度（1.73±0.054）與選擇性剖宮產(chǎn)I類肌纖維疲勞度（1.96±0.061）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陰道分娩組II類肌纖維疲勞度（1.25±0.060）與剖宮產(chǎn)II類肌纖維疲勞度（1.43±0.066）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陰道分娩組陰道動(dòng)態(tài)壓力（26.56±0.39）cmH2O與選擇性剖宮產(chǎn)組陰道動(dòng)態(tài)壓力（29.06±0.87）cmH2O比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。注：疲勞度1 為I類肌纖維疲勞度；疲勞度2 為II類肌纖維疲勞度

表3 不同分娩方式疲勞度，動(dòng)態(tài)壓力值比較(±s)

表3 不同分娩方式疲勞度，動(dòng)態(tài)壓力值比較(±s)

組別 例數(shù) 疲勞度1 疲勞度2 陰道動(dòng)態(tài)壓力（cmH2O)陰道分娩組 1564 1.73±0.054 1.25±0.060 26.56±0.39選擇性剖宮產(chǎn)組 1493 1.96±0.061 1.43±0.066 29.06±0.87 t值 2.878 1.994 2.635 P值 0.002 0.008 0.001

3 討論

骨盆底肌肉層是盆底支持組織的主要組成成份，主要由提肛肌組成，承載和支持著盆腔內(nèi)的臟器，盆底支持組織的松弛是女性盆底功能障礙性疾病的重要原因，Mant等研究顯示，在妊娠和產(chǎn)后發(fā)生PFD的相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)是10.8[6]。妊娠期間，增大的子宮及子宮位置的改變?cè)龃笈璧准〉膲毫Γ古璧准∪馓幱诔?fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)致肌肉萎縮變性，同時(shí)妊娠期間激素的變化，誘發(fā)盆底肌肉膠原纖維變性，使盆底的支持力減弱。產(chǎn)程是陰道分娩對(duì)盆底肌損傷的重要階段，陰道分娩引起的損傷主要發(fā)生于產(chǎn)程中，胎頭下降，俯屈，旋轉(zhuǎn)，仰伸的壓力及胎肩及胎兒娩出使盆底肌高度擴(kuò)張，致使神經(jīng)，軟組織損傷，破壞臨近的結(jié)締組織，進(jìn)而盆腔臟器位置改變，肌纖維功能缺陷，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、器械助產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切和分娩巨大兒時(shí)，胎頭對(duì)軟組織和神經(jīng)的機(jī)械壓迫和擴(kuò)張更持久，損傷作用更嚴(yán)重，超出本身的代償功能，會(huì)造成盆底支持組織結(jié)構(gòu)和功能的永久性損傷，剖宮產(chǎn)避免了這些損傷因素，剖宮產(chǎn)也不可避免地對(duì)盆底肌肉產(chǎn)生不同程度損傷[3]。

盆底肌力、疲勞度和陰道動(dòng)態(tài)壓力是有價(jià)值的盆底基礎(chǔ)電生理指標(biāo)，用來評(píng)估盆底功能，較PFD癥狀更敏感，可以作為早期診斷的指標(biāo)之一[4]盆底肌纖維分I類肌纖維和II類肌纖維，I類肌纖維主要支持盆腔臟器，收縮時(shí)間長(zhǎng)且持久，不易疲勞。II類肌纖維主要參與肌肉的收縮，為階段性收縮，快速敏捷，容易疲勞。盆底肌纖維肌力、疲勞度、陰道動(dòng)態(tài)壓力異常為盆底功能障礙的開始，分娩損傷了盆底支持組織，但人們對(duì)選擇性剖宮產(chǎn)與陰道分娩對(duì)盆底支持組織損傷程度的看法不一：有研究發(fā)現(xiàn)陰道分娩與選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底肌層綜合肌力受損的影響無意義，且盆底支持組織受損與胎兒體重、分娩方式、產(chǎn)程延長(zhǎng)等產(chǎn)科因素?zé)o相關(guān)意義，推測(cè)盆底支持組織受損可能與遺傳、妊娠期及產(chǎn)后激素變化、子宮增大、重力失衡等因素有關(guān)[6]。鐘秀榮等認(rèn)為，陰道分娩是導(dǎo)致PFD的獨(dú)立高危因素，其認(rèn)為從整體上，剖宮產(chǎn)對(duì)盆底支持組織的損傷小于陰道分娩，剖宮產(chǎn)對(duì)盆底支持組織有積極地保護(hù)作用[7]。該研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩組肌力、疲勞度、動(dòng)態(tài)壓力值都低于選擇性剖宮產(chǎn)組，說明陰道分娩對(duì)產(chǎn)后早期盆底肌的損傷程度更大，產(chǎn)程中胎頭對(duì)盆底支持組織的壓迫和擴(kuò)張，及器械助產(chǎn)，會(huì)陰側(cè)切等因素與盆底肌的損傷有直接的關(guān)系，選擇性剖宮產(chǎn)避免了這些因素的影響，對(duì)盆底肌的損傷相對(duì)較小，但盆底肌有其自然恢復(fù)的能力，遠(yuǎn)期影響還要更進(jìn)一步的探討，妊娠等其他因素亦可以影響盆底肌的功能，因此不能認(rèn)為選擇性剖宮產(chǎn)是避免PFD發(fā)生的指癥之一。

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