超聲對(duì)肝外膽道生理性擴(kuò)張的鑒別診斷

王洋

肝外膽管（extrahepatic bile duct，EBD）是人體的一條重要管道，其有否擴(kuò)張是超聲觀察的重點(diǎn)，而假陽(yáng)性與假陰性的超聲測(cè)值干擾往往使診斷模棱兩可。本文試圖尋找一種簡(jiǎn)單可行的辦法，提高對(duì)肝外膽管的結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006-2012年遼寧省阜新市中心醫(yī)院門診和住院患者128 例，其中男65 例，女63 例，分為對(duì)照組20 例：健康體檢者，年齡20～50 歲，平均（37±9.76）歲。生理性EBD擴(kuò)張組85 例：分為老年人群組30 例，年齡60～90 歲，平均（72±8.38）歲身體健康，不伴消化系統(tǒng)疾病。膽囊切除術(shù)組23例，年齡21～49 歲，平均（35±8.55）歲，因膽囊息肉或結(jié)石經(jīng)腹腔鏡及開腹切除膽囊1年以上，現(xiàn)體檢復(fù)查。禁食、限飲組12 例：年齡20～53 歲，平均（36±9.47）歲，因消化系以外疾病禁食、限飲達(dá)24 小時(shí)及以上。慢性膽囊炎組20 例：年齡23～45 歲，平均（32±8.32）歲為膽囊慢性炎癥反復(fù)發(fā)作1 或2年以上，并不伴膽道炎癥。以上分組病例均經(jīng)相關(guān)輔助檢查及復(fù)查除外膽道梗阻。膽道梗阻伴EBD中度擴(kuò)張病例組23 例，年齡30～53 歲，平均34±9.34 歲。擴(kuò)張程度判定：以肝外膽道最大內(nèi)徑（EBDD）10 mm，15 mm為臨界值，8 mm≤EBDD≤10 mm為輕度擴(kuò)張、10 mm＜EBDD≤15 mm為中度擴(kuò)張、EBDD>15 mm為重度擴(kuò)張。因EBD生理性擴(kuò)張其管腔擴(kuò)張程度多為輕、中度，所以梗阻組的設(shè)定不包含重度擴(kuò)張。將EBDD≤15 mm列入組別標(biāo)準(zhǔn)，其中膽道結(jié)石15 例，膽道腫瘤8 例。生理性EBD擴(kuò)張組中，老年人群組與膽囊切除術(shù)組，禁食、限飲組，慢性膽囊炎組年齡差異具有顯著意義，P<0.05。對(duì)照組與膽囊切除術(shù)組，禁食、限飲組，慢性膽囊炎組及膽道梗阻伴EBD中度擴(kuò)張病例組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 EBD三節(jié)段劃分 肝門段：自左右肝管匯合處向下至肝門被膜連線；肝外游離段：自肝外膽管肝門被膜連線至胰腺上緣；胰腺段：為走行于胰腺內(nèi)部或其背側(cè)的肝外膽管。測(cè)量取肝外膽管相應(yīng)節(jié)段最大內(nèi)徑。

1.3 儀器與方法 儀器為PHILIPS HD 11、PHILIPS ENVISOR及HP 5500，探頭頻率2.0～5.0 MHz。全部受檢者均于清晨空腹，常規(guī)上腹部掃查肝內(nèi)膽管各支及膽囊，隨后移動(dòng)探頭至肝門區(qū)自左右肝管匯合處向下依次觀察肝外膽管肝門段、肝外游離段及胰腺段并量取相應(yīng)節(jié)段管腔最大前后徑，采用局部放大并開啟組織諧波減小測(cè)值誤差，全部測(cè)量均為同一名醫(yī)師探頭適度加壓下取值，同一區(qū)域取值三次，保存圖像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析全部數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與生理性擴(kuò)張組肝外膽道肝門段及胰腺段內(nèi)徑比較無顯著差異；兩組間肝外游離段內(nèi)徑比較差異顯著（P<0.01）。

2.2 生理性擴(kuò)張組與中度梗阻擴(kuò)張組肝外膽道肝門段及胰腺段內(nèi)徑比較差異顯著（P<0.01）。兩組間肝外游離段內(nèi)徑比較差異無顯著意義（見表1）。

表1 肝外膽道三節(jié)段劃分法各組間膽道內(nèi)徑比較

2.3 肝外膽道三節(jié)段劃分法生理性肝外膽道擴(kuò)張組內(nèi)各組比較差異無顯著意義（見表2）。

表2 生理性肝外膽道擴(kuò)張組三節(jié)段劃分法各組間膽道內(nèi)徑比較

對(duì)比組肝外膽道形態(tài)為 “勻稱”的管狀，測(cè)量值多介于正常參考值以內(nèi)，即內(nèi)徑<6～8 mm；生理性肝外膽道擴(kuò)張其管道形態(tài)呈現(xiàn)“梭形”，雖然其游離段內(nèi)徑大于對(duì)比組，而肝門段、胰腺段內(nèi)徑仍屬正常范圍；梗阻組其肝外膽管形態(tài)則為柱狀，其肝門段與胰腺背側(cè)段均呈現(xiàn)不同程度擴(kuò)張，內(nèi)徑≥8 mm。

3 討論

以往出現(xiàn)了不少研究膽管正常值的報(bào)道，認(rèn)為超過此值即為擴(kuò)張，縱觀這些研究結(jié)果，卻找不到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值，因?yàn)椴煌膶W(xué)者測(cè)量不同的部位得出了不同的結(jié)果。有人認(rèn)為肝內(nèi)膽管內(nèi)徑＞2 mm或大于門脈內(nèi)徑的40%為擴(kuò)張，或在肝門部測(cè)量右肝動(dòng)脈前方的肝總管，內(nèi)徑＞5 mm為擴(kuò)張。另一些人測(cè)量肝外膽管增寬處，正常值上限為6 mm、7 mm、8 mm或更大。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)值超聲能診斷臨床癥狀尚未出現(xiàn)黃疸的早期膽道梗阻，但應(yīng)具體問題具體分析，特別注意：（1）正常人膽總管隨年齡增加而增大，明顯與年齡有關(guān)。（2）診斷膽道梗阻需依據(jù)顯示確切的結(jié)石或腫塊，而不是依據(jù)膽總管擴(kuò)張。（3）擴(kuò)張不一定有梗阻，可見于老年人、膽囊切除術(shù)后等情況[1]。因此，徐智章曾提出：肝外膽管的測(cè)量通常選擇膽總管縱斷面，在顯示肝右動(dòng)脈橫斷面的下方約0.5～1.0 cm處測(cè)量，應(yīng)垂直于管壁，從內(nèi)緣到內(nèi)緣。內(nèi)徑參考值：（3.3±1.1～6.8±1.7）cm[1]。這種方法既有利于膽總管的定位，又有利于測(cè)量規(guī)范化。近年來，實(shí)時(shí)超聲的觀察和測(cè)量證明，肝外膽管不僅存在個(gè)體差異，并且是一個(gè)有彈性的動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)。有學(xué)者曾提出，膽總管輕度擴(kuò)張常見于膽囊術(shù)后、膽道炎癥、結(jié)石、小腫瘤、十二指腸乳頭狹窄及部分高齡患者[2]?？梢娔懝茌p度擴(kuò)張的病例既可能是病理性的，也可能是生理性的。而僅根據(jù)一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)值作鑒別診斷有時(shí)較為困難[3]。隨著高分辨率超聲設(shè)備的廣泛應(yīng)用，對(duì)膽總管的識(shí)別已不僅僅依靠肝固有動(dòng)脈的顯示；而過于規(guī)范化的測(cè)量造成對(duì)膽總管的描述有失客觀和全面。

臨床工作中超聲顯像不易顯示膽囊管與肝總管的匯合口，即難以明確區(qū)分肝總管和膽總管，統(tǒng)稱其為肝外膽管。膽管輕度梗阻時(shí)多數(shù)病例肝外膽管擴(kuò)張?jiān)?，且擴(kuò)張程度較肝內(nèi)膽管大[1]，是超聲鑒別擴(kuò)張性質(zhì)的重點(diǎn)。為了更好的把握肝外膽道的形態(tài)特點(diǎn)，本文將肝外膽道劃分為肝門段即包含十二指腸上段的大部，肝外游離段即包含十二指腸后段和部分上段，胰腺段不變。而十二指腸壁內(nèi)段不能常規(guī)顯示未列入分段中。這一分段方法是綜合生理與病理狀態(tài)下，肝外膽道擴(kuò)張形態(tài)的圖像表現(xiàn)建立的。本文所涉及的生理性膽道擴(kuò)張因素包括：（1）一定時(shí)間內(nèi)的飲食抑制：由于膽系外病因限制或禁止飲食數(shù)天，導(dǎo)致膽汁過度蓄積；（2）膽囊手術(shù)切除或慢性炎癥及結(jié)石導(dǎo)致膽囊功能喪失或不全，膽道代償性儲(chǔ)存部分膽汁；（3）部分老年人群：為60 歲以上身體健康并不包含上兩因素的健康人群。通過對(duì)表1中的各組數(shù)據(jù)對(duì)比能夠發(fā)現(xiàn)，如果僅依靠EBD最大內(nèi)徑測(cè)量的傳統(tǒng)方法，不能區(qū)分生理性與病理性肝外膽管輕中度擴(kuò)張。說明肝外膽管輕度擴(kuò)張的范疇既包括正常的生理性擴(kuò)張，又包括輕度或部分梗阻的病理性擴(kuò)張，是統(tǒng)計(jì)學(xué)上正常和異常的重疊區(qū)，這是造成超聲診斷肝外梗阻假陽(yáng)性和假陰性的主要因素[3]。經(jīng)過兩輪對(duì)比后不難發(fā)現(xiàn)生理性肝外膽管擴(kuò)張的假陽(yáng)性來源于肝外游離段的測(cè)值，梗阻后的假陰性也來源于肝外游離段的測(cè)值。而應(yīng)用三節(jié)段測(cè)量法能夠反映EBD生理性擴(kuò)張時(shí)其肝外游離段管腔形態(tài)與肝門及胰腺段不對(duì)稱，則與膽道梗阻伴中度擴(kuò)張時(shí)的柱狀管腔形態(tài)鑒別。縱觀本組數(shù)據(jù)，肝外膽道不論生理與病理性擴(kuò)張、不全與完全梗阻，其管腔均以游離段擴(kuò)張幅度最大、內(nèi)徑最寬，相反其肝門段、胰腺段擴(kuò)張幅度較低。說明肝外膽道走行區(qū)的臟器比鄰關(guān)系是影響膽道形態(tài)的重要因素，其肝門與胰腺段均與實(shí)性臟器比鄰，游離段卻位于十二指腸后方，在相同壓力的作用下游離管腔必然首先變形且變形幅度最大，是形成肝外膽道擴(kuò)張形態(tài)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。因此，肝外膽道的生理性擴(kuò)張、不全梗阻性擴(kuò)張、完全梗阻性擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致肝外膽道從游離段擴(kuò)張向全節(jié)段擴(kuò)張乃至肝內(nèi)、外膽道廣泛擴(kuò)張的形態(tài)逐步演變。

不過，有否擴(kuò)張不是診斷膽道疾病的關(guān)鍵，既未梗阻膽道也會(huì)擴(kuò)張，梗阻后不一定就會(huì)有膽道擴(kuò)張。同病異圖和同圖異病的情況時(shí)有發(fā)生[4]，需要把握病因的根本特征客觀分析，對(duì)膽道擴(kuò)張需要從結(jié)構(gòu)和功能兩方面入手。當(dāng)僅肝外膽道游離段出現(xiàn)輕中度擴(kuò)張，管腔內(nèi)及周邊均未見顯著異常，結(jié)合相關(guān)病史和年齡因素我們應(yīng)該考慮生理性擴(kuò)張存在的可能，對(duì)于部分顯像質(zhì)量較低而導(dǎo)致診斷困難的病例還可以運(yùn)用口服超聲助顯劑的方式改善顯示率[5]。必要時(shí)給予脂餐試驗(yàn)及復(fù)查，可以與肝外膽道梗阻所致擴(kuò)張有效鑒別[6]。肝外膽道不擴(kuò)張也會(huì)存在梗阻[7]，本文數(shù)據(jù)采集過程中曾見到結(jié)石存留于或能夠移動(dòng)到膽道肝外游離段而不伴膽道擴(kuò)張，但膽道腫瘤發(fā)生不全梗阻較少，患者均出現(xiàn)黃疸[8]，與腫瘤發(fā)展隱蔽、患者多忽視微小癥狀而至出現(xiàn)黃染等晚期體征才就診有關(guān)。

綜上，肝外膽管三節(jié)段測(cè)量法為我們提供了膽道不同病因及生理狀態(tài)下的形態(tài)特點(diǎn)，為膽道擴(kuò)張的性質(zhì)判斷提供有益幫助。超聲檢查對(duì)膽系有否擴(kuò)張的描述比較直觀，對(duì)出現(xiàn)肝外膽道擴(kuò)張的病例不能盲目定性，不能只依靠膽道有否擴(kuò)張或其擴(kuò)張幅度判定病變的存在和性質(zhì)。注意引起肝外膽管擴(kuò)張的非病理因素[9]和非梗阻性因素[10]，間接與直接征象要主次分明，病史與相關(guān)臨床資料要全面、仔細(xì)分析，才能客觀評(píng)價(jià)超聲影像表現(xiàn)，做出正確的判斷。

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