腦脊液置換術(shù)防治蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣的效果

張德永

蛛網(wǎng)膜下腔出血(sAH)是神經(jīng)科常見(jiàn)的疾病，大多數(shù)是因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，部分患者發(fā)病后出現(xiàn)遲發(fā)性血管痙攣，造成腦缺血，導(dǎo)致意識(shí)障礙、癡呆、肢體癱瘓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。為比較不同腦脊液置換術(shù)防治蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣的效果，選擇2011年3月-2013年4月廣東省東莞市常安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月－2013年4月廣東省東莞市常安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者92 例，其中男性患者50 例，女性患者42 例，年齡61～70 歲。92 例患者隨機(jī)分為兩組：第1 組48 例，采用持續(xù)腰大池引流方法進(jìn)行治療，第2 組44 例，行腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)。兩組患者在性別、年齡、入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均給予常規(guī)生命體征和神經(jīng)功能的檢測(cè)，并采用藥物緩解血管痙攣，降低顱壓，并酌情采用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、保護(hù)胃黏膜、維持水電解質(zhì)平衡等綜合性治療。

然后對(duì)第1 組患者進(jìn)行持續(xù)腰大池引流。引流時(shí)，患者取側(cè)臥位，醫(yī)生要選擇患者第三四腰椎，或者第四五腰椎的間隙作為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后及時(shí)檢測(cè)顱壓，緩慢放出5 ml腦脊液，并送檢。然后，沿著穿刺針?lè)湃雽?dǎo)絲，拔出穿刺針后進(jìn)行擴(kuò)皮，沿著導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，并使用無(wú)菌紗布將引流管固定在穿刺點(diǎn)的皮膚位置，把導(dǎo)管和引流瓶連接起來(lái)，保持持續(xù)引流。每天的具體引流量要按照患者顱內(nèi)壓和腦脊液的細(xì)胞學(xué)情況來(lái)具體決定，且保證每天抽取引流液5 ml送檢。當(dāng)連續(xù)兩次的腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查均提示紅細(xì)胞<300×103／L時(shí)，即可拔除引流管。一般留管時(shí)間保持為3～8 d。對(duì)第2 組患者行腰椎穿刺腦脊液置換，患者去枕側(cè)臥位，醫(yī)生選擇患者的第三四腰椎，或者第四五腰椎間隙作為穿刺點(diǎn)，待穿刺成功后，檢測(cè)患者顱內(nèi)壓力，緩慢的放出5 ml腦脊液送檢。然后緩慢的向患者的鞘內(nèi)注射5 ml無(wú)菌生理鹽水，再緩慢放出5 ml腦脊液。重復(fù)上述過(guò)程，反復(fù)進(jìn)行10 次，整個(gè)過(guò)程持續(xù)1 h，每天置換1 次，連續(xù)置換3～10 d。如果連續(xù)2 次腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查提示紅細(xì)胞<300×103／L即停止。

1.3 主要觀察指標(biāo)

1.3.1 血管痙攣程度 采用顱多普勒檢查治療后1、7、14、2 l、28 d所有患者的顱內(nèi)血流情況，觀察患者雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈平均流速和大腦中動(dòng)脈平均流速及Lingdegaard指數(shù)(MCAVm／ICAVm)，如果出現(xiàn)同側(cè)1 次以上MCAVm≥120 cm/s且Lingde—gaard指數(shù)≥3，則認(rèn)為存在血管痙攣[2]。

1.3.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 患者如果出現(xiàn)低顱壓和顱內(nèi)感染以及穿刺部位感染等均視為出現(xiàn)不良反應(yīng)。研究中，第1 組的患者發(fā)生了意外的脫管現(xiàn)象，我們也將其視為不良反應(yīng)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)單位用（%）來(lái)表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在治療后，均出現(xiàn)了血管痙攣現(xiàn)象，其中第1組患者血管痙攣發(fā)生率為45．8%，低于第2 組的59.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后1 d，兩組患者的血管痙攣程度無(wú)顯著差異；但第1 組患者在治療后7、14 d血管痙攣程度顯著低于第2 組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后21、28 d兩組患者的血管痙攣程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 第1組患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)的有18 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為37.5%，其中低顱壓患者2 例，出現(xiàn)顱內(nèi)感染的患者有4例，穿刺部位發(fā)生感染的患者4 例，另外還有9 例患者出現(xiàn)意外脫管，也計(jì)入不良反應(yīng)。第2 組患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)的共10 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22．7%，其中出現(xiàn)低顱壓的有2 例，顱內(nèi)發(fā)生感染的有1 例，2 例患者的穿刺部位出現(xiàn)感染。對(duì)兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者治療不同時(shí)間血管痙攣發(fā)生率比較[%(n)]

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣是指患者在發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)血管痙攣現(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致患者腦部局部或全部出現(xiàn)缺血，嚴(yán)重的還可導(dǎo)致腦水腫或者腦疝，極易致死[4-5]。目前普遍認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性血管痙攣是因?yàn)檠撼煞诌M(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，腦脊液中的多種成分會(huì)誘發(fā)腦血管平滑肌的收縮，并造成動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而導(dǎo)致大腦皮質(zhì)出現(xiàn)彌漫性的缺血現(xiàn)象[6-7]。腦脊液置換是目前臨床上常用的治療手段之一，該療法從蛛網(wǎng)膜下腔直接放出血性腦脊液，加速廓清腦脊液中的血性成分和其他細(xì)胞因子，減少這些物質(zhì)對(duì)于血管的刺激，從而有效的防治了血管痙攣[8-9]。本研究表明，腰椎穿刺腦脊液置換和腰大池置管腦脊液引流兩種方法均可以對(duì)血管痙攣起到較為有效的緩解作用，但這2 種方法在緩解血管痙攣的具體療效上存在一定的差異。我們推測(cè)，造成這種差異的可能原因是：兩張方法的引流量差異較大，而腦脊液的引流量與血管痙攣程度呈負(fù)相關(guān)。經(jīng)研究我們還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在發(fā)病后21 d之內(nèi)會(huì)發(fā)生癥狀性血管痙攣，所以在此期間有效控制血管痙攣意義重大。因此，我們推薦早期的持續(xù)腰大池引流，安全性較高，只要注意控制好引流量，并注意護(hù)理患者的穿刺部位，一般情況下都能夠取得較好的效果，值得臨床推廣。

[1]付志新，張津華，趙燕.兩種腦脊液置換術(shù)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣的防治作用[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(l1):117-1178.

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[3]余吉.持續(xù)性腰太池引流在神經(jīng)科的應(yīng)用[J].齊齊哈爾疾學(xué)院學(xué)報(bào),2007,(28):2348-2349.

[4]吳軍,毛廣運(yùn),湛彥強(qiáng),等.腦脊液置換對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦血管痙攣的影響[J].中國(guó)康復(fù),2009,(24):375-376.

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[6]付志新,張津華,趙燕,等.兩種腦脊液置換術(shù)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣的防治作用[J].中華老年心腦血管病雜志,2012(21):124-125.

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[9]劉洪杰,蘇建.蛛網(wǎng)膜下腔注射尿激酶治療蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)),2011(21):98-99.