淺談《醫(yī)林改錯(cuò)》中黃芪的應(yīng)用

常紅波 王振濤

【摘 要】清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》一書，對(duì)后世影響頗大。該書載方33首，其中用黃芪的方劑有13首，可見(jiàn)王清任善用黃芪。為進(jìn)一步學(xué)習(xí)王清任應(yīng)用黃芪的經(jīng)驗(yàn)， 并引起同道的重視， 現(xiàn)將結(jié)合自己的學(xué)習(xí)心得體會(huì)淺析如下。

【關(guān)鍵詞】《醫(yī)林改錯(cuò)》；黃芪；應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R917 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）05-2777-02

1 補(bǔ)氣祛瘀 重用黃芪出神入化

氣血運(yùn)行是人體生命活動(dòng)的根本?！端貑?wèn)· 調(diào)經(jīng)論》： “血?dú)獠缓停?百病乃變化而生?！睔獠】芍卵?， 無(wú)論氣虛、氣滯均可導(dǎo)致血瘀。王清任在醫(yī)學(xué)理論方面十分重視氣血， 認(rèn)為“治病之要訣在明白氣血， 無(wú)論外感內(nèi)傷要知初起傷人何物， 不能傷臟腑， 不能傷筋骨， 不能傷皮肉， 所傷者無(wú)非氣血。” 所以其在臨床診療中處處留心于氣血之變化， 總結(jié)發(fā)現(xiàn)了六十種氣虛之證候， 五十種血瘀之證候并把氣虛與血瘀兩證聯(lián)系起來(lái) 。因此， 在治療方面既善于用補(bǔ)氣法治療氣虛證， 又善于用活血化瘀法治療血瘀證， 尤其善于把補(bǔ)氣法與活血化瘀法結(jié)合起來(lái)， 廣泛地應(yīng)用于各種氣虛血瘀之證。在這方面積累了極其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。如其在書中所記載的補(bǔ)陽(yáng)還五湯是治療氣虛血瘀諸癥的有效方劑，且王氏在所制方后謂： “用一二兩，以后漸加至四兩，至微效時(shí)，日服兩劑，豈不是八兩……每日仍服一劑”，個(gè)人認(rèn)為“漸加”兩字是關(guān)鍵，是王氏運(yùn)用黃芪的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，表明對(duì)于氣虛血瘀之病癥，在小劑量有效的情況下黃芪的用量宜重。簡(jiǎn)要的說(shuō)， 凡氣虛者即重用黃芪以補(bǔ)其氣， 他認(rèn)為黃芪能補(bǔ)元?dú)猓?能助元陽(yáng)，是補(bǔ)氣中首選之藥。若氣虛血瘀者， 則重用黃芪配伍桃仁、紅花、川芎、赤芍等活血化瘀藥組合方以治之。此法用得最為廣泛， 貫穿于全書，如補(bǔ)陽(yáng)還五湯、足衛(wèi)和榮湯、黃芪赤風(fēng)湯、助陽(yáng)止癢湯等在方中皆有黃芪及活血化瘀藥物， 都包含了補(bǔ)氣祛瘀的意義。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授同樣亦有體會(huì)，運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯需注意兩點(diǎn)： 一是要辨證準(zhǔn)確，確屬氣虛血瘀之證； 二是黃芪為君藥，必須重用，每劑可達(dá)120g甚至更多，不少于60g 方效，其他藥量亦可略為增加，但決不能輕重倒置。

2 補(bǔ)氣升陷 首推黃芪可見(jiàn)奇效

脾胃為氣血生化之源，脾氣主升。人體內(nèi)臟器官位置相對(duì)恒定，有賴于氣的升提作用和氣機(jī)正常的升降出入運(yùn)行。氣虛時(shí)，脾氣的升清作用失司，水谷精微等清陽(yáng)之氣不能上達(dá)頭目以榮養(yǎng)清竅，出現(xiàn)眩暈、呼吸困難、耳鳴等；若氣虛甚，臟腑維系升舉之力減弱，臟腑組織器官的位置相對(duì)下移，導(dǎo)致臟器下垂及便意頻頻、二便失禁、崩漏帶下等。根據(jù)“陷則舉之”治療原則，故治療氣陷諸癥當(dāng)用升氣之法，《醫(yī)林改錯(cuò)》中用于治療脫肛，老年溺尿玉莖痛如刀割等癥的黃芪防風(fēng)湯、黃芪甘草湯中， 都以黃芪為主藥， 且用量都在四兩。由于上述病證多由氣虛引起， 故方中均重用黃芪培補(bǔ)元?dú)?，例如脫肛之癥多由氣虛固攝無(wú)力， 致腸頭脫出肛外，治療時(shí)就要用黃芪等益氣升陷之品來(lái)補(bǔ)氣固攝。臨床上吾師凡辯證為氣虛下陷之證，每用黃芪療效甚佳。

3 痘后補(bǔ)氣 善用黃芪彰顯魅力

王清任針對(duì)小兒痘后邪毒漸退， 正氣也隨之大傷， 所發(fā)生病癥每多虛實(shí)夾雜的情況， 所采取的治則基本上都是攻補(bǔ)兼施之法，使攻邪而不傷正氣，補(bǔ)氣而不留邪，其扶正即以黃芪為主藥。如止瀉調(diào)中湯， 是專治小兒痘后數(shù)日泄瀉不止的，方中黃芪補(bǔ)氣， 更輔以溫中健脾、益氣養(yǎng)血之藥組成。

痘疹合并痢疾， 前人多認(rèn)為白痢傷氣， 紅痢傷血。白痢治以四君子湯加木香、黃芩、黃連；紅痢治以四物湯加木香、黃芩、黃連。而王清任根據(jù)小兒痘后元?dú)獠蛔愕牟C(jī)， 立保元化滯湯，方中以補(bǔ)氣之黃芪配清熱利濕的滑石， 加白沙糖以生津保胃氣。 痘六、七日后， 作癢不止， 抓破無(wú)血等癥 ，王氏既不贊同某些醫(yī)家按《素問(wèn)》“ 諸痛癢瘡皆屬于火”， 隨用清涼之品克伐正氣， 也不主張純用補(bǔ)氣藥，其言：“有專用補(bǔ)氣者， 氣愈補(bǔ)而血愈瘀， 血瘀氣更不能外達(dá)于皮膚” 。結(jié)合根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)， 在治療時(shí)， 主張“ 用補(bǔ)氣破血之劑， 通開血道， 氣直達(dá)于皮膚， 未有不一藥而癢即止者” ，所以在助陽(yáng)止癢湯中， 既用黃芪補(bǔ)氣， 又用桃仁、紅花、赤芍活血止痛， 佐以山甲、皂刺解毒通絡(luò)， 諸藥配伍， 起到補(bǔ)氣活血、祛毒止癢的作用， 以上再?gòu)耐跚迦蔚牧⒎接盟巵?lái)看， 是治療痘后諸癥的一大創(chuàng)新。

結(jié)語(yǔ)∶岳美中老先生曾說(shuō)∶“中醫(yī)治病的妙處在分量上。”《醫(yī)林改錯(cuò)》中不僅過(guò)三分之一的方劑中用黃芪且用量明顯重于其它藥物。故運(yùn)用黃芪治療元?dú)馓撍鸬母鞣N疾患， 是《醫(yī)林改錯(cuò)》中的重要內(nèi)容之一。作為醫(yī)生今天應(yīng)當(dāng)努力學(xué)習(xí)王清任的這些寶貴經(jīng)驗(yàn)， 注意吸取歷代醫(yī)家應(yīng)用黃芪的特長(zhǎng)， 通過(guò)臨床實(shí)踐， 進(jìn)一步提高對(duì)黃芪的正確認(rèn)識(shí)和使用， 無(wú)疑對(duì)于我們的臨床工作是有益的。

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