重癥胰腺炎手術(shù)指征與術(shù)式選擇

朱長康

【摘 要】目的：分析重癥胰腺炎（SAP）手術(shù)患者的手術(shù)指征與術(shù)式選擇，以便為臨床診治提供借鑒。方法：選取我院2007年1月至2013年5月接診的SAP患者47例作為研究對象，回顧性分析他們的臨床資料，皆采取手術(shù)治療，總結(jié)手術(shù)指征及術(shù)式選擇情況。結(jié)果：47例患者中有46例患者經(jīng)過手術(shù)治療后痊愈出院，這些患者皆為發(fā)病后48小時內(nèi)住院手術(shù)，剩余1例患者因發(fā)病5天才入院手術(shù)，術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭而死亡，治愈率97.8%；47例患者中，僅有2例患者并發(fā)胰漏，但皆采取非手術(shù)治療后3個月內(nèi)治愈；住院時間16～70天，均值27.89±2.45天。結(jié)論：對于重癥胰腺炎患者，不論發(fā)病時間長短，若其符合手術(shù)指征時則應(yīng)盡早手術(shù)，才能提高治愈率，降低死亡率，從而提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】重癥胰腺炎；手術(shù)指征；術(shù)式選擇；發(fā)病時間

【中圖分類號】R657 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）05-2771-01

重癥胰腺炎（SAP）屬于臨床常見疾病，從我院近幾年接診的情況來看，呈現(xiàn)逐年上升趨勢，應(yīng)加強重視。本病在臨床上有很多爭議，比如治療時機、手術(shù)指征及術(shù)式選擇等，并且反復(fù)徘徊[1]。從相關(guān)的研究與報告中雖然可以發(fā)現(xiàn)大部分都有新的認(rèn)識與理論依據(jù)，但是在實際中，大部分的基層醫(yī)療機構(gòu)或單位很難達(dá)到完全統(tǒng)一[2]。為了進(jìn)一步分析重癥胰腺炎患者的手術(shù)指征與術(shù)式選擇，我院針對接診的重癥胰腺炎患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年1月至2013年5月接診的SAP患者47例作為研究對象，全部簽署知情同意書愿意配合本次研究。47例患者中僅有1例患者急性發(fā)病48小時后入院手術(shù)，其余皆在48小時內(nèi)入院進(jìn)行手術(shù)治療。其中男患27例、女患20例；年齡14～71歲，均值41.8±10.4歲；病因包括15例高脂肪飲食與過量飲酒、7例膽系結(jié)石、2例外傷性、23例不明原因；術(shù)前積極進(jìn)行相關(guān)檢查，顯示47例患者腹腔穿刺液淀粉酶測定值皆在5000U/L以上，44例患者血淀粉酶在120U/L以上，41例患者尿淀粉酶在500U/L以上，35例患者血鈣低于1.8mmol/L，31例患者血糖高于6.2mmol/L，36例患者尿素氮水平高于7.1mmol/L；此外，經(jīng)CT檢查顯示患者的胰腺及胰周皆有明顯的改變，而B超檢查顯示有17例患者胰腺增大、15例患者存有胰周積液。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)指征[3]

本次研究接診的手術(shù)患者可能符合以下一些手術(shù)指征：①腹脹且伴有明顯腹膜刺激征；②經(jīng)腹腔穿刺可獲得淡紅色或者棕色的混濁液體，而淀粉酶測定值高于5000U/L；③血淀粉酶測定值在120U/L以上；④血糖水平在6.2mmol/L以上；⑤血清鈣水平低于1.8mmol/L；⑥尿素氮水平高于7.1mmol/L；⑦白細(xì)胞計數(shù)高于15X109/L；⑧經(jīng)CT、B超或MRI檢查顯示陽性。（上述8個指標(biāo)，滿足前三個及后面5個中的任何一個，皆符合手術(shù)指征）

1.2.2 手術(shù)方法

本次研究47例患者入院后皆采取經(jīng)腹直肌切口入腹處理，術(shù)中將胰腺被膜切開后游離，將胰腺充分松動后，把其中明顯壞死的組織清除，同時將腹腔滲液沖洗與洗盡；在胰腺上下緣與胰頭側(cè)腹膜下放置多根橡皮引流管（間隔最好為每隔1個就放置雙套管1根），盡量便于術(shù)后沖洗、注藥及引流；為了保障本次研究的引流效果，可以在引流管外再連接一次性的負(fù)壓引流器。根據(jù)患者的具體病情與病因，分別采取膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石T管引流、十二指腸裂傷修補術(shù)、膽囊切除+膽總管切開探查T管引流等。

1.4 數(shù)據(jù)處理

本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)全部錄入EXCEL表格中，便于回顧性分析。

2 結(jié)果

47例患者中有46例患者經(jīng)過手術(shù)治療后痊愈出院，這些患者皆為發(fā)病后48小時內(nèi)住院手術(shù)，剩余1例患者因發(fā)病5天才入院手術(shù)，術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭而死亡，治愈率97.8%；47例患者中，僅有2例患者并發(fā)胰漏，但皆采取非手術(shù)治療后3個月內(nèi)治愈；住院時間16～70天，均值27.89±2.45天。

3 討論

重癥胰腺炎屬于臨床常見疾病，目前建議符合手術(shù)指征患者則盡量盡早采取手術(shù)治療，可以提高治療效果，改善患者的生存質(zhì)量。但是本病手術(shù)指征往往會隨著病程與病情的轉(zhuǎn)歸而存有差異，在以往的研究中，大部分認(rèn)為胰腺壞死必然會發(fā)生感染，而感染則會出現(xiàn)并發(fā)癥，從而造成死亡率較高，因此建議胰腺壞死則要盡早手術(shù)，并且切除越徹底則越好。從近幾年有關(guān)研究來看，早期采取手術(shù)、擴大手術(shù)等并未阻止胰腺壞死進(jìn)展，反而使得原來無感染機會的壞死組織感染機會增加，從而引發(fā)術(shù)后反復(fù)感染與多次手術(shù)，給患者身心健康帶來嚴(yán)重?fù)p害[4]。此外，目前已經(jīng)有動物實驗與臨床研究證實，即便是胰腺壞死，也并不一定會出現(xiàn)感染，而非感染的胰腺壞死組織是可以采取不完全性修復(fù)處理的，故而胰腺壞死并發(fā)感染才是手術(shù)指征。本次研究中并未看重這個觀點，而是根據(jù)近期相關(guān)研究與文獻(xiàn)報道，并綜合我院自身情況而制定了手術(shù)指征，總共有8條，其中前三條必須符合，而后面五條中的任何一條滿足便可以確診，同時也符合手術(shù)指征，可以盡早采取手術(shù)治療。

關(guān)于重癥胰腺炎的臨床診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)及其規(guī)范治療分別在1996年與1998年就有了統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，基本上與實際相符，故而得到了廣泛接受。但是，在實際的臨床診治中，不同的醫(yī)院、醫(yī)師等對于手術(shù)治療具體的時機與術(shù)式選擇卻存有不同的意見，雖然眾說紛紜，但筆者以為各個醫(yī)院都應(yīng)在治療的基本原則上結(jié)合自身的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)條件等來確定選擇何種手術(shù)方式處理。但不管如何，本病起病急、病情重，以及并發(fā)癥與病死率高是不言而喻的，故而一旦早期確診且符合手術(shù)指征則建議盡快手術(shù)治療。大量的手術(shù)治療表明，盡早手術(shù)有這樣一些優(yōu)勢：第一，胰腺被膜切開后，松動胰床可以減輕胰腺細(xì)胞因為炎性水腫等引發(fā)的壓力，從而挽救尚可存活的胰腺組織，促使瀕臨死亡的胰腺細(xì)胞復(fù)蘇；第二，可以治療膽系結(jié)石等原發(fā)性病灶；第三，可以將腹腔內(nèi)的胰性滲液清除，從而降低了腹周組織的損害，并且可阻止毒素再吸收；第四，利用胰周置管能保障術(shù)后沖洗與引流及藥物灌注。

此外，研究發(fā)現(xiàn)MOF是重癥胰腺炎患者主要的死因，為此最佳的手術(shù)方式為減輕或者阻止胰腺細(xì)胞的繼續(xù)壞死，同時保障腹腔引流的徹底性，以及盡早將致病因素解除[5]。本此研究采用胰被膜切開后清除壞死組織，并胰周置管引流處理，可以改善微循環(huán)，降低胰細(xì)胞因為炎性水腫而引發(fā)的壓迫性壞死，并且可以沖洗胰周與腹腔，達(dá)到有效的引流。最終47例患者中有48例患者治愈出院，剩余1例患者死亡，主要在于入院時已發(fā)病5天，拖延時間過長，使得手術(shù)最佳時機喪失。此外，治療過程中，并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，有2例發(fā)生胰漏，但經(jīng)過對癥處理后皆康復(fù)。

綜上所述，對于重癥胰腺炎患者，不論發(fā)病時間長短，若其符合手術(shù)指征時則應(yīng)盡早手術(shù)，才能提高治愈率，降低死亡率，從而提高患者生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙艷江.73例急性重癥胰腺炎手術(shù)與非手術(shù)治療選擇探討[J].中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2012，22（11）：4321-4322.

[2] 孟奇.普外科重癥胰腺炎手術(shù)治療效果觀察[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊），2013，14 （4）：48.

[3] 黃春生.手術(shù)時機對重癥胰腺炎治療效果的影響觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013， 20（18）：174-175.

[4] 孟培.急性重癥胰腺炎手術(shù)治療的的探討[J].中國保健營養(yǎng)（中旬刊），2012，08 （5）：459.

[5] 陳中建.探討治療重癥急性胰腺炎的手術(shù)時機和手術(shù)方法[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，12（30）：99，101.