腦動(dòng)脈瘤破裂的早期顯微手術(shù)治療臨床觀察

韋樹(shù)德等

【摘要】目的探析腦動(dòng)脈瘤破裂應(yīng)用早期顯微手術(shù)治療的臨床效果。

方法選取2011年1月至2013年12月腦動(dòng)脈瘤破裂患者50例，按治療方式的不同分為兩組， 觀察組25例行早期顯微手術(shù)療法，對(duì)照組25例行常規(guī)手術(shù)療法，比較兩組患者的臨床效果、臨床各項(xiàng)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果觀察組、對(duì)照組的臨床總有效率分別為92.0%、60.0%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）； 觀察組的術(shù)中出血量、住院時(shí)間、神志恢復(fù)時(shí)間等各項(xiàng)臨床指標(biāo)顯著少于對(duì)照組（P<0001）； 觀察組、對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.0%、32.0%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。

結(jié)論 腦動(dòng)脈瘤破裂早期行顯微手術(shù)治療臨床效果確切，可促進(jìn)患者病情迅速康復(fù)，微創(chuàng)度高，安全可靠，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】顯微鏡手術(shù)；腦動(dòng)脈瘤破裂；腦前循環(huán)系統(tǒng)

中圖分類(lèi)號(hào)：R739.41文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.05.020

【Abstract】ObjectiveTo explore and analyze the clinical effect of early microsurgery in the treatment of ruptured cerebral aneurysm.

Methods50 cases of patients with ruptured cerebral aneurysm from January，2011 to December，2013 were selected and divided into observation group and control group according to different treatment methods.The observation group underwent early microsurgery，while the control group was given regular surgical treatment.Then，clinical effects，various clinical indicators and postoperative complications of two groups were observed and compared.

Results The total effective rate of the observation group and the control group were 92.0% and 60.0% respectively，so their difference was statistically significant（P<001）.Various clinical indicators included intraoperatve blood loss，hospital stay and consciousness recovery time of the observation group were significantly less than those of the control group（P<0001）.Incidence rate of complications of the observation group and the control group were 8.0% and 32.0% respectively，so their difference was statistically significant（P<005）.

ConclusionEarly microsurgical treatment for patients with ruptured cerebral aneurysm has exact effect in improving the recovery of patients.It features high minimal invasion，security，and reliability，which makes it worthy of promotion in clinic.

【Key words】microsurgery；ruptured cerebral aneurysm；forebrain circulatory system

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出，多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的首位病因[1]。其中腔內(nèi)壓力增高引起的動(dòng)脈瘤占腦動(dòng)脈瘤的70%～80%。腦動(dòng)脈瘤破裂出血如得不到及時(shí)、規(guī)范的治療，將嚴(yán)重影響患者的生命健康及質(zhì)量，而肢體抽搐、噴射性劇吐、頭痛是該病發(fā)病的危險(xiǎn)信號(hào)。有研究認(rèn)為，腦動(dòng)脈瘤破裂患者早期進(jìn)行顯微手術(shù)療法，可促進(jìn)患者病情迅速康復(fù)，臨床效果確切[2]。探析腦動(dòng)脈瘤破裂的最佳治療方案具有重要的臨床意義，我院2011年1月至2013年12月對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂患者進(jìn)行早期顯微手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2011年1月～2013年12月腦動(dòng)脈瘤破裂患者50例，男27例，女23例，年齡37～72歲，平均年齡（49.3±1.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)制定的腦動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)顱腦CT、MRA、生化等檢查結(jié)合臨床癥狀確診為腦動(dòng)脈瘤。病變部位：基底動(dòng)脈瘤3例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部位動(dòng)脈瘤10例，頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤11例，后交通動(dòng)脈瘤10例，大腦中動(dòng)脈瘤7例，前交通動(dòng)脈瘤9例；瘤體大小15 cm×17 cm×10 cm；其中第一次顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂23例，第二次復(fù)發(fā)20例，第三次復(fù)發(fā)7例；根據(jù)HuntHess分級(jí)，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)5例；合并冠心病20例，糖尿病11例，高血壓38例。按治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組25例，兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小、病變部位、病情嚴(yán)重程度等基線特征大體一致（P>005），具有可比性。

1.2方法

觀察組行早期顯微手術(shù)療法，患者取仰臥位，頭部墊一個(gè)頭圈，行氣管插管全麻后涂眼膏，貼眼膜，應(yīng)用頭顱固定架固定頭顱，保證操作手術(shù)的穩(wěn)定性，開(kāi)放兩條有效靜脈通路，全麻下翼點(diǎn)入路，將顯微鏡推入手術(shù)視野，分離外側(cè)裂池，準(zhǔn)備若干小腦棉，剪成不同規(guī)格，濕潤(rùn)壓扁后放好備用，順動(dòng)脈走向?qū)ふ夷[瘤，按照腫瘤大小擇取適宜的動(dòng)脈瘤夾，如果無(wú)需阻斷，則直接夾閉，腫瘤夾閉后如果張力過(guò)大可應(yīng)用注射器將腔內(nèi)的血液抽出，將棉片浸入罌粟堿敷于夾閉的瘤體處，片刻后取出，徹底止血并予紗布?jí)浩?，清點(diǎn)腦棉，腦膜關(guān)閉，根據(jù)病情置入引流管。對(duì)照組行常規(guī)手術(shù)療法[4]，麻醉方式同觀察組，術(shù)后對(duì)所有患者予以促血液稀釋、抗感染、抗血管痙攣藥物治療，術(shù)后3～4 d對(duì)兩組患者予以復(fù)查，檢查瘤夾有無(wú)夾閉動(dòng)脈瘤。治療后比較兩組的臨床總有效率、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、神志恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3判斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]

顯效：癥狀消失或明顯減輕，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后查顱CT、MRA及血生化指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常；有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后查顱CT、MRA及血生化指標(biāo)輕微異常；好轉(zhuǎn)：癥狀有好轉(zhuǎn)，一項(xiàng)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后查顱CT、MRA異常；無(wú)效：癥狀無(wú)變化或加重，顱CT、MRA及血生化指標(biāo)異常?？傆行蕿轱@效與有效的百分比之和。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件系統(tǒng)分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

腦動(dòng)脈瘤是因局部顱內(nèi)血管異常導(dǎo)致腦動(dòng)脈瘤樣突起，動(dòng)脈瘤形成的病因包括先天性因素、動(dòng)脈硬化、感染、創(chuàng)傷[6]。此外還有一些少見(jiàn)的原因如腫瘤、顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等也可伴發(fā)動(dòng)脈瘤。臨床上腦動(dòng)脈瘤發(fā)病率僅次于高血壓腦出血、腦血栓形成，為腦血管意外疾病第三位，嚴(yán)重影響患者的生命健康及質(zhì)量。腦動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)為10%～20%[7]，同時(shí)合并破裂出血導(dǎo)致的病死率可達(dá)50%左右。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，SAH和再出血是腦動(dòng)脈瘤破裂患者致殘、死亡的重要因素，而腦動(dòng)脈瘤的早期手術(shù)存在一定難度，可能導(dǎo)致腦組織進(jìn)一步損傷[8]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，腦動(dòng)脈瘤破裂后3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，可提高臨床預(yù)后，降低致死率及致殘率[9]。目前，對(duì)于腦動(dòng)脈瘤破裂的早期顯微手術(shù)療法已成為國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者的重要研究課題[10]。

本研究對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂行早期顯微手術(shù)治療，顯微鏡下手術(shù)可以準(zhǔn)確進(jìn)行腦部重要神經(jīng)、動(dòng)靜脈及動(dòng)脈瘤定位，避免術(shù)中對(duì)腦干的損傷，操作精細(xì)，微創(chuàng)度高，出血量少，是腦動(dòng)脈瘤破裂的首推手術(shù)療法[11]，手術(shù)可對(duì)改良翼點(diǎn)或標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路開(kāi)顱術(shù)的操作熟練掌握，對(duì)前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉，同時(shí)腦動(dòng)脈瘤破裂局部予以罌粟堿，可降低術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生率；對(duì)載瘤動(dòng)脈的阻斷時(shí)間控制在10分鐘以內(nèi)，可降低術(shù)后并發(fā)腦缺血性損害[12]。術(shù)中注意事項(xiàng)：①首先開(kāi)顱將硬腦膜剪開(kāi)，在顯微鏡下充分暴露側(cè)裂，開(kāi)放側(cè)裂池及顱底，緩慢釋放腦脊液，然后小心清理蛛網(wǎng)膜下腔中的血腫；②術(shù)中如出現(xiàn)嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜粘連者，手術(shù)中動(dòng)脈瘤過(guò)大可能導(dǎo)致再次破裂出血，本手術(shù)中通過(guò)結(jié)扎動(dòng)脈瘤近端或增大麻醉劑量避免其再次出血[13]；③血腫清理完畢后，依次暴露載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端及近端，需精確、充分解剖腦池內(nèi)瘤頸，確保其暴露清晰且完整，于瘤頸部位細(xì)致辨別血管及其交通支，調(diào)節(jié)視野至高倍鏡下進(jìn)行血管分離，安放大小適宜的瘤夾，不同情況的動(dòng)脈瘤，選擇合適的瘤夾，精確夾閉瘤頸，術(shù)中嚴(yán)重血管痙攣患者可灌注尼莫同，以降低血管痙攣[14]。本研究對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂患者早期予以顯微鏡手術(shù)療法，結(jié)果顯示：觀察組、對(duì)照組的臨床總有效率分別為92.0%、600%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）；觀察組的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、神志恢復(fù)時(shí)間等各項(xiàng)臨床指標(biāo)顯著少于對(duì)照組（P<0001），且觀察組的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<005），與杭曉杰等[15]的研究結(jié)果大體一致，說(shuō)明腦動(dòng)脈瘤破裂早期行顯微鏡手術(shù)治療，可顯著降低術(shù)后精神改變、局部神經(jīng)缺失、腦血管痙攣及死亡等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者病情迅速康復(fù)，微創(chuàng)度高，安全可靠，臨床效果確切，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 董文理，安寧，程金紅. 依托咪酯乳劑復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉在介入治療腦動(dòng)脈瘤的麻醉效果[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（5）：1113.

[2] Li W，Wait SD，Ogg RJ， et al. Functional magnetic resonance imaging of the visual cortex performed in children under sedation to assist in presurgical planning[J].J Neurosurg Pediatr，2013，11（13）：543546.

[3] 譚顯西，鐘鳴，趙兵，等.CT血管成像對(duì)破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致的腦內(nèi)血腫手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)腦血管病雜志，2010，7（10）：523526.

[4] 吳鳴，羅良生，張健，等. 腦前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的早期顯微外科手術(shù)治療[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志（電子版），2013，3（3）：207209.

[5] 劉琦，王道奎，王永和，等. 腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的早期顯微外科治療[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（3）：312313.

[6] 馬春曉，步星耀，周偉，等.顯微手術(shù)夾閉與血管栓塞術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤的療效與成本分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（7）：709712.

[7] 楊軍，林瑞生，李志強(qiáng)，等.破裂動(dòng)脈瘤早期顯微手術(shù)結(jié)合抗血管痙攣藥物治療的療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（47）：33503352.

[8] 王永和，張振興，曹培成，等.腦動(dòng)脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫形成的診斷和顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志，2009，32（2）：157159.

[9] 徐中，劉慧祥，錢(qián)曉波，等.早期顯微手術(shù)夾閉破裂腦動(dòng)脈瘤療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（10）：108.

[10]黃建躍，丁勝鴻，陳向東.顯微外科手術(shù)治療HuntHessⅣⅤ級(jí)腦動(dòng)脈瘤的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2012，14（3）：366368.

[11]李衛(wèi)峰.腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的早期顯微外科手術(shù)治療[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（5）：4849.

[12]高飛，胡福廣，邵高峰.破裂腦動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)夾閉后腦梗死臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（22）：14.