門診腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性探討

李捌等

【摘要】目的探討門診與住院腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果，為臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)的多種選擇提供理論依據(jù)。

方法選擇符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征的60例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例，研究組實(shí)施門診腹腔鏡膽囊切除術(shù)（OPLC），對(duì)照組實(shí)施住院腹腔鏡膽囊切除術(shù)（IPLC），比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)成功率、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并調(diào)查兩組患者對(duì)治療的滿意度。

結(jié)果研究組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、手術(shù)成功率等方面與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；而研究組的住院時(shí)間及總治療費(fèi)用分別為（29.1±7.2）h和（6578.3±420.1）元，明顯低于對(duì)照組的（59.3±14.5）h和（7689.4±560.3）元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）；研究組及對(duì)照組患者對(duì)治療滿意度分別為96.7%及93.3%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；研究組及對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.3%及16.7%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

結(jié)論 門診腹腔鏡膽囊切除術(shù)較住院腹腔鏡膽囊切除術(shù)可明顯縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，且安全性高，能提高床位周轉(zhuǎn)率，有效改善住院難等問(wèn)題，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)；門診；住院

中圖分類號(hào)：R657.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.05.019【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effect of outpatient and inpatient laparoscopic cholecystectomy，so as to provide theoretical basis for multiple choices of laparoscopic cholecystectomy in clinic.

Methods60 patients having indications for laparoscopic cholecystectomy in our hospital were randomly divided into study group and control group with 30 cases in each group according to random table method.The study group underwent outpatient laparoscopic cholecystectomy（OPLC），while the control group underwent inpatient laparoscopic cholecystectomy（IPLC）.The operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative ventilation time，length of stay，operation success rate，cost of hospitalization and postoperative complications of two groups were compared，and the satisfaction degree of two groups were also investigated.

Results The operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative ventilation time，operation success rate of the study group were not significantly different from those of the control group（P>005）.The hospitalization time and the total cost of treatment of the study group were （29.1±7.2）h and （6578.3±420.1）yuan，significantly lower than those（59.3±14.5）h and （7689.4±560.3） yuan of the control group，so there was statistically significant difference between two groups in these indexes（P<001）.The treatment satisfaction of the study group and the control group were 96.7% and 93.3% respectively，so no significant statistical difference was found between two groups（P>005）.The incidence of complications of the study group and the control group were 13.3% and 16.7% respectively， and the difference was not statistically significant（P>005）.

ConclusionCompared with IPLC，OPLC can significantly shorten the hospital stay and lower medical cost. It has a high safety， and can effectively solve difficult problems such as having difficulties to be hospitalized，etc.Thus，it is worthy of clinical application.

【Key words】laparoscopic cholecystectomy；outpatient；be hospitalized

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是臨床治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石等疾病的有效手段，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，LC逐漸在臨床中得到廣泛應(yīng)用，其適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，越來(lái)越多的患者從中獲益[1，2]。而目前國(guó)內(nèi)多數(shù)大型綜合醫(yī)院面臨床位緊張、周轉(zhuǎn)困難及高額住院費(fèi)用等問(wèn)題，為解決類似問(wèn)題，國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)在加速康復(fù)外科治療理念的指導(dǎo)下開展了門診腹腔鏡膽囊切除術(shù)（outpatient laparoscopic cholecystectomy，OPLC），有效解決了住院患者面臨的問(wèn)題并從中獲益[3]，但我國(guó)尚未開展真正意義上的OPLC，本研究對(duì)我院收治的符合LC手術(shù)指征的30例患者實(shí)施OPLC，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2012年2月至2013年12月收治的符合LC手術(shù)指征的60例患者，術(shù)前均經(jīng)心電圖、肝膽胰脾彩色B超、CT或MRI檢查，其中男32例，女28例；年齡34～79歲，平均（456±88）歲；慢性結(jié)石性膽囊炎26例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石18例，膽囊息肉16例；病程1～5年，平均（30±1.5）年；美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分Ⅰ級(jí)49例，Ⅱ級(jí)11例；并發(fā)癥：高血壓2例，發(fā)熱3例。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組30例，兩組患者在性別、年齡、病程、ASA評(píng)分及并發(fā)癥等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

1.2治療方法

兩組患者術(shù)前均行B超、心電圖、胸片和常規(guī)血液、生化等檢查，并由護(hù)士做好登記、建檔以及預(yù)約手術(shù)時(shí)間等。研究組實(shí)施OPLC途徑，術(shù)前1天在家屬的陪同下到醫(yī)院門診部辦理手術(shù)同意書及繳費(fèi)手續(xù)，術(shù)前1 h空腹到門診手術(shù)室行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程中使用氣管插管、全身麻醉，予丙泊酚、瑞芬太尼及異丙酚靜脈推注行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中使用芬太尼維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前靜脈注射酮洛芬和氟哌利多預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐及疼痛等。手術(shù)操作過(guò)程：臍上緣作切口，建立氣腹，常規(guī)4孔法操作，行取石及膽囊切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)入復(fù)蘇室，由麻醉醫(yī)師拔除氣管插管后進(jìn)入門診留觀病房，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，同時(shí)予靜脈補(bǔ)液及對(duì)癥治療，術(shù)后第1天上午，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同評(píng)價(jià)患者生命體征，決定其下一步的去向。對(duì)照組采用住院腹腔鏡膽囊切除術(shù)（IPLC）途徑，麻醉方式、手術(shù)過(guò)程同研究組，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入術(shù)后復(fù)蘇室，待患者恢復(fù)正常自主呼吸及反射活動(dòng)，同時(shí)意識(shí)初醒時(shí)，由麻醉醫(yī)師拔除氣管插管，回病房繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，并予靜脈補(bǔ)液及對(duì)癥治療，術(shù)后2～4天出院。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)成功率、總治療費(fèi)用及并發(fā)癥的發(fā)生情況。出院后均隨訪2周，自制調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患者對(duì)兩種治療途徑的滿意度并比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組觀察指標(biāo)比較

兩組手術(shù)成功均為29例（96.7%），研究組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、手術(shù)成功率等方面與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），而住院時(shí)間及總治療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者對(duì)治療滿意度比較

研究組患者對(duì)治療總的滿意度為96.7%，與對(duì)照組的93.3%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.3509，P=05536）。見(jiàn)表2。

2.3兩組并發(fā)癥比較

研究組患者無(wú)門診轉(zhuǎn)入院患者，僅1例出院后因急性上腹痛重新入院，經(jīng)治療后癥狀緩解，有3例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%；對(duì)照組患者4例出院后分別因急性上腹痛、高熱等癥狀入院，經(jīng)治療后癥狀緩解，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，并發(fā)癥發(fā)生率為167%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0，P=10）。

3討論

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)及醫(yī)療器械的發(fā)展和應(yīng)用，傳統(tǒng)開腹手術(shù)已逐漸被腹腔鏡手術(shù)所取代[4]。自20世紀(jì)90年代后期，OPLC在國(guó)外臨床上開始應(yīng)用，并成為膽囊切除的首選方案，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，超過(guò)90%的患者使用LC切除膽囊，其中約70%的患者選擇OPLC途徑。相對(duì)于IPLC，OPLC不僅具備LC手術(shù)所具有的創(chuàng)傷小、出血量少、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可明顯減少治療及住院費(fèi)用，且患者可更快恢復(fù)正常生活及工作[6]，其安全高效性逐漸獲得認(rèn)可。本研究中實(shí)施OPLC治療途徑的研究組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)成功率等方面與實(shí)施IPLC途徑治療的對(duì)照組相當(dāng)，兩組患者滿意度也都高于90%（P>005）；但研究組患者的住院時(shí)間及總治療費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組（P<001），進(jìn)一步證明了OPLC途徑安全有效，可明顯縮短患者留院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。

另外，對(duì)待OPLC的實(shí)施應(yīng)謹(jǐn)慎，實(shí)施的醫(yī)院必須具備完善的醫(yī)療條件及技術(shù)水平，以保證OPLC的順利實(shí)施[7]，而且要嚴(yán)格檢查患者具體病情，盡量避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。實(shí)施OPLC必須符合其適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)[8，9]：非老年患者，膽囊息肉或慢性結(jié)石性膽囊炎，ASA評(píng)分I～Ⅱ級(jí)，無(wú)肝功能異常及全身性嚴(yán)重并發(fā)癥，可以隨時(shí)與醫(yī)院保持聯(lián)系，患者在家中可得到較好的照顧。手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者一般生命體征，要求麻醉師及手術(shù)醫(yī)師技術(shù)嫻熟，術(shù)后在復(fù)蘇室和觀察室細(xì)心觀察與處理，嚴(yán)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，出院后如有異常應(yīng)及時(shí)返院治療。本研究中，研究組僅1例因急性上腹疼痛返院治療，無(wú)中轉(zhuǎn)住院病例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。結(jié)果表明，OPLC安全性較高，患者術(shù)后經(jīng)6～8 h的短暫觀察，可安全離院回家恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥少，患者可較快恢復(fù)正常生活及工作。

總之，國(guó)外通過(guò)大量OPLC病例證明了該治療途徑的安全可行性，其術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快[10]，同時(shí)明顯縮短了患者的住院時(shí)間，更突出了腹腔鏡膽囊切除術(shù)后即日出院的總體費(fèi)用較低的優(yōu)越性，有效解決了患者住院難、床位周轉(zhuǎn)緊張等問(wèn)題。因此，OPLC在患者身體狀況允許的條件下，可在臨床中廣泛推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-06-24修回日期：2014-10-15）

（編輯：潘明志）