多發(fā)性硬化患者的臨床護理與神經(jīng)康復(fù)治療

陳艷

【摘 要】多發(fā)性硬化（Multiple sclerosis，MS）是主要以T淋巴細胞介導(dǎo)的多灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘和軸突損害為特點的遺傳易感個體與環(huán)境因素共同作用發(fā)生的自身免疫病。癥狀和體征的空間多發(fā)性與病程的時間多發(fā)性是MS的主要臨床特點，病程呈現(xiàn)緩解與復(fù)發(fā)交替。發(fā)病年齡以20-40歲多見，女性多見，是少數(shù)幾種難于治愈的疾病之一。許多患者遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。多數(shù)MS患者5-10年內(nèi)病情進展為癱瘓或死亡。坐輪椅生活的患者，10年病死率高達70%[1]。MS治療旨在防止急性期病情進展惡化和緩解期的復(fù)發(fā)，晚期采取對癥及支持治療療法，有效得當(dāng)?shù)淖o理措施和神經(jīng)康復(fù)治療可減輕患者因神經(jīng)功能障礙帶來的痛苦，提高療效和減少復(fù)發(fā)，提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性硬化；護理； 神經(jīng)康復(fù)治療

【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）05-2741-02

多發(fā)性硬化（ multiple sclerosis MS） 是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘為主要病理改變的自身免疫性疾病。癥狀和體征的空間多發(fā)性與病程的時間多發(fā)性是 MS 的主要臨床特點，病程呈現(xiàn)緩解與復(fù)發(fā)交替。發(fā)病機制可能與病毒感染、免疫反應(yīng)異常及遺傳、環(huán)境因素有關(guān)[2]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多以肢體無力，視力障礙、感覺異常、共濟失調(diào)、智能或情緒改變?yōu)槭装l(fā)癥狀，可有數(shù)月或數(shù)年的緩解期后出現(xiàn)再發(fā)。大部分晚期患者多死于感染等并發(fā)癥。感染、外傷、拔牙、妊娠、分娩、過勞及精神緊張等均可誘發(fā)或引起 MS 復(fù)發(fā)。MS治療的主要目的是抑制炎性脫髓鞘進展，防止急性期病情惡化及緩解期復(fù)發(fā)，晚期采取對癥及支持療法，恰當(dāng)有效的護理措施和神經(jīng)康復(fù)治療可減輕患者因神經(jīng)功能障礙帶來的痛苦，提高患者生存質(zhì)量和減少復(fù)發(fā)。

1 護理

1.1 早期護理

心理護理 心理社會因素在MS發(fā)病中的作用極其復(fù)雜，它既可以作為誘發(fā)因素參與 MS 的發(fā)病，同時也在疾病的發(fā)展過程中扮演著重要角色。在MS的發(fā)病過程中，心理社會因素與疾病的癥狀往往交織在一起，共同作用和影響疾病的進程及轉(zhuǎn)歸。劉曉加等[3]通過采用生活事件量表（ LES）、艾森克人格問卷（ EPQ）、社會支持量表（SSRS） 和癥狀自評量表（SCL-90）對30例 MS 患者的心理狀況進行評估，發(fā)現(xiàn)社會心理因素作為一個主要的參與因素，在 MS 的發(fā)病中起到了不可忽視的重要作用。

1.1.1 心理因素對 MS 病程的影響

MS 患者常存在消極心理因素，主要有抑郁、焦慮等。MS神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)的不穩(wěn)定性、多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性、對日常生活的干擾、缺少社會關(guān)心支持、社會工作能力減低以及昂貴的醫(yī)療費用等均與消極心理因素的發(fā)生有關(guān)。神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度與消極心理因素中的抑郁和焦慮相關(guān)性更為密切。消極心理因素對MS 病程的影響主要包括增加患者痛苦和增加復(fù)發(fā)危險性兩方面。心理因素中的情緒改變、精神情感障礙、認知功能損害等與 MS 的癥狀密切相關(guān)，心理社會因素可以加重或減輕MS 的癥狀，反過來，MS 的癥狀也可影響患者的心理狀態(tài)，其中與心理社會因素密切相關(guān)的癥狀包括疼痛、疲勞、情緒改變及認知功能損害。近年研究表明，心理社會因素與 MS 患者的疼痛程度、疼痛相關(guān)的干擾及患者的心理狀態(tài)密切相關(guān)。許多研究表明，心理社會因素與 MS 的復(fù)發(fā)關(guān)系密切，其中應(yīng)激是影響 MS 復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，既往對預(yù)測 MS 復(fù)發(fā)的非臨床因素研究較少。Brown等[4]對澳大利亞 101 位 MS 患者進行了為期2年的研究，他們認為 MS 患者應(yīng)盡量避免可能發(fā)生多種應(yīng)激或者無法獲得社會支持的情況出現(xiàn)。多發(fā)性硬化患者的心理因素與其病程有一定相關(guān)性，目前從已有的實驗數(shù)據(jù)和臨床觀察來看，此結(jié)論初步得到證實。因此要針對多發(fā)性硬化患者的心理進行必要的護理和干預(yù)，以配合臨床醫(yī)生取得較好的療效。

1.1.2 藥物治療過程中的觀察及護理 MS急性期常首選糖皮質(zhì)激素聯(lián)合大劑量丙種球蛋白（IVIG）療法。糖皮質(zhì)激素長期使用會出現(xiàn)較多副作用，如向心性肥胖、滿月臉、多毛、低血鉀、水腫、消化道出血等，治療前應(yīng)和患者及其家屬溝通告知激素治療的益處和副作用，取得患者的同意和理解，同時給予高蛋白，高熱量，富含維生素及鉀、鈣的食物，避免辛辣刺激性食物，配合使用護胃藥物。丙種球蛋白（ IVIG）具有體液免疫和細胞免疫的雙重功效。兩者聯(lián)合使用能增強療效同時降低感染風(fēng)險，但IVIG使用時也有一些副作用，如寒顫、發(fā)熱、惡心、嘔吐、皮疹甚至過敏反應(yīng)等，這就要求在輸注過程中嚴(yán)格控制輸液速度，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)，及時處理?；颊咭蜉斪⑦^快引起惡心，及時發(fā)現(xiàn)并減慢輸液速度后能緩解。

1.2 晚期護理

1.2.1 重視加強基礎(chǔ)護理。由于MS患者病程長，病情復(fù)雜，加上使用激素，很容易引起全身各部位感染，故各項基礎(chǔ)護理尤為重要。保持呼吸道通暢，定時吸痰，防止窒息。主要做法是將床頭抬高15°-30°，頭偏向一側(cè)； 定時翻身拍背，給予氣墊床，保持床單干燥、清潔、平整，身體的骨突出部位應(yīng)使用水枕保護，并給予溫水擦背，防止褥瘡； 加強口腔護理和會陰護理，每日早晚各一次，預(yù)防口腔和泌尿系感染。

1.2.2 飲食指導(dǎo) 給予低脂、高蛋白、營養(yǎng)豐富、富含纖維素的食物，補足身體的營養(yǎng)需要量，有吞咽障礙者及時給予鼻飼。教會患者和家屬按順時針方向即腸蠕動方向按摩腹部，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，防止便秘。

2 神經(jīng)康復(fù)治療

目前，有關(guān)MS神經(jīng)康復(fù)的文獻報道，包括：MS的處理指南、歐洲MS患者康復(fù)服務(wù)的建議、提高MS患者生活質(zhì)量的方法等[5]。這些文獻高度評價了神經(jīng)康復(fù)在治療MS方面的優(yōu)點，指出神經(jīng)康復(fù)的目的是通過增加患者的能力和社會參與性來提高患者獨立生活能力及改善患者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織把它定義為“一個主動的治療過程（An Active Process）”，即使那些已完全恢復(fù)或者無法完全恢復(fù)的患者意識到要保持身體及精神上的最佳狀態(tài)融入到生活環(huán)境中。

神經(jīng)康復(fù)基本包括三部分：專業(yè)多方位的評估、明確的計劃，另外還包括用臨床上適宜的、科學(xué)上合理的、又體現(xiàn)患者觀點的量表為工具對患者及其所取得的成果進行評估。

臨床上提供康復(fù)干預(yù)益處的有力證據(jù)的基本點是利用科學(xué)的、合理的量表來評價。在MS領(lǐng)域 “MS綜合功能量表”（Multiple sclerosis functionalcomposite） 能夠較好地描述大多數(shù)MS患者的功能狀態(tài)[6]。由3個量表組成：步態(tài)測量量表（定時25步）、上肢功能量表（9-孔釘實驗）和認知量表（The paced auditory serial addition test），從測量的角度看，將以上3個量表的結(jié)合是評價功能與形態(tài)（MRI標(biāo)記的軸索脫失）的最理想模式。

對于輕-中度殘疾患者的康復(fù)治療，強調(diào)自身管理，包括飲食、鍛煉及健康的生活方式。研究指出[7]：有氧訓(xùn)練（Aerobic exercise）、抵抗性運動（Resistive exercise）及合理的訓(xùn)練規(guī)劃（Training programmes）對患者的康復(fù)是有益的。與對照組相比，短期的訓(xùn)練能改善患者需氧適應(yīng)性、疲勞癥狀和身體狀況。在90年代就有學(xué)者提出對由于MS導(dǎo)致中度殘疾患者進行康復(fù)治療。對111例MS門診患者康復(fù)治療的隨機對照試驗中得出，經(jīng)過6周的康復(fù)治療后有一定的療效。盡管大多數(shù)患者復(fù)發(fā)后經(jīng)過綜合性積極治療可以完全恢復(fù)，但是仍有高達40%的患者會遺留后遺癥。最近，有報道認為類固醇可以提高復(fù)發(fā)后恢復(fù)率。在一項隨機對照試驗中顯示：復(fù)發(fā)后沒有完全康復(fù)的患者，經(jīng)過類固醇及神經(jīng)康復(fù)的聯(lián)合治療與單獨使用固醇類相比，其療效更確切。Pappalardo[8]也肯定了神經(jīng)康復(fù)對由于MS導(dǎo)致重度殘疾患者的治療作用，但是目前對這方面的研究還比較少，不過現(xiàn)在人們越來越關(guān)注護理治療在這方面的重要性。

3 結(jié)語

MS 是常見的好發(fā)于青壯年的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，病程長，呈現(xiàn)復(fù)發(fā)與緩解，易造成神經(jīng)功能缺失。細致、周到全方位的臨床護理聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)治療是提高 MS 患者治療效果和減少復(fù)發(fā)的重要因素，能使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合，從而減少殘障，提高生存質(zhì)量。

參考文獻

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