新形勢下縣級公立醫(yī)院改革的現狀及展望

朱俊峰

儀征市人民醫(yī)院黨政辦，江蘇儀征 211400

目前，在新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的背景下，我國公立醫(yī)院已經取得以下5點共識：以改革支付方式作為改革的第一步驟；破除以藥補醫(yī)，完善補償機制；通過多種手段充分調動醫(yī)務人員的工作積極性；加強對醫(yī)院各個方面的管理，促進醫(yī)院服務水平的提升，提供更加便利的就醫(yī)條件，推動改革的進程；實施多元化辦醫(yī)，充分滿足患者對醫(yī)院服務的要求。縣級公立醫(yī)院改革應當從這5點著手，并有所拓展，全面推進縣級公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實施，達到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的最優(yōu)目標，增強縣級公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力，促進縣級公立醫(yī)院長遠發(fā)展[1]。

1 新形勢下縣級公立醫(yī)院改革的背景及最終目標

1.1 改革背景

2009年4月6日，《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》相繼公布，標志著我國新一輪醫(yī)改拉開帷幕。在新醫(yī)改不斷深化的過程中，2012年6月7日，國務院正式下發(fā)《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，標志著縣級公立醫(yī)院綜合改革全面啟動?？h級公立醫(yī)院在我國醫(yī)院的數量中占有較大比重，其服務內容與服務對象涵蓋各個方面，基本符合我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的國情，縣級公立醫(yī)院在其發(fā)展的過程中逐漸成為我國公立醫(yī)院的主體。作為連接城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系的紐帶，縣級公立醫(yī)院的改革對于深化城鄉(xiāng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有極其重要的意義?？h級公立醫(yī)院是區(qū)域內絕大多數患者就醫(yī)的主要場所，因此，在新醫(yī)改中，將縣級公立醫(yī)院作為公立醫(yī)院改革的突破口，以此促進新醫(yī)改的實施。此外，隨著各類疾病復雜性的變化與人們物質生活水平的不斷提高，人們對醫(yī)藥的衛(wèi)生服務質量提出了更高的要求，縣級公立醫(yī)院的現狀已經無法滿足人們的需求，在競爭日趨激烈的市場環(huán)境下，其競爭力逐漸被削弱，縣級公立醫(yī)院改革已迫在眉睫。

1.2 改革的最終目標

縣級公立醫(yī)院改革的最終目標是從根本上破除以藥養(yǎng)醫(yī)的格局，通過多種途徑控制醫(yī)療成本，完善醫(yī)療服務機制與監(jiān)督機制，促進多元化辦醫(yī)格局的形成，為廣大患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務，切實保障患者的利益，實現經營效益和公益效益的統(tǒng)一?？h級公立醫(yī)院改革的基本要求是?；尽娀鶎?、建機制，同時遵循3個原則：聯合醫(yī)院所有的工作人員共同促進改革；對內充分調動醫(yī)務人員的工作積極性，增強醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力，為醫(yī)院改革注入活力；尋求政府、社會組織和公眾等多方力量的支持，全面推進改革[2]。

2 縣級公立醫(yī)院改革的主要成效

2.1 支付方式改革逐漸深入

在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程中發(fā)現，政府應當作為補需方的角色參與到保障衛(wèi)生服務當中，讓相關的衛(wèi)生服務利用者有更多的定點醫(yī)療機構可以選擇，全面促進醫(yī)療服務市場競爭格局的形成，這一舉措成效較為明顯[3]。改革支付方式是提高醫(yī)療服務水平的重要內容，通過改變傳統(tǒng)的單一付費方式促進醫(yī)院服務水平與服務效率的提高，結合醫(yī)院衛(wèi)生服務利用的具體情況，在單中病付費、重大疾病付費和總額控費支付上有所突破，并采取相應的配套措施。在改革支付方式以后，消除了傳統(tǒng)支付方式的弊端，以按病種付費為例，在提高了納入率的同時，降低了變異率，并使衛(wèi)生服務的質量得到保障。目前，支付方式改革在各縣級公立醫(yī)院正不斷深入。

2.2 補償機制得到完善

在傳統(tǒng)的行政定價機制下，成本和醫(yī)療服務價值難以通過醫(yī)療價格得到體現，國家針對這個問題制定了藥品加成制度，在一定程度上解決了這一問題，但是又造成以藥養(yǎng)醫(yī)局面的形成，帶來了一系列不良影響，比如看病貴、過度用藥、誘導需求等?？h級公立醫(yī)院為了破除這一格局，將完善補償機制作為切入點，具體的做法是取消藥品加成補償渠道，保留服務收費和政府補助兩種渠道。與此同時，要適當提高醫(yī)療服務項目的價格，加強醫(yī)院成本核算管理，充分提高醫(yī)院的服務效率。在完善補償機制以后，不僅破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的格局，還有效控制了醫(yī)療費用，減輕了患者的負擔。

2.3 信息化建設步伐的逐漸加快

現代科學技術的發(fā)展為醫(yī)院的信息化建設提供了技術支撐?？h級公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化的背景下，逐漸加快醫(yī)院的信息化建設，對信息系統(tǒng)的投入力度加大，充分發(fā)揮信息共享的優(yōu)勢，提高了醫(yī)院的信息化水平與服務水平，使醫(yī)院的管理者充分認識到信息系統(tǒng)的作用，達到了醫(yī)院的經濟效益和社會效益的統(tǒng)一[4]。與此同時，縣級公立醫(yī)院加強與國內知名三甲醫(yī)院的對口支援，利用遠程醫(yī)療活動提高自身的醫(yī)療水平，不僅為患者享受到高質量的醫(yī)療服務創(chuàng)造了有利條件，還增強了自身的市場競爭能力與可持續(xù)發(fā)展能力。

2.4 資源優(yōu)化配置的優(yōu)勢更加明顯

看病難和看病貴的主要原因是醫(yī)療保障制度的不完善和醫(yī)療資源浪費的現象比較嚴重，在實施醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以后，醫(yī)院對自身的性質和功能定位更加明確，采取多種措施優(yōu)化資源配置?？h級公立醫(yī)院按照創(chuàng)新體制的要求來優(yōu)化資源配置，以薪資制度和激勵機制充分調動醫(yī)務人員的工作積極性，為患者提供安全、便捷的醫(yī)療服務?？h級公立醫(yī)院在保證自身的經營性與生產性的前提下，堅持自身的公益性，使經營性、生產性和公益性三者結合的優(yōu)勢更加明顯。

3 縣級公立醫(yī)院改革的展望

3.1 改變運行機制

縣級公立醫(yī)院是由政府出資舉辦的事業(yè)單位，但是在縣級公立醫(yī)院逐漸發(fā)展的過程中，其運營逐漸改變了由政府單方出資的局面，醫(yī)院的收入增加了出售醫(yī)療服務和藥品這兩個途徑。同時，政府為了確保醫(yī)院的正常運營，對醫(yī)院的運營加以管制，這為縣級公立醫(yī)院的改革提供了一個方向，要求縣級公立醫(yī)院去行政化，即獲得獨立法人地位，取得市場主體地位，以獲得更大的經營效益與市場效益，政府則要轉變角色，監(jiān)督縣級公立醫(yī)院的經營行為，為縣級公立醫(yī)院創(chuàng)造一個公平、公開公正的市場競爭環(huán)境[5]?？h級公立醫(yī)院在取得獨立法人地位以后，醫(yī)院的員工可以自行推選醫(yī)院院長，消除行政任命帶來的弊端，確保醫(yī)院院長選舉的公正性。

3.2 充分調動醫(yī)務人員的工作積極性

醫(yī)務人員的工作積極性是縣級公立醫(yī)院普遍存在的一個難點問題，縣級公立醫(yī)院在進行改革的時候，要重視提高醫(yī)務人員的工作積極性，切實保障醫(yī)務人員的利益，獲得醫(yī)務人員的支持?？h級公立醫(yī)院要重新審視自己的績效考核制度和激勵機制，制定較為合理的醫(yī)療服務價格，從根本上提高醫(yī)務人員的薪資待遇與服務價值。一方面，縣級公立醫(yī)院要重視績效考核考核制度，進行科學合理的人員編制，實現對人員變動的動態(tài)調整，并根據醫(yī)院的實際情況擴充績效考核制度的內容，將職業(yè)道德和對醫(yī)療設備的應用能力納入績效考核體系的指標之內，從而達到提高醫(yī)務人員積極性和服務水平的目的。另一方面，醫(yī)院要全面調整醫(yī)療服務價格，優(yōu)化資源配置，降低醫(yī)院在藥品、設備、治療、人員招聘等方面的價格，嚴格控制成本，提高醫(yī)務人員薪資在醫(yī)院總支出中的比重，增強服務質量，以優(yōu)質服務帶動醫(yī)院整體效益的提高。

3.3 建立長期監(jiān)管機制

從當前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革來看，一套長期有效的監(jiān)管機制還尚未建立，如何解決這一問題是接下來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點努力方向。主要是明確縣級公立醫(yī)院的監(jiān)管主體、監(jiān)管程序和監(jiān)管內容，通過明確衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保機構在醫(yī)院監(jiān)管中發(fā)揮的作用來完成監(jiān)管機制的程序與內容。在管辦分開之后，衛(wèi)生部門應改變原有的管理方式，真正做到依法監(jiān)管，建立與之配套的法律法規(guī)作為指導，細化監(jiān)督的內容，讓監(jiān)督有法可依，達到衛(wèi)生部門監(jiān)督的意義。在實施新醫(yī)改以后，醫(yī)保機構所面臨的醫(yī)療服務市場將更加復雜，此時醫(yī)保機構若要進行有效的談判，需要發(fā)揮自己的主觀能動性，選擇一批服務水平較高的醫(yī)院，淘汰服務水平較差的醫(yī)院，即醫(yī)保機構可以通過自己的選擇促進有效的醫(yī)療服務市場的形成。醫(yī)保機構進行有效談判，實現對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督，其最終目的是獲得更高的服務效益，而多元化辦醫(yī)格局是促進這一目的實現的最佳手段[6]。

3.4 加強醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設

從當前我國的縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設來看，受資金、經濟發(fā)展水平、地域條件的限制，大多數縣級公立醫(yī)院的人才缺乏，醫(yī)務人員綜合素質不高，既阻礙了醫(yī)院服務質量的提高，影響到醫(yī)院的正常運營，也無法使患者享受到更加優(yōu)質的服務。對此，應采取如下對策：首先，縣級公立醫(yī)院要制定醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設的長期規(guī)劃，定期組織醫(yī)務人員接受職業(yè)技能培訓、特殊專項醫(yī)療內容培訓等，積極開展各項研究活動以及與國內知名醫(yī)生的交流活動，為醫(yī)務人員加強與行業(yè)人才的交流提供機會，加強醫(yī)院與其他醫(yī)院之間的行業(yè)交流，積極鼓勵醫(yī)務人員外出培訓，充分提高醫(yī)務人員的專業(yè)技能。其次，政府要加大對縣級公立醫(yī)院的幫扶力度，定期派遣技術水平較高的醫(yī)務人員到縣級公立醫(yī)院開展職業(yè)技能培訓，引進國外先進的人才管理方式，并加強對縣級公立醫(yī)院醫(yī)務人員的監(jiān)督，發(fā)揮醫(yī)院內部工作人員、患者和公眾三方監(jiān)督主體的作用。最后，縣級公立醫(yī)院要積極引進先進的設備，并對醫(yī)務人員進行設備使用培訓，全面提高醫(yī)務人員的綜合素質。

4 結語

綜上所述，我國縣級公立醫(yī)院的改革雖然取得了一定進展，但是在面對醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷深化的新形勢下，縣級公立醫(yī)院依然存在諸多問題尚未解決，這些問題在較長一段時間將成為縣級公立醫(yī)院改革的難點。縣級公立醫(yī)院的改革對于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成功起著至關重要的作用，相較于其他醫(yī)院的改革，縣級公立醫(yī)院的改革所面臨的困難較多，且影響范圍比較廣泛。因此，縣級公立醫(yī)院應當在新醫(yī)改的背景下抓住機遇，積極迎接挑戰(zhàn)，在補償機制、運行機制和管理機制3個方面進行創(chuàng)新，并尋求社會多方力量的支持，促進新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實施。

[1]方鵬騫,閔銳,鄒曉旭.我國縣級公立醫(yī)院改革關鍵問題與路徑選擇[J].中國醫(yī)院管理,2014(1):4-8.

[2]趙云,農樂根.縣級公立醫(yī)院管理體制和運行機制改革的思路[J].中國衛(wèi)生經濟,2013(8):5-8.

[3]李曉萌.新醫(yī)改形勢下縣級醫(yī)院改革路徑探析[J].生產力研究,2012(11):126-127，158.

[4]何曉俊.縣級公立醫(yī)院改革的實踐與探索[J].南京醫(yī)科大學學報：社會科學版,2013(6):531-534.

[5]方鵬騫,李璐,李文敏,等.我國公立醫(yī)院改革進展、面臨的挑戰(zhàn)及展望[J].中國醫(yī)院管理,2012（1）:1-5.

[6]李蔚.我國公立醫(yī)院發(fā)展現狀及難點探究[J].產業(yè)與科技論壇,2015（2）:8-10.