肝破裂的臨床救治及應對措施

秦鵬

【摘要】 目的：分析肝破裂的臨床救治及應對措施。方法：收集我院近年來收治的19例閉合性肝外傷患者臨床資料，進行回顧性分析。結果：19例心血管內科患者中，除去5例采用保守治療外，14例手術患者均未出現(xiàn)腹腔出血、感染及膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。結論：對于肝破裂患者目前臨床上常采用手術治療和保守治療兩種方案，醫(yī)護人員應針對病患的個體情況，選擇合適的治療方案，并采取有針對性的救治措施，以降低肝外傷死亡率及減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】 肝破裂臨床救治應對措施

【中圖分類號】R657.3+2 【文獻標識碼】A【文章編號】1671-8801（2014）07-0082-01肝破裂在各種腹部損傷中約占15%～20%，也是腹部外傷中較常見的嚴重損傷[1]。常有嚴重的出血性休克、膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染,如果處理不及時，后果嚴重，危機生命[2]。因此，重點是采用合適的治療方法以降低肝外傷死亡率及減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料

我院近年來共收治閉合性肝外傷病例19例，男性16例，女性3例，年齡在23～54歲。其中合并有胃破裂2例，腸破裂2裂，臨床主要癥狀為右上腹持續(xù)性疼痛、全腹痛、煩躁、口渴、心悸、出冷汗、甚至意識不清等。體征為：面色蒼白、冷汗、脈細弱、血壓下降或測不出、右上腹明顯壓痛、腹肌緊張、移動性濁音（＋）、腸鳴音減弱或消失。輔助檢查：腹腔穿刺抽出不凝血，B超及CT等檢查結果。

1.2治療方法

19例肝破裂患者中，保守治療5例，密切觀察病人生命體征及腹部變化。給予禁食水、補液、抗感染止血等治療。手術治療14例，采取肝破裂修補、肝葉或部分肝葉切除術，徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。清創(chuàng)前我們常規(guī)常溫不阻斷肝門，以利于暴露，清創(chuàng)時不做創(chuàng)緣切除擴創(chuàng)，以免增加出血，遇見血管及膽管斷裂時，予以結扎。對主要肝管斷裂則宜縫合修補，放置支撐管引流，解除肝門阻斷，觀察3～5分鐘后確認無活動出血后，用帶蒂大網(wǎng)膜條填入創(chuàng)口內，再將肝創(chuàng)緣予以褥式縫合，或將明膠海綿或氧化纖維填入裂開，可提高止血效果并加強縫合線的穩(wěn)固性。對于肝損傷累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂，通常需擴大為胸腹聯(lián)合切口以改善顯露，并予以充分修補，所有患者均在創(chuàng)面或肝周留置多孔硅膠雙套簽行負壓吸引以引流滲出血液和膽汁，術后均療效滿意。

2結果

14例手術患者中，采用胸腹聯(lián)合切口3例，行肝葉切除或部分肝葉切除術均治愈出院。其余11例采取腹上區(qū)正葉切口或右肋緣下切口，所有患者無腹腔出血、感染及膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

3討論

3.1非手術治療

非手術治療在肝外傷治療中的地位愈益受到關注，主張對循環(huán)穩(wěn)定的閉合性肝外傷采用非手術治療，這是肝外傷治療的全新進展之一[3]。對于循環(huán)穩(wěn)定的嚴重肝外傷，非手術治療的并發(fā)癥也很少見，即使發(fā)生肝膽或肝周膿腫，膽瘺和膽道出血等并發(fā)癥，也可采取經(jīng)皮穿刺引流或血管介入等方法處理而不必開腹。非手術治療避免了不必要或不適當手術干預所致的并發(fā)癥。非手術治療應具備如下幾項要求：（1）入院時病人神智清楚能正確地回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查；（2）血流動力學穩(wěn)定，收縮壓在90毫米汞柱以上，脈率低于100次/分；（3）無腹膜炎體征；（4）B超或CT檢查確定肝損傷程度為Ⅰ級～Ⅲ級，Ⅳ級和Ⅴ級的嚴重肝損傷經(jīng)重復CT檢查確認創(chuàng)傷已穩(wěn)定或好轉，腹腔積血量未增加；（5）未發(fā)現(xiàn)其他內腔合并傷。總之，精確的影像學診斷和追蹤，嚴密的ICU監(jiān)護，是非手術治療的重要保障。

3.2手術治療

肝臟損傷多存在腹腔內大量出血，多器官損傷，休克的危險，大多需緊急剖腹探查。但首先要及早建立靜脈通道，足量補液，輸血是搶救的關鍵。對于輕度患者應盡可能明確診斷后再行手術治療[4]。對于休克經(jīng)快速大量補液輸血治療，病情無好轉的重度患者，應在抗休克的同時立即急診手術治療。

選擇合理切口，充分顯露損傷部位非常重要[5]。已明確僅有肝臟損傷者，可用右肋緣下切口，以便開胸就能顯露和處理肝臟各個部位的損傷。不能明確者仍宜經(jīng)正中切口開腹，必要時切口可迅速向各個方向延長。腹部正中切口：適用于緊急情況下探查手術，能夠較好地處理肝左葉的損傷，并對合并有胃胰脾的損傷也有良好的暴露。肋緣下切口：可對腹上區(qū)及膈下區(qū)有極好的顯露，適用于各種肝臟外傷的處理。胸腹聯(lián)合切口：是對右肝最好顯露的切口特別是對位于肝右葉上部及后方的裂傷。選擇手術切口應充分暴露受傷部位，使受手術順利實施，挽救患者生命。

在處理肝臟不同損傷部位，可采取清創(chuàng)止血部分肝切除或規(guī)則性肝切除等方法處理，最好不要阻斷第一肝門，以免在全身血容量不足引起心臟驟停。無論采取何種方式，應仔細處理肝斷面，避免術后膽漏形成。外傷性肝破裂手術后，在創(chuàng)面或肝周應留置多孔硅膠雙套管行負壓吸引以引流出滲出的血液和膽汁。

參考文獻

[1] 李偉軍,周偉平,李林華等.外傷性肝破裂156例治療分析[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(4):248-249.

[2] 蔣藝.148例外傷性肝破裂臨床治療分析及預后多因素探討[J].南方醫(yī)科大學學報,2009,29(9):1953-1954.

[3] 胡康,陳寧波,李平等.外傷性肝破裂的診斷及治療選擇[J].肝膽胰外科雜志,2008,20(1):48-50.

[4] 李東坤,花連才,張青松等.嚴重外傷性肝破裂的救治[J].中國急救醫(yī)學,2009,29(3):280-281.

[5] 陳建榮,陸孝道,于進玲等.22例嚴重肝破裂的診治體會[J].重慶醫(yī)學,2011,40(16):1603-1604.