食管平滑肌瘤的診斷和治療

孫明

【摘要】 根據對食管平滑肌瘤的各項指標的測量，正確判斷病癥并總結出食管平滑肌瘤的治療方案是本研究的主要目的，本研究根據臨床資料及各種檢查判定手術中應該注意的各類事項，從中吸取經驗總結出更有效的治療方案。分析歷年的手術情況表明，該病的首發(fā)癥狀是進食困難，所以治療方案以經胸平滑肌瘤摘除術為首選，但是治療的具體方案但治療方法還有待商榷。

【關鍵詞】 食管平滑肌瘤治療方案

【中圖分類號】R735.1【文獻標識碼】A【文章編號】1671-8801（2014）07-0081-01食管平滑肌瘤的診斷及手術治療是有一定特點的,尤其是隨胸腔鏡及內窺鏡技術的發(fā)展,他的治療方案越來越多，因此把握治療的精髓是非常重要的，合理的治療方案才能保證人類的健康，目前結合食管平滑肌瘤患者的診斷和治療報告，總結新的治療手段并找到新技術，從而攻克這道難關。

1臨床資料

目前我院1993年至2002年期間，共診治食管平滑肌瘤患者52例。其中男性29例，女23例，男女之比為1:3，平均年齡48歲。28例患者以進食困難為首發(fā)癥狀；7例患者表現(xiàn)為胸背部隱痛、上腹部不適、噯氣反酸；有8例患者無明顯的臨床癥狀。全組平均病程為36個月。

2食管平滑肌瘤的診斷方法

2.1X光線檢查

2.1.1食管鋇餐檢查

食管鋇餐檢查是本病的主要診斷方法,結合臨床表現(xiàn),往往可以一次造影確診。腔內充盈缺損是食管平滑肌瘤的主要表現(xiàn)，充盈缺損形狀與腫瘤位置和觀察角度有關,同時鋇餐造影所見取決于腫瘤的大小、形態(tài)和生長方式,充盈缺損上下端與正常食管交界角隨腫瘤突人管腔多少而呈銳角或輕度鈍角。

主要表現(xiàn)：1）腔內充盈缺損，表現(xiàn)為光滑的半月形充盈缺損影，黏膜和輪廓完整，邊緣清楚銳利，在透視下可見腫瘤活動，腫瘤的上緣正常蠕動波中斷。2）黏膜改變，腫瘤表面黏膜無破壞，但可見“涂抹征”、“環(huán)形征”。但食管平滑肌瘤鋇餐檢查表現(xiàn)均為間接征象。單純應用該技術存在局限性，與食管周病變壓迫難以鑒別，故診斷正確率偏低，需結合其他檢查方能明確。 腔外生長型的平滑肌瘤在X線鋇餐造影時顯示局部腫瘤輕度向管腔內突，充盈缺損不明顯,蠕動波通過時減弱兩側管壁 不對稱,局部管壁略僵硬,但食管粘膜皺璧規(guī)整；主要向縱隔生長的腫瘤。

2.1.2CT檢查

在食管平滑肌瘤的診斷中，CT是食管鋇餐造影的重要補充手段,尤其對非典型食管平滑肌瘤病例的診斷和鑒別診斷具有重要價值。食管平滑肌瘤的CT表現(xiàn)為向腔內凸出或向腔外凸出的圓形或半圓形軟組織腫塊,軟組織腫塊周圍界線清楚,表面光滑,位于食管壁內,并顯示出鄰近正常食管壁不增厚,與周圍心包和大血管界線清楚。TC 檢查對食管平滑肌瘤的診斷有一定優(yōu)點:通過TC 測定衰變系數(shù),可以證實其組織類型;CT由于具有極好的密度分辨率和橫斷像,能顯示局部軟 組織影密度及邊緣形態(tài),可以比食管造影更好顯示病變與周圍結構的關系，對區(qū)別食管本身病變還是周圍病變的外壓性改變具有較大的價值。

2.2纖維食管鏡檢查

鏡下可見腫瘤均不同程度地突向食管腔內,呈圓形或半圓形,表面粘膜完整光滑,皺璧消失,呈淡紅色半透明,肌瘤邊緣隱約可見,吞咽活動時,可見腫物在膜下輕度活動,不固定,不造成管腔狹窄。隨著 CT 影像技術的逐漸成熟，CT 具有極好的密度分辨率和橫斷像，能夠顯示局部軟組織影密度及邊緣形態(tài)，并比食管造影更好地顯示病變與周圍結構的關系，對于區(qū)別食管本身病變還是周圍病變的外壓性改變有較大價值。食管平滑肌瘤 CT 影像表現(xiàn)為突入腔內的半圓形或乳頭狀腫塊影，呈局部均質的軟組織腫塊，CT 值約為 30-57Hu，表面多光整，鄰近之食管顯示正常。對任何有癥狀和食管平滑肌瘤X線表現(xiàn)的病例,必須做食管鏡檢查。檢查準確率可達 90%以上,并可了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目及形狀等

2.3超聲波檢查

嚴格來講，依靠臨床癥狀、食管 X 線鋇餐、內鏡等，實際得到的診斷應是食管粘膜下腫瘤。由于食管粘膜下腫瘤絕大部分是平滑肌瘤，故臨床上直接診斷食管平滑肌瘤雖并不完全準確但亦是可以的。B超也能發(fā)現(xiàn)某些食管平滑肌瘤。近年來食管鏡內超,聲在食管平滑肌瘤診斷方面的應用逐漸增多。有人用經食管超聲檢查診斷食管平滑肌瘤,可提供腫瘤的部位、大小、形態(tài),特別是腫瘤內部回聲及相鄰組織關系等信息,易與食管惡性病變及外壓性病變鑒別。

3食管平滑肌瘤的治療方法

3.1開胸進行食管平滑肌瘤摘除

手術入路一般根據腫瘤的大小、病變所在部位及是否易于暴露、胃是否受累及與周圍組織的關系來定。因食管平滑肌瘤多為單發(fā)、壁內生長的腫瘤，包膜完整，腫瘤和附近肌層關系疏松，采取食管外鈍性剝離即可達到治療目的。對位于食管胃貴門處的平滑肌瘤摘除后均應采取預防術后返流的抗返流措施食管平滑肌瘤摘除術的要點之一是防止食管粘膜破裂及保護食管血液供應,術中應注意保護食管粘膜,食管的游離有助于腫瘤剝離,但當食管游離超過IOc m以上時,則應注意保護食管血供，應盡可能僅游離腫瘤所在側食管壁,但有文獻報 告食管游離 IOmc 以上仍恢復良好的。

3.2上消化道內窺下肌瘤摘

隨著內窺鏡技術的發(fā)展,上消化道內窺鏡被越來越多地用于食管平滑肌瘤的治療,它具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快的特點。食管平滑肌瘤可分起源于粘膜肌層和固有肌層二種,有報道認為來源于粘膜肌層，2cm以下的食管平滑肌瘤可采用息肉切除術那樣的電切法,該手術危險性小，操作簡單，并發(fā)癥少，術后遠期效果好，目前該術式仍為國內食管平滑肌瘤主要治療方式。 類似的觀點也認為來源于粘膜肌層或固有肌層淺層的平滑肌瘤,常 向腔內突出明顯,用通常的息肉切除法可切,而來源于固有肌層的平滑肌瘤常需切開肌瘤被覆的粘膜,使肌瘤露出,然后再予切除,一般3mc 以上的平滑肌瘤操作困難。

3.3內鏡下食管平滑肌瘤

以往黏膜下良性腫瘤通常被視為內鏡切除術的禁忌癥，其主要原因是單純內鏡觀察無法判斷腫瘤的侵犯深度，切除后有發(fā)生穿孔的可能。但是隨著內鏡技術的提高和器械的發(fā)展，加上 EUS的引入，使得內鏡下黏膜切除術成為可能，近年來采用內鏡直視下高頻電圈套切除術報道逐漸增多。龔均等提出起源于粘膜肌層、淺層固有肌層者適用于高頻電切除治療；但術前 EUS 檢查對于經內鏡高頻電切除治療可提供更大的安全保障。

4結語

平滑肌瘤為是最常見的食管良性腫瘤，只有有一定的癥狀產生才會引起患者的注意，該病的診斷治療有他的特殊性，所以應該避免一系列誤診，從全方面考慮外科治療，進一步完善手術的安全性，保證手術的暢通。

參考文獻

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