基層醫(yī)院急性闌尾炎患者手術(shù)治療療效觀察及分析

張金彥

【摘要】 需要手術(shù)治療的闌尾炎作為臨床多發(fā)病、常見病，占據(jù)了我院普外科手術(shù)住院患者比例的第1位。本人2011年8月～2013年8月期間共進(jìn)行闌尾小切口切除手術(shù)52例，總體治療效果良好，現(xiàn)作回顧性研究總結(jié)，報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】 闌尾手術(shù)方法

【中圖分類號(hào)】R574.61【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1671-8801（2014）07-0067-011對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

本組病例共52例，年齡9～61歲，男性為24例，女性為28例。入院診斷單純性闌尾炎23例，化膿性闌尾炎17例，慢性闌尾炎急性發(fā)作12例。

1.2手術(shù)方法

①麻醉：常規(guī)連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。②術(shù)者：通常2人。③器械：常規(guī)闌尾手術(shù)包。④消毒：常規(guī)予安爾碘進(jìn)行表面皮膚消毒，如果有對(duì)酒精過敏則改用0.5%聚維酮碘消毒。⑤切口選擇和手術(shù)特點(diǎn)：切口通常選擇在壓痛最明顯處或著取右下腹部麥?zhǔn)锨锌?，大部分切口長(zhǎng)2～3cm左右，并且結(jié)合術(shù)中具體情況必要時(shí)將切口延長(zhǎng)。常規(guī)進(jìn)腹后，先用甲狀腺拉鉤外拉加上提腹壁，以便主刀能通過小切口窺探腹腔中的闌尾，如果發(fā)現(xiàn)闌尾即予提出，如果未能輕易發(fā)現(xiàn)，原則上按照常規(guī)手術(shù)方法沿著結(jié)腸帶向盲腸末端探查即可尋及闌尾。切除闌尾后，絕大部分闌尾殘端常規(guī)處理后曠置，一小部分闌尾因炎癥較重予以荷包縫合。⑥關(guān)閉切口：在關(guān)閉壁腹膜后予0.5%聚維酮碘按1：5左右稀釋后沖洗切口各層，最后用1～2針將傷口縫合。⑦手術(shù)時(shí)間：10～65min，平均30min。

2結(jié)果

該組52例患者術(shù)后6小時(shí)有47例能下床活動(dòng)，術(shù)后24小時(shí)多數(shù)患者腸功能恢復(fù)良好，可給以流質(zhì)飲食；并且47例均愈合恢復(fù)良好，沒有術(shù)后并發(fā)癥，平均住院4天。5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中，2例術(shù)后出現(xiàn)膿性門靜脈炎，主要是因?yàn)殛@尾逆行感染導(dǎo)致。表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、黃疽、肝大，白細(xì)胞增多。該病例中，對(duì)病人使用抗生素和中藥、輸血等治療后治愈；1例術(shù)后出現(xiàn)腸間膿腫，盆腔膿腫癥狀，由于彌漫性腹膜炎沒有徹底沖洗腹腔，未置引流、引流放置不正確或拔除過早，造成膿液蓄積而形成腸間膿腫，該例病人積于盆腔，從而出現(xiàn)直腸刺激癥狀，進(jìn)行了再行手術(shù)切開引流，因而徹底沖洗腹腔在闌尾手術(shù)很重要；1例出現(xiàn)粘連性梗阻，術(shù)后粘連和闌尾病變、術(shù)后的體位、手術(shù)損傷、早期的活動(dòng)以及抗生素的使用是否得當(dāng)有關(guān)。因此早期診斷和及時(shí)治療是關(guān)鍵。術(shù)中清除腹腔中血塊，沖洗徹底。術(shù)后及時(shí)進(jìn)行腸蠕動(dòng)很重要。

3討論

本組52例患者術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后切口感染少，并發(fā)癥少，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

(1)闌尾手術(shù)特點(diǎn)是切口小，大部分切口約為2～3cm，患者承受的創(chuàng)傷小，且手術(shù)時(shí)間短。

筆者認(rèn)識(shí)到小切口闌尾手術(shù)的先決條件為闌尾易于尋找并提出切口，所以切口的選擇通常選擇壓痛最明顯處，由于壓痛是闌尾炎刺激壁腹膜導(dǎo)致的，所以壓痛最明顯處就是闌尾大概位置所在，這樣能夠縮小切口的長(zhǎng)度。筆者在打開腹腔查找闌尾時(shí)沒有按常規(guī)過早使用拉鉤、卵圓鉗來牽拉腸管，并盲目填塞紗布，避免擾亂腸管位置，提高尋找難度，大多能夠通過目測(cè)尋找及判斷闌尾大概位置。當(dāng)闌尾有炎癥時(shí)會(huì)被周圍組織包圍，例如出現(xiàn)有炎癥的腸管、大網(wǎng)膜及滲液等，通過這些大致可以判斷闌尾所在的位置，提高了尋找效率，并且降低了對(duì)周圍正常組織進(jìn)行刺激所引起的炎性反應(yīng)，有助于腸功能的恢復(fù)。(2)切口感染盡管與闌尾病變程度有關(guān)，但術(shù)中注意無菌技術(shù)、組織損傷少、止血完善也相當(dāng)重要。如腹膜用直止血鉗夾在皮巾上，保護(hù)切口，術(shù)中盡量勿用手接觸闌尾等。我們認(rèn)為，單純依靠抗生素預(yù)防切口感染不妥。實(shí)踐證明，闌尾術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者仍有切口感染發(fā)生，故抗生素不能保證切口不感染。（3）注意腹腔內(nèi)引流放置；第一一般用煙卷引流，置于肝腎隱窩、右骼窩，位置勿太高，不宜太近根部。彌漫性腹膜炎時(shí)可置雙腔管引流，便于沖洗吸引。第二、引流口注意止血，避免由于引流口出血不止而再次結(jié)扎。第三、引流拔除時(shí)勿留殘段于腹腔內(nèi)，因而拔出引流時(shí)應(yīng)檢查是否完整。

4注意幾種特殊情況的處理

需要手術(shù)治療的闌尾炎作為臨床常見病、多發(fā)病，占我院普外科住院患者比例的第1位。因此52例闌尾手術(shù)中沒有遇到的特殊情況，也需加以注意。

(1)合并盲腸壁壞疽、升結(jié)腸蜂窩織炎

合并盲腸壁壞疽、升結(jié)腸蜂窩織炎，通常需切開側(cè)腹膜翻起盲腸才能找到闌尾，如盲腸壁壞疽穿孔、炎癥明顯而無法局部切除者，可作右半結(jié)腸切除。遇到此種情況，可以術(shù)中進(jìn)行修補(bǔ)，腹腔內(nèi)置入青、鏈霉素溶液，盆腔及升結(jié)腸旁溝各置煙卷引流，而病人進(jìn)食時(shí)間推遲到術(shù)后4、5天，并采用大量抗生素。

(2)闌尾粘液囊腫

主要為闌尾腔堵塞，如未破裂，早期手術(shù)預(yù)后較好;若已破裂溢出膠樣物質(zhì)，可發(fā)生“腹膜假粘液腫”，則手術(shù)效果差，術(shù)后易復(fù)發(fā)。闌尾腔堵塞病人可表現(xiàn)為術(shù)后仍腹痛、腹脹劇烈，此時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，若闌尾緊貼在腸壁上，應(yīng)行部分腸切，術(shù)后勿作腹腔內(nèi)引流，可用放射治療，以免感染。

(3)闌尾根部血吸蟲肉芽腫

血吸蟲流行區(qū)大都為闌尾血吸蟲病，需與闌尾腫瘤鑒別。手術(shù)應(yīng)切除部分盲腸壁。

(4)腸系膜淋巴管瘤

術(shù)前不易診斷，切除后經(jīng)病檢證實(shí)，因此，術(shù)中應(yīng)注意檢查其他部位有無類似腫瘤存在。如果有類似腫瘤存在應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行處理。

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