醫(yī)保支付績效審計(jì)探討

徐一風(fēng)

摘要：醫(yī)保支付模式的好壞關(guān)系著醫(yī)保的順利實(shí)施，是解決當(dāng)前我國醫(yī)保支付巨大壓力的有效途徑。當(dāng)前鮮有對(duì)醫(yī)保支付模式好壞的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此本文著重探討醫(yī)保支付績效審計(jì)，初步建立起一個(gè)醫(yī)保支付績效審計(jì)評(píng)價(jià)體系框架，希望對(duì)我國建立起有效的醫(yī)保支付模式有所幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付模式；績效審計(jì)；3E指標(biāo)

醫(yī)保支付是醫(yī)療保險(xiǎn)重要的組成部分，而醫(yī)保支付模式的好壞直接關(guān)系著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付、醫(yī)療費(fèi)用的控制及醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)承受能力。目前，不斷有醫(yī)院限額收治醫(yī)保病人、分解住院等新聞爆出，這些新聞的背后暴露出不斷增長的醫(yī)療需求同現(xiàn)行醫(yī)保支付模式的矛盾，因此探討醫(yī)保支付績效審計(jì)能夠?yàn)獒t(yī)保支付模式的改進(jìn)提供參考依據(jù)，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。本文主要從醫(yī)保支付績效審計(jì)目標(biāo)、評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)三方面做出初步探討。

一、我國醫(yī)保支付模式及審計(jì)目標(biāo)

（一）我國醫(yī)保支付模式

多年來，我國醫(yī)保償付比例不斷提高，但也面臨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升的困境。社?；鸺纫Ｕ嫌行У男枨螅忠刂票匾馁M(fèi)用支出。在這雙重壓力下，探索出一條公平合理而又高效的醫(yī)保支付模式成為解決矛盾的出路。醫(yī)療改革的“十二五”計(jì)劃中提出，要通過改革醫(yī)保支付手段，加大醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的責(zé)任。

這些年來，我國在探索醫(yī)保支付模式的道路上形成了多種各具特色的醫(yī)保支付模式，主要包括總額預(yù)付模式、項(xiàng)目付費(fèi)模式、病種付費(fèi)模式及混合付費(fèi)模式這五種。

1. 總額預(yù)付模式

該模式類似增量預(yù)算，醫(yī)保管理部門考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，以前期醫(yī)療支出為依據(jù)確定當(dāng)期總的醫(yī)保預(yù)付額，按期依照指標(biāo)總額撥付，超支不補(bǔ)。此種模式的優(yōu)點(diǎn)主要確保醫(yī)?；鸬氖罩胶猓膭?lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與費(fèi)用管理，在提高醫(yī)療保障水平的前提下有效控制了個(gè)人醫(yī)療支出的負(fù)擔(dān)；缺點(diǎn)主要是對(duì)預(yù)算科學(xué)合理提出較高的要求，誘發(fā)負(fù)面影響，如限額治療醫(yī)保病人。

2. 項(xiàng)目付款模式

該模式屬于后付費(fèi)償付模式，病人按照實(shí)際接收的服務(wù)報(bào)銷。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡單易行，缺點(diǎn)是容易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，不易醫(yī)療費(fèi)用的控制。

3. 病種付費(fèi)模式

按照病人的疾病種類、嚴(yán)重程度和治療手段等劃分入不同的分組，不同的組別有不同的定額標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點(diǎn)是支付標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)，能一定程度上遏制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長；缺點(diǎn)是定額標(biāo)準(zhǔn)的確定有一定的難度，管理成本高，審查工作量大。

4. 混合模式

混合模式即通過對(duì)上面幾種醫(yī)保支付的混合起到發(fā)揮長處遏制不足的作用。這也是我國許多地方主要選用的醫(yī)保結(jié)算模式。具體以某市為例，如圖1所示。

從圖1我們可以看出，醫(yī)保支付模式涉及的主體主要有醫(yī)保基金及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而當(dāng)前醫(yī)保基金績效審計(jì)已經(jīng)有了較為完善的體系，可是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻鮮有涉及，因此下面圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)合績效審計(jì)“3E”指標(biāo)，探討醫(yī)保支付模式的績效審計(jì)。

（二）績效審計(jì)目標(biāo)

審計(jì)目標(biāo)是審計(jì)活動(dòng)的方向也是預(yù)期想要達(dá)到的目標(biāo)，各項(xiàng)審計(jì)活動(dòng)必須圍繞審計(jì)目標(biāo)開展?？梢哉f審計(jì)目標(biāo)確定了審計(jì)活動(dòng)的“綱”，其貫穿于整個(gè)審計(jì)活動(dòng)的始末。因此，某種程度上講，能否清晰地理解審計(jì)目標(biāo)決定了審計(jì)活動(dòng)的成敗。

醫(yī)保支付績效審計(jì)目標(biāo)將圍繞著經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性三方面確定，即所謂的“3E”性原則。

經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)調(diào)了節(jié)省程度，即組織提供和維持既定數(shù)量和質(zhì)量公共產(chǎn)品及服務(wù)的前提下耗費(fèi)最少的經(jīng)濟(jì)資源。就經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)而言，醫(yī)保支付績效審計(jì)主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否做到了“四合理”，即“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”，審查醫(yī)院是否存在損失浪費(fèi)等行為，達(dá)到資源的經(jīng)濟(jì)使用。

效率性強(qiáng)調(diào)了投入與產(chǎn)出之間的比例關(guān)系，即是否以最小的投入取得一定的產(chǎn)出或以既定的投入獲得最大的產(chǎn)出。

效果性強(qiáng)調(diào)是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，即預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度及實(shí)際效果與預(yù)期效果的因果關(guān)系。對(duì)于醫(yī)保支付績效審計(jì)，效果性目標(biāo)是指實(shí)際投入和預(yù)期效果兩個(gè)目標(biāo)，考察是否達(dá)到了預(yù)期的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效果及醫(yī)保政策對(duì)社會(huì)公平的影響。

二、醫(yī)保支付績效審計(jì)評(píng)價(jià)體系框架設(shè)計(jì)

（一）建立醫(yī)保支付績效審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)原則

1. 績效與公平性并重原則

在設(shè)計(jì)醫(yī)保支付績效審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)一方面要考慮3E標(biāo)準(zhǔn)，另一方面也要充分考慮公平性。目前，我國已經(jīng)建立了全世界覆蓋面最廣的醫(yī)保體系，但是醫(yī)保支付水平仍然偏低，不同區(qū)域及不同人群差距明顯。因此，在設(shè)計(jì)醫(yī)保支付績效審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)是必須考慮公平性，如果片面強(qiáng)調(diào)績效而忽略公平對(duì)于整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展穩(wěn)定將造成重大的影響。

2. 長期績效與短期績效相結(jié)合原則

在設(shè)計(jì)醫(yī)保支付績效審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)不能局限于短期績效，醫(yī)?？傤~的增加除了考慮國民醫(yī)療需求的增長外還要考慮醫(yī)保基金的收入，即在經(jīng)濟(jì)性、效率性與效果性的短期績效前提下，考慮醫(yī)療保障的可持續(xù)性。

3. 經(jīng)濟(jì)績效與社會(huì)績效相結(jié)合原則

在設(shè)計(jì)醫(yī)保支付績效審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)不僅要考慮經(jīng)濟(jì)績效還要考慮社會(huì)績效，兩者相輔相成共同推動(dòng)社會(huì)的穩(wěn)定與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

4. 定性與定量相結(jié)合原則

在設(shè)計(jì)醫(yī)保支付績效審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)是要注重定性與定量相結(jié)合，以定量為主。定量方面，通過設(shè)置指標(biāo)、確定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算指標(biāo)得分，以此進(jìn)行比較分析。定性方面，對(duì)于那些難以設(shè)置指標(biāo)的，運(yùn)用一些特殊的方法，將定性的指標(biāo)轉(zhuǎn)化為定量的指標(biāo)，以方便加總計(jì)算。

（二） 醫(yī)保支付績效審計(jì)的指標(biāo)設(shè)計(jì)

在醫(yī)保支付績效審計(jì)的指標(biāo)設(shè)計(jì)中，充分考慮前面的四項(xiàng)基本原則，慎重地評(píng)價(jià)指標(biāo)。一般來說，根據(jù)醫(yī)保支付績效審計(jì)目標(biāo)可以分為經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)、效率性指標(biāo)及效果性指標(biāo)。

經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)超定額率、門診（住院）均次費(fèi)用率及平均個(gè)人負(fù)擔(dān)率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)超定額率=（醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際支出-醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額費(fèi)用）/醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額費(fèi)用。該指標(biāo)用來反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際支出與定額費(fèi)用的偏離程度，反映醫(yī)療費(fèi)用是否節(jié)約。門診（住院）均次費(fèi)用率=門診（住院）總費(fèi)用/門診（住院）人次。該指標(biāo)需要縱向及橫向比較，縱向即與歷史同期比較，橫向即與同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期數(shù)據(jù)比較，通過比較發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出是否合理，是否節(jié)約。平均個(gè)人負(fù)擔(dān)率=參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用/參保人員醫(yī)療支出總費(fèi)用。該指標(biāo)用來反映參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)，該指標(biāo)的高低直接影響參保人員的醫(yī)療費(fèi)用承受能力，因此必須將該指標(biāo)控制在合理的范圍之內(nèi)。

效率性指標(biāo)包括個(gè)人墊付資金結(jié)算周期、醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款周期等。個(gè)人墊付資金結(jié)算周期的長短直接影響了病人的資金壓力，反映當(dāng)前醫(yī)保支付模式是否有效率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款周期=結(jié)算資金到位日-結(jié)算日。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款周期過長，將會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來嚴(yán)重的資金壓力，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常開展醫(yī)療活動(dòng)，也一定程度上反映了當(dāng)前醫(yī)保支付模式是否有效。

效果性指標(biāo)主要從三方面體現(xiàn)：經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益和環(huán)境效益。經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)反映了醫(yī)保結(jié)算對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效益，如醫(yī)院財(cái)務(wù)效益、資產(chǎn)運(yùn)營和償債能力的影響等，具體指標(biāo)有凈資產(chǎn)收益率、資產(chǎn)負(fù)債率、利潤增長率等。社會(huì)效益指標(biāo)反映了醫(yī)保支付模式對(duì)相關(guān)地區(qū)社會(huì)發(fā)展的影響程度，具體指標(biāo)有病人滿意度、治愈率和醫(yī)保糾紛發(fā)生率等。環(huán)境效益指標(biāo)反映了醫(yī)保支付模式對(duì)某個(gè)地區(qū)醫(yī)保病人看病就醫(yī)的醫(yī)療大環(huán)境的影響程度，具體指標(biāo)如醫(yī)保病人的收治率等。

綜上，本文對(duì)我國績效審計(jì)指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)如表1所示。

（三） 醫(yī)保支付績效審計(jì)評(píng)價(jià)方法

醫(yī)保支付績效審計(jì)評(píng)價(jià)方法主要有比較分析法、因素分析法及綜合評(píng)分法三種。這三種評(píng)價(jià)方法不是孤立的，需要綜合運(yùn)用，進(jìn)而得出比較全面客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果。

1. 比較分析法

比較分析通過實(shí)際數(shù)與基數(shù)的比較進(jìn)而發(fā)現(xiàn)兩者的差異，借以了解醫(yī)保支付模式運(yùn)行過程中取得的成績及不足。本文認(rèn)為應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付績效審計(jì)采取下列標(biāo)準(zhǔn)。一是歷史標(biāo)準(zhǔn)。歷史標(biāo)準(zhǔn)是指相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史同期相關(guān)指標(biāo)的數(shù)額。二是定額標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)是指醫(yī)保管理部門為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的總額標(biāo)準(zhǔn)及各病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。三是先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)。先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)是全國其他地區(qū)的醫(yī)保支付模式下已達(dá)到先進(jìn)水平的相關(guān)指標(biāo)。在醫(yī)保支付績效審計(jì)評(píng)價(jià)中，通過數(shù)理統(tǒng)計(jì)計(jì)算出來的各指標(biāo)需要縱向、橫向及同定額標(biāo)準(zhǔn)比較，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)保支付模式的優(yōu)勢與劣勢。

2. 因素分析

因素分析是指利用統(tǒng)計(jì)指數(shù)體系分析現(xiàn)象總變動(dòng)中各個(gè)因素影響程度的一種統(tǒng)計(jì)分析方法，主要運(yùn)用的方法是連環(huán)替代法。因素分析法的最大功用就是運(yùn)用數(shù)學(xué)方法對(duì)可觀測的事物在發(fā)展中所表現(xiàn)出的外部特征和聯(lián)系進(jìn)行由表及里、由此及彼、去粗取精、去偽存真的處理，從而得出客觀事物普遍本質(zhì)的概括。具體運(yùn)用包括以下步驟：通過之前的比較分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前實(shí)際指標(biāo)同標(biāo)準(zhǔn)之間的差距，然后運(yùn)用連環(huán)替代法，發(fā)現(xiàn)具體在哪個(gè)環(huán)節(jié)存在差距，進(jìn)而有針對(duì)性地做出改正。

3. 綜合評(píng)分法

綜合評(píng)分法通過選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)，計(jì)算指標(biāo)數(shù)據(jù)，確定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算指標(biāo)得分，將定性的概念轉(zhuǎn)為定量的數(shù)值和進(jìn)行數(shù)字運(yùn)算，以便進(jìn)行加總。通過綜合評(píng)分法，能夠在大量觀察和分組基礎(chǔ)上，排除總體中個(gè)別因素的影響，反映出普遍的、決定性條件的作用結(jié)果。這使得醫(yī)保支付績效審計(jì)的評(píng)價(jià)更加客觀、全面和具有說服力。

三、結(jié)論及研究方向

目前，日益增長的醫(yī)療需求同醫(yī)保費(fèi)用支出之間存在巨大的矛盾，其解決之路是探索出一個(gè)高效的醫(yī)保支付模式。我國有多種醫(yī)保支付模式，但目前尚未建立一個(gè)完善的評(píng)價(jià)體系，而績效審計(jì)為此提供了一條解決之路。本文通過對(duì)審計(jì)目標(biāo)的闡述，初步建立起一個(gè)績效審計(jì)評(píng)價(jià)框架體系。標(biāo)準(zhǔn)體系包括醫(yī)保支付績效審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)原則、績效審計(jì)指標(biāo)設(shè)計(jì)及績效審計(jì)評(píng)價(jià)方法。圍繞經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性（3E）標(biāo)準(zhǔn)，希望對(duì)當(dāng)前醫(yī)保支付模式的選擇有些許參考意義。

由于受本人能力水平和時(shí)間的限制，本文對(duì)某些問題沒有研究或研究不夠深入，這些問題可作為以后的研究方向。

一是我國醫(yī)保支付績效審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步深化。盡管本文初步提出了一個(gè)績效審計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)體系，但是受相關(guān)知識(shí)的限制，設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)是否科學(xué)合理仍需要檢驗(yàn)。

二是我國醫(yī)保支付績效審計(jì)中的審計(jì)體系未做進(jìn)一步研究。審計(jì)程序和方法是達(dá)到審計(jì)目標(biāo)的手段，對(duì)此做相關(guān)研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，更加反映出績效審計(jì)的可操作性要求。

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（作者單位：上海理工大學(xué)管理學(xué)院）