依沙吖啶聯(lián)合米非司酮終止中晚期妊娠的臨床觀察

趙立榮

由于產(chǎn)前診斷的技術(shù)不斷提升，很多胎兒異常情況能夠及早的發(fā)現(xiàn)，某些患者需要通過引產(chǎn)結(jié)束妊娠，依沙吖啶經(jīng)腹壁羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)是目前應(yīng)用最廣泛的中晚期妊娠引產(chǎn)的方法，也是一種比較可靠的引產(chǎn)方法[1]。但由于中晚期妊娠，尤其是<34 周的晚期妊娠，宮頸質(zhì)地硬，宮頸管長(zhǎng)，成熟度差，胎盤與底蛻膜結(jié)合緊密，使得引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng),存在引產(chǎn)失敗、胎盤胎膜殘留、產(chǎn)后出血多等不良后果。本研究對(duì)2011 年1 月-2012 年12 月因胎兒畸形、死胎、計(jì)劃外懷孕要求引產(chǎn)的60 例中晚期妊娠患者，應(yīng)用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射后口服米非司酮終止妊娠，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年1 月-2012 年12 月在淄博市婦幼保健院因胎兒畸形、死胎、計(jì)劃外懷孕要求引產(chǎn)的120 例中晚期妊娠患者（晚期妊娠者<34 周），無依沙吖啶、米非司酮應(yīng)用禁忌癥，無內(nèi)外科合并癥，無藥物過敏史，肝腎功能正常?；颊吣挲g21～36 歲，平均（28±5.3）歲，孕周17～32 周，平均（26±4.7）周，將120 例患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組各60 例，兩組患者的年齡、孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸透檢查。

觀察組患者排空膀胱后，取仰臥位，經(jīng)腹壁進(jìn)行羊膜腔穿刺，將依沙吖啶100 mg注入羊膜腔內(nèi)，術(shù)后立即口服米非司酮50 mg，12 h/次，直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮，記錄出現(xiàn)規(guī)律宮縮、妊娠物排出時(shí)間，妊娠物排出后常規(guī)刮匙清宮，對(duì)刮出物進(jìn)行稱重，產(chǎn)后3 d經(jīng)腹進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，了解宮腔內(nèi)殘留情況。

對(duì)照組患者排空膀胱后，取仰臥位，經(jīng)腹壁進(jìn)行羊膜腔穿刺，將依沙吖啶100 mg注入羊膜腔內(nèi)，記錄出現(xiàn)規(guī)律宮縮、妊娠物排出時(shí)間，妊娠物排出后常規(guī)刮匙清宮，對(duì)刮出物進(jìn)行稱重，產(chǎn)后3 d經(jīng)腹進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，了解宮腔內(nèi)殘留情況。

1.3 觀察指標(biāo) 引產(chǎn)成功：羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶后72 h內(nèi)出現(xiàn)規(guī)律宮縮，胎兒及胎盤胎膜娩出；引產(chǎn)失?。貉蚰で粌?nèi)注射依沙吖啶后72 h后未出現(xiàn)規(guī)律宮縮。觀察羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶后出現(xiàn)規(guī)律宮縮的時(shí)間、從規(guī)律宮縮至胎兒排出時(shí)間、產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量、清宮時(shí)刮出的胎盤胎膜組織的重量、3 d后彩色多普勒超聲檢查宮腔殘留情況。胎盤、胎膜殘留標(biāo)準(zhǔn)：彩色多普勒超聲見宮腔內(nèi)片狀強(qiáng)回聲；胎盤、胎膜無殘留標(biāo)準(zhǔn)：彩超見宮腔內(nèi)回聲均勻或有點(diǎn)狀、點(diǎn)線狀強(qiáng)回聲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組引產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)后情況比較 觀察組引產(chǎn)全部成功，成功率為100%；對(duì)照組有2 例引產(chǎn)失敗，成功率為96.67%，觀察組羊膜腔注藥至出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)間、胎兒胎盤娩出時(shí)間均比對(duì)照組短，產(chǎn)后24 h出血量比對(duì)照組少，胎盤、胎膜殘留率也比對(duì)照組低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組胎盤、胎膜殘留情況比較 觀察組出現(xiàn)胎盤、胎膜殘留5 例，胎盤、胎膜殘留率為8.3%，對(duì)照組出現(xiàn)胎盤、胎膜殘留13 例，胎盤、胎膜殘留率為21.7%，觀察組的胎盤、胎膜殘留率較對(duì)照組低，即使是同樣存在胎盤、胎膜殘留的情況下，觀察組的胎盤、胎膜殘留量也較對(duì)照組少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.183，P<0.05），見表2。

表1 兩組引產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)后情況比較（±s）

表1 兩組引產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)后情況比較（±s）

組別 例數(shù) 注藥至宮縮開始時(shí)間(h)胎兒胎盤排出時(shí)間(h)產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量(ml)觀察組 60 24.37±4.51 32.81±7.83 88±24對(duì)照組 60 31.89±9.92 45.17±9.03 145±54 t值 5.345 8.010 7.472 P值 <0.05 <0.05 <0.05

表2 兩組胎盤胎膜殘留情況比較(n)

3 討論

中晚期妊娠（晚期妊娠者<34 周）孕婦因還未足月，體內(nèi)孕酮水平較高，對(duì)催產(chǎn)素、前列腺素不敏感，并且宮頸質(zhì)地硬，宮頸管長(zhǎng)，成熟度差，胎盤不成熟，與底蛻膜結(jié)合緊密，此階段引產(chǎn)時(shí)，宮縮不是自發(fā)的，易出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力，從而易出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、停滯，在宮頸擴(kuò)張過程中易發(fā)生子宮破裂、宮頸裂傷[2]。孕婦往往不能耐受劇烈的疼痛，影響引產(chǎn)的成功率，與底蛻膜結(jié)合緊密的胎盤、胎膜亦易發(fā)生殘留，導(dǎo)致產(chǎn)后出血較多，流血時(shí)間較長(zhǎng)。

依沙吖啶用于中晚期妊娠引產(chǎn)已有很長(zhǎng)時(shí)間，我國于1958年開始應(yīng)用于臨床[1]，也是一種比較安全的引產(chǎn)方法。依沙吖啶具有消毒、防腐作用，通過外用、沖洗、濕敷等方法用于有感染及糜爛滲液的皮膚或創(chuàng)面。另外，它對(duì)子宮平滑肌還有興奮的作用，可引起宮縮；將其注入羊膜腔內(nèi)，可引起子宮蛻膜組織壞死，產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，引起宮縮；胎兒吞入含有依沙吖啶的羊水后，發(fā)生中毒、死亡，胎兒死亡后，母體也會(huì)產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，出現(xiàn)宮縮，將死亡的胎兒排出體外。但依沙吖啶引產(chǎn)時(shí)所產(chǎn)生的宮縮不甚強(qiáng)烈，且胎盤胎膜殘留率高達(dá)50%～80%[3]。因此，患者產(chǎn)后出血量較多，陰道流血時(shí)間較長(zhǎng)。

1980 年法國的Rousel-Uclaf公司首次合成米非司酮（RU 486），該藥現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外婦產(chǎn)科領(lǐng)域，成為治療婦產(chǎn)科疾病的重要藥物之一。米非司酮不僅限于用來終止早期妊娠，而且還可以用于終止過期流產(chǎn)、中期妊娠、死胎引產(chǎn)及宮外孕的臨床治療[4]。

米非司酮為孕酮受體水平抗孕激素，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，與孕酮受體的親和力比孕酮強(qiáng)5 倍[5]。米非司酮通過與孕酮受體結(jié)合，阻止孕激素的活性，使蛻膜細(xì)胞和子宮肌層合成和釋放前列腺素，促進(jìn)子宮平滑肌的收縮，使宮頸擴(kuò)張；米非司酮拮抗孕激素的作用使蛻膜雌激素受體（ER）上升，孕激素受體（PR）下調(diào)，增加ER/PR的比值，同時(shí)米非司酮還可抑制孕激素受體基因的翻譯和轉(zhuǎn)錄，孕激素受體的釋放得到抑制，從而阻斷孕酮與受體結(jié)合，產(chǎn)生雌激素生物學(xué)效應(yīng)[6]，明顯增高妊娠子宮平滑肌對(duì)前列腺素的敏感性；米非司酮抑制孕酮活性，合成和釋放前列腺素使膠原合成減弱，分解增強(qiáng)，促使宮頸成熟、軟化和擴(kuò)張；米非司酮還能直接作用于絨毛組織，促進(jìn)、誘導(dǎo)絨毛細(xì)胞凋亡，并引起蛻膜細(xì)胞壞死[7-8]，導(dǎo)致蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死，使其與絨毛膜分離，在前列腺素的作用下，排出宮腔，減少宮腔內(nèi)殘留和出血。

筆者醫(yī)院對(duì)中晚期妊娠引產(chǎn)采用2 種方法：對(duì)照組采用單獨(dú)應(yīng)用依沙吖啶引產(chǎn)；觀察組采用依沙吖啶聯(lián)合米非司酮引產(chǎn)。通過比較說明，兩組在年齡、孕周方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在引產(chǎn)成功率、自注藥至規(guī)律宮縮開始時(shí)間、胎兒胎膜排出時(shí)間、產(chǎn)后出血量、胎盤胎膜殘留率方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

依沙吖啶聯(lián)合米非司酮用于中期妊娠引產(chǎn)是一種較好的中期妊娠引產(chǎn)方法[9-11]，聯(lián)合應(yīng)用對(duì)發(fā)動(dòng)宮縮具有協(xié)調(diào)作用[12]。不但可以大大縮短引產(chǎn)時(shí)間，而且降低胎盤、胎膜產(chǎn)后殘留率，減少產(chǎn)后出血量，縮短產(chǎn)后流血時(shí)間，減輕患者痛苦，能夠提高引產(chǎn)效率[13]。

需要注意的是，用此方法引產(chǎn)，應(yīng)密切觀察整個(gè)產(chǎn)程，避免過強(qiáng)宮縮導(dǎo)致引產(chǎn)時(shí)間過短，尤其是大月份引產(chǎn)，盆底組織沒有充分?jǐn)U張，易造成子宮破裂、宮頸裂傷等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于注射依沙吖啶后口服米非司酮直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮，患者大多在24～30 h即出規(guī)律宮縮，并不增加米非司酮的服用量，亦不會(huì)增加患者的肝腎負(fù)擔(dān)。口服米非司酮常會(huì)有惡心、嘔吐、頭暈、全身乏力等不良反應(yīng)，一般癥狀較輕，無需特殊處理，可讓孕婦空腹服藥，減輕藥物帶來的不良反應(yīng)。相對(duì)于米非司酮的不良反應(yīng)，其在引產(chǎn)中的有利作用更易得到婦產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注。

因此，中晚期妊娠引產(chǎn)的成功取決于宮頸的成熟和發(fā)動(dòng)有效的宮縮，而宮頸的擴(kuò)張不僅依賴于患者體內(nèi)雌激素水平，更取決于雌激素與孕激素的平衡[14]。米非司酮和依沙吖啶的聯(lián)合應(yīng)用，可大大縮短引產(chǎn)的時(shí)間，減少產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)后胎盤胎膜殘留率。

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