自然液壓灌注在上尿路輸尿管鏡鈥激光碎石中的應(yīng)用

劉健 袁曉筠 羅劍斌 蔡文裕 付立中 黃翠林 朱正斌

目前在行輸尿管鏡激光碎石時(shí)多采用液壓灌注泵進(jìn)行液體灌注，而在液壓灌注泵灌注下碎石易致結(jié)石上行至腎臟導(dǎo)致碎石失敗，引起腹膜后水腫等并發(fā)癥[1-2]，信豐縣人民醫(yī)院自2013 年在行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光治療上尿路結(jié)石（尤其是輸尿管結(jié)石）,發(fā)現(xiàn)自然液壓灌注下行輸尿管鈥激光碎石可明顯提高碎石成功率，降低腹膜后水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇信豐縣人民醫(yī)院2013 年1 月-2014年3 月收治的84 例輸尿管結(jié)石患者，年齡28～56 歲，平均年齡42 歲，男29 例，女55 例。將84 例患者隨機(jī)分為兩組，治療組43例中，男14 例，女29 例。對(duì)照組41 例中，男15 例，女26 例。輸尿管上段20 例，輸尿管中段26 例，輸尿管下段37 例，1 例輸尿管下段結(jié)石合并同側(cè)腎盂結(jié)石，結(jié)石大小0.6 cm～2.0 cm，結(jié)石平均大小1.3 cm。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 通過靜脈腎盂造影及雙腎輸尿管CT平掃明確為輸尿管結(jié)石，無輸尿管畸形，狹窄，迂曲等[3]。

1.3 治療方法 治療組均采用自然液壓灌注，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石。對(duì)照組均采用液壓灌注泵，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石。操作方法，采用硬脊膜外麻醉，取膀胱截石位。使用德國(guó)WOLF 8/9.8 輸尿管鏡，上海瑞科恩80 W鈥激光，碎石功率20～30 W。治療組將3 L袋0.9%生理鹽水懸掛于高于患者約60 cm位置，以輸液器連接輸尿管鏡橋側(cè)通道，自尿道外口置入一細(xì)導(dǎo)尿管至膀胱，在生理鹽水形成自然液壓灌注直視下進(jìn)鏡至膀胱，找到輸尿管開口后在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下繼續(xù)進(jìn)鏡至結(jié)石下方，抽出導(dǎo)絲，插入光纖，將結(jié)石擊碎至≤2 mm,將碎石沖至膀胱，部分結(jié)石以異物鉗鉗夾取出至膀胱，在碎石過程中在自然液壓灌注下是視野清晰，當(dāng)結(jié)石松動(dòng)可適當(dāng)減小灌注流量，結(jié)石上行時(shí)可通過開放輸尿管連接橋另一通道是輸尿管內(nèi)灌注液外流，結(jié)石大多能隨水流下行，可再次碎石，有時(shí)反復(fù)上述過程可取得較好的碎石效果。對(duì)照組采用液壓灌注泵灌注進(jìn)鏡，以同樣方法碎石[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行具體分析和統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組42 例碎石成功，1 例結(jié)石上行至腎臟，無1 例出現(xiàn)腹膜后水腫，碎石成功率97.67%，結(jié)石上行率2.33%，腹膜后水腫發(fā)生率0。對(duì)照組35 例碎石成功，6 例結(jié)石上行碎石失敗，7 例出現(xiàn)腹膜后水腫，碎石成功率85.36%，結(jié)石上行率14.64%，腹膜后水腫發(fā)生率17.07%（α=0.5，χ2=28.34，P<0.05），見表1。

表1 上尿路激光碎石成功率表（n）

3 討論

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見病。對(duì)于輸尿管結(jié)石可采用體外沖擊波碎石，輸尿管鏡鈥激光碎石，經(jīng)皮腎鏡取石等方法治療，鈥激光波長(zhǎng)2100 nm，碎石時(shí)通過光纖傳導(dǎo)，其瞬間峰值高達(dá)10 kW，具有良好的切割和汽化效果，組織穿透深度<0.4 mm,對(duì)周圍組織熱損傷小,鈥激光方向性良好,是一種效果確切,安全的碎石工具,通過輸尿管鏡鈥激光碎石時(shí)創(chuàng)傷小，碎石效果好［6］，且能同時(shí)處理合并的輸尿管狹窄,息肉等,是目前臨床治療上尿路結(jié)石,尤其是輸尿管結(jié)石的重要方法，目前國(guó)內(nèi)外進(jìn)行輸尿管碎石時(shí)多采用液壓灌注泵進(jìn)行液體灌注使手術(shù)視野清晰，但是常規(guī)輸尿鏡碎石在液壓灌注泵持續(xù)恒壓灌注下碎石容易使輸尿管內(nèi)壓力增高致結(jié)石上行導(dǎo)致碎石失敗，輸尿管內(nèi)壓力過高易引起腹膜后水腫等并發(fā)癥，對(duì)于一些腎臟皮質(zhì)菲薄的患者導(dǎo)致腎臟破裂形成腎周血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。本院則采用自然液壓灌注(即將3 L袋懸掛于高于患者約60 cm位置，以輸液器連接輸尿管鏡橋側(cè)孔)使液體緩慢持續(xù)灌注在本組病例手術(shù)中均能使手術(shù)野清晰,該方法因液壓固定,當(dāng)輸尿管內(nèi)壓力達(dá)到所懸掛液體自然形成的液壓時(shí),液體將會(huì)停止灌注,保證了手術(shù)的安全,手術(shù)時(shí)遇有結(jié)石大與輸尿管粘連緊密,結(jié)石被息肉包裹,輸尿管狹窄,灌注液回流不暢,甚至當(dāng)液壓達(dá)到停止灌注時(shí)必然會(huì)影響手術(shù)視野的清晰,此時(shí)可通過開放輸尿管鏡橋另一側(cè)孔使灌注液流出保持了進(jìn)出液體的循環(huán)使手術(shù)野清晰保證手術(shù)的順利進(jìn)行,同時(shí)因液體的返流造成輸尿管內(nèi)的壓力差可使部分上行的結(jié)石隨液體下行提高碎石成功率[7-8]。本院通過對(duì)比自然液壓灌注和液壓灌注泵灌注輸尿管鏡鈥激光碎石的數(shù)據(jù)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，自然液壓灌注是一種創(chuàng)傷小,安全,有效的液體灌注方式,適宜臨床推廣使用。

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