腎球旁細(xì)胞瘤臨床病理分析

曹東輝 關(guān)會娟 趙琰

腎球旁細(xì)胞瘤（juxtaglomerular cell tumour，JGCT）是一種分泌腎素的腎實(shí)質(zhì)腫瘤，又稱腎素瘤。臨床癥狀及病理學(xué)結(jié)構(gòu)均具有特異性，本文報(bào)道1 例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行臨床病理分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本例來自河南省漯河市中心醫(yī)院2012 年手術(shù)切除確診病例。患者：女，年齡24 歲，孕4 產(chǎn)1，既往體健，無高血壓及其它病史，6 年前自娩一女活嬰。本次孕35+1周，孕期未行定期產(chǎn)前檢查，1 個月前至今出現(xiàn)數(shù)次短時頭暈眼花，未處理，4 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛，基層保健院查血壓210/150 mmHg，隨轉(zhuǎn)入本院。

入院查血壓200/140 mmHg，胎兒宮內(nèi)窘迫，先兆早產(chǎn)，急診手術(shù)剖腹產(chǎn)一女活嬰。術(shù)后多日血壓仍超出正常范圍。術(shù)后第2 天B超示右腎下極實(shí)質(zhì)內(nèi)可見大小2.7 cm×2.3 cm稍低實(shí)性回聲，向外膨隆，考慮右腎實(shí)性占位。CT平掃右腎下極見類圓形低密度影，密度均勻，邊緣較清。術(shù)中見腫瘤位于右腎中下極，腎被膜與腎周脂肪囊粘連，切除腫瘤及部分腎臟組織送病理檢查。術(shù)前血壓為180/130 mmHg，血鉀3.1 mmol/L；術(shù)后血壓降至118/73 mmHg，血鉀3.86 mmol/L。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛液固定，常規(guī)脫水、透明、包埋、切片，HE染色，光學(xué)顯微鏡下觀察。特殊染色：選用過碘酸雪夫法（PAS）、網(wǎng)染試劑盒。免疫組織化學(xué)染色：采用EnVision 法，一抗為vimentin、Actin、SMA、S-100、CD 34、HMB 45、Melan-A、Ki-67、calponin、CD 117、CgA、Syn、AE 1/AE 3，所有抗體均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 送檢灰紅色部分腎組織一塊，大小3.5 cm×3 cm×2 cm。切開腎皮質(zhì)內(nèi)見一2.5 cm×2 cm×1.5 cm腫物，有包膜，向外膨脹性生長，與周圍組織界限清楚，切面灰白、灰黃色，實(shí)性，未見明確壞死、出血。

2.2 鏡檢 腫瘤周圍見纖維包膜，瘤細(xì)胞呈實(shí)性片巢及條索狀排列(圖1 a)，部分區(qū)圍繞血管呈蔥皮樣排列，部分呈血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)(圖1 b)；瘤細(xì)胞偏小，大小較一致，呈小多邊形、卵圓形，部分細(xì)胞胞質(zhì)嗜伊紅顆粒狀，中央見一規(guī)則細(xì)胞核，著色較深，未見核分裂，部分瘤細(xì)胞見核周空暈，瘤細(xì)胞巢索間血管裂隙豐富，部分呈血竇樣，局部可見厚壁血管。

圖1 JGCT組織病理圖（HE，×400）

圖2 JGCT免疫組織化學(xué)圖（Envision，×400）

2.3 免疫組織化學(xué)染色 瘤細(xì)胞vimentin、CD 34 彌漫(+) （圖2 a、b）， Actin、SMA、calponin、Syn、CD 117 部分(+);CK周邊殘存小管上皮（+），CgA、HMB 45、Melan-A、S-100(－);Ki-67 指數(shù)＜1%。特殊染色:PAS（+），網(wǎng)狀纖維染色(+)。

2.4 病理診斷 (左腎上極)腎球旁細(xì)胞瘤。

3 討論

JGCT是一種非常罕見的腎臟腫瘤，1967 年由Robertson及Kihara先后描述并命名。至今國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道約100 例，且大多為個案[1]。球旁細(xì)胞瘤多見于20～30 歲年輕人，平均年齡27 歲，發(fā)病率女性是男性的2 倍。JGCT臨床表現(xiàn)為特征性的“三高一低”癥候群，即嚴(yán)重的高血壓、繼發(fā)性高腎素、高醛固酮和低血鉀，少數(shù)報(bào)道無功能性腎素瘤臨床不伴高血壓。目前報(bào)道球旁細(xì)胞瘤合并妊娠高血壓約有5 例[2-3]。結(jié)合本例，對臨床妊娠高血壓患者，尤其產(chǎn)后血壓恢復(fù)不良患者，應(yīng)檢查腎臟，排除本病可能。

JGCT多發(fā)生于單側(cè)腎臟，位于腎皮質(zhì)，多向腎外膨隆生長，邊界清楚，有纖維包膜，切面淺黃色至灰褐色，可見小出血灶。腫瘤直徑多為2～3 cm，也有直徑≥8 cm。JGCT組織學(xué)形態(tài)多樣：(1)瘤細(xì)胞相對一致，體積較小，圓形至多角形，胞質(zhì)豐富，淡染或嗜酸性細(xì)顆粒狀，胞界清晰，核呈圓形或橢圓形，常見核周空暈，核仁細(xì)小或不明顯，無核分裂像。亦有報(bào)道胞核異型明顯，核分裂像常見，達(dá)8～10 個/10 個HPF，并可見病理性核分裂像[1]。(2)瘤組織排列呈實(shí)體狀、梁索狀、乳頭狀，腫瘤周邊部可見大小不一散在管狀結(jié)構(gòu)，多為包裹內(nèi)陷的腎小管，也有腫瘤性管狀成分報(bào)道。有時可見微囊結(jié)構(gòu)[4]。(3)腫瘤間質(zhì)纖維稀少，血管豐富，常見玻璃樣變性的厚壁血管，鹿角狀血管僅部分區(qū)可見，并可見瘤細(xì)胞圍繞分支狀血管，呈血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)。(4)腫瘤有完整纖維包膜，包膜外腎實(shí)質(zhì)未見明顯病變，也有報(bào)道瘤組織侵犯血管、包膜[5]。(5)瘤組織內(nèi)常見肥大細(xì)胞、有核紅細(xì)胞及散在淋巴漿細(xì)胞浸潤。

JGCT免疫組化檢測，瘤細(xì)胞Vimentin、CD 34、腎素彌漫陽性，actin、SMA、calponin不同程度陽性，而HMB 45、NSE、CgA、S-100 均陰性，CD 117 肥大細(xì)胞陽性或部分瘤細(xì)胞陽性，CK殘留小管上皮陽性。胞漿顆粒PAS染色或Bowen染色陽性。網(wǎng)狀纖維染色，間質(zhì)內(nèi)見嗜銀纖維。本例免疫組化檢測結(jié)果基本與上述相符。Syn部分瘤細(xì)胞陽性，文獻(xiàn)曾有兩例報(bào)道，考慮為間葉性腫瘤存在岐向分化的可能性[2,6]，有待更多病例進(jìn)一步研究。

超微結(jié)構(gòu)：腎素瘤胞質(zhì)內(nèi)可見晶狀體菱形結(jié)晶顆粒及一些比較大、數(shù)目多、形狀不固定的非晶體顆粒，分別為不成熟及成熟的腎素顆粒，為確診本病最肯定的特征。

JGCT需與以下腫瘤進(jìn)行鑒別：(1)腎血管平滑肌脂肪瘤：二者有相似的多角形嗜酸性細(xì)胞、玻璃樣變性厚壁血管及免疫組化actin、SMA陽性，但血管平滑肌脂肪瘤有明確的脂肪成分及或多或少的梭形平滑肌束，免疫組化平滑肌細(xì)胞表達(dá)HMB 45 強(qiáng)陽性[7]，而JGCT陰性。(2)血管外皮瘤：此瘤在組織起源和形態(tài)方面與JGCT相似，但血管外皮瘤有特征性彌漫分布鹿角樣薄壁血管及梭形細(xì)胞，無透明變性厚壁血管，且CD 34 呈局灶性分布的弱陽性，actin陰性，而JGCT除CD 34 呈彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)外，actin也呈陽性。此外，臨床血管外皮瘤無高血壓癥狀，而JGCT常伴嚴(yán)重高血壓。(3)腎細(xì)胞癌：JGCT瘤細(xì)胞可見核周空暈或呈胞漿透明，以及瘤組織周邊部見較多殘留腎小管呈乳頭狀-管狀結(jié)構(gòu)，易導(dǎo)致誤診為腎透明細(xì)胞癌或乳頭狀腎細(xì)胞癌，且部分腎細(xì)胞癌同樣可引起高血壓，更易混淆。但腎透明細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞體積大且胞質(zhì)豐富，呈透明或顆粒狀，癌細(xì)胞更具異型性，可見纖維血管網(wǎng)。免疫表型CK陽性，無CD 34 的彌漫陽性表達(dá)[8]。(4)血管球瘤：來源于血管球演化的平滑肌細(xì)胞，形態(tài)上與JGCT有相似表現(xiàn)，但血管球瘤無上皮成分，SMA彌漫陽性，CD 34 陰性或部分陽性，且不表達(dá)腎素。

目前，JGCT的診斷需要結(jié)合“三高一低”臨床癥狀、病理形態(tài)學(xué)特征及免疫組化表型，并排除易混淆腫瘤。確診依據(jù)為電鏡觀察胞漿內(nèi)菱形結(jié)晶腎素顆粒。文獻(xiàn)報(bào)道的病例多呈良性過程，少數(shù)病例可侵犯包膜或血管。JGCT的治療以單側(cè)腎臟或部分腎臟切除為主，鑒于有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移案例報(bào)道，認(rèn)為JGCT為惡性潛能未定腫瘤，其生物學(xué)行為還需進(jìn)一步研究證實(shí)，建議術(shù)后長期隨訪。本例手術(shù)切除部分腎臟和腫物，隨訪至今11 個月，目前患者血壓穩(wěn)定正常范圍，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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