加大投入才能回歸公益性

縣級公立醫(yī)院改革困惑有哪些？成效如何評定？下一步如何走？《民生周刊》記者就這些問題對湖南省衛(wèi)生廳廳長張健進(jìn)行了專訪。

民生周刊：我們通過走訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)施藥品零差率、調(diào)整服務(wù)價(jià)格后，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)有了良性改善。您認(rèn)為醫(yī)院的趨利機(jī)制是否因此得到了根本轉(zhuǎn)變？這種結(jié)構(gòu)性調(diào)整的意義是什么？

張?。喝∠幤芳映伤鶞p少的收入通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格彌補(bǔ)，只是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，并不能從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)院趨利的行為。因?yàn)?，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后，醫(yī)院收入來源于醫(yī)療服務(wù)收入和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，在政府補(bǔ)償不足的情況下，醫(yī)院主要收入靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，這樣一來，醫(yī)院可能通過多開檢查檢驗(yàn)，甚至過度醫(yī)療來增加收入，醫(yī)療費(fèi)用沒有下降，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)沒有明顯減輕。因此，需要通過加大政府投入、改革支付方式、加強(qiáng)收支監(jiān)管等綜合措施，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院趨利機(jī)制。

民生周刊：有人認(rèn)為，藥品零差率并沒有觸動(dòng)造成藥價(jià)虛高的核心利益層，還有許多可壓縮的空間，而政府的藥品、耗材招標(biāo)也存在一些問題，您怎么看？針對藥品采購成本下降有限的情況，省廳會(huì)有什么打算？

張?。核巸r(jià)虛高原因非常復(fù)雜，既有藥品定價(jià)機(jī)制的問題，也有藥品招標(biāo)采購的問題，還有藥品促銷的問題。實(shí)行藥品零差率銷售在一定程度上打破了醫(yī)院和藥品企業(yè)的經(jīng)濟(jì)利益鏈條，但還沒有觸動(dòng)藥價(jià)虛高的核心。就藥品招標(biāo)采購這個(gè)環(huán)節(jié)來說，我們現(xiàn)行的招標(biāo)辦法是只招“價(jià)”，沒有招“量”，也就是說量與價(jià)沒有掛上鉤，藥價(jià)很難降下來。因此，下一步，我們要改革完善藥品集中采購辦法，按照質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理原則，采取招采合一、量價(jià)掛鉤、雙信封制等辦法開展集中招標(biāo)采購，其中最關(guān)鍵的是實(shí)行量價(jià)掛鉤，以數(shù)量換價(jià)格。同時(shí)，積極推行藥品集中配送，減少流通環(huán)節(jié)，降低配送成本，逐步使藥品價(jià)格趨于合理，最終讓老百姓受益。

民生周刊：為了不增加病人的看病負(fù)擔(dān)，改革勢必對醫(yī)保支付能力提出新的挑戰(zhàn)，下一步就改革支付制度方面，省廳有哪些舉措？

張?。簽榱瞬辉黾硬∪说目床∝?fù)擔(dān)，保障新農(nóng)合資金運(yùn)行安全，我們探索開展了一系列的支付方式改革，醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長得到了有效控制。一方面，改革現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)制度，在健全成本測算體系的基礎(chǔ)上，推行總額預(yù)付、按病種、按人頭、按服務(wù)單元等方式付費(fèi)，把醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍。目前，各試點(diǎn)縣醫(yī)保和新農(nóng)合對50多個(gè)病種住院治療實(shí)施單病種定額包干付費(fèi)改革，通過支付方式的調(diào)整完善，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范診療行為。比如，炎陵縣建立以總額控制包干和單病種費(fèi)用包干結(jié)算辦法為主的基金綜合結(jié)算體系，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用。另一方面，探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，支付政策進(jìn)一步向基層傾斜，鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥服務(wù)，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，促進(jìn)分級診療制度形成。

民生周刊：以茶陵縣公立醫(yī)院改革為例，我們發(fā)現(xiàn)在政府財(cái)政投入相對較少、藥品零差率取消后，醫(yī)院依然能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)并盈利，這是否意味著改革的成功？是否意味著目前的改革對縣級政府和醫(yī)院來講具有可持續(xù)性？如何解決目前普遍反映的可持續(xù)性問題？

張?。汉鲜】h級公立醫(yī)院綜合改革的政策設(shè)計(jì)是，按照“群眾負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)院發(fā)展不受影響、醫(yī)務(wù)人員待遇不降低、政府（醫(yī)保）能夠承受”的基本原則，采取以調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為主、政府補(bǔ)助和醫(yī)院內(nèi)部消化為輔的方式，即：取消藥品加成減少的收入的80%通過調(diào)整服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)，其余20%通過政府加大投入和醫(yī)院內(nèi)部消化解決。這種做法，僅從取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”來看，政府在投入相對較少的情況下實(shí)現(xiàn)了機(jī)制的轉(zhuǎn)換，但這只是改革的突破口，改革的最終目的是讓公立醫(yī)院回歸公益性，然而，回歸公益性只有政府加大投入才能實(shí)現(xiàn)。

從目前來看，大多數(shù)縣市政府對縣級公立醫(yī)院的投入不足，醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)等經(jīng)費(fèi)，甚至連退休人員的經(jīng)費(fèi)保障，仍然主要由醫(yī)院自己解決，表面上看醫(yī)院還在正常運(yùn)轉(zhuǎn)，其背后是沉重的債務(wù)。因此，下一步，我們要按照國家的要求，積極爭取各級政府逐步落實(shí)對縣級公立醫(yī)院的各項(xiàng)投入政策，探索化解醫(yī)院歷史債務(wù)的有效辦法，切實(shí)減輕醫(yī)院運(yùn)行壓力，促使縣級公立醫(yī)院建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。