新農(nóng)合起付線認(rèn)知狀態(tài)實(shí)證研究
——以陜西省勉縣為例

胡書孝，張郁楊，賈心怡

（西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，陜西 西安 710049）

● 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 ●

新農(nóng)合起付線認(rèn)知狀態(tài)實(shí)證研究
——以陜西省勉縣為例

胡書孝，張郁楊，賈心怡

（西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，陜西 西安 710049）

[目的]調(diào)查勉縣農(nóng)民對新農(nóng)合起付線的認(rèn)知。[方法]通過問卷調(diào)查和訪談收集陜西省勉縣農(nóng)民對新農(nóng)合起付線的認(rèn)知情況數(shù)據(jù)，分析農(nóng)民對起付線制度的知曉率及滿意度狀況，用logistic回歸模型分析影響農(nóng)民對起付線認(rèn)知的主要因素，結(jié)合醫(yī)保管理者對起付線的看法進(jìn)行綜合分析。[結(jié)果]①農(nóng)民對起付線了解程度不高，態(tài)度存在差異。②縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線略高。③起付線設(shè)定需充分考慮民意。④新農(nóng)合管理方面存在一定欠缺。⑤各級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量有待提高。[結(jié)論]運(yùn)用“知信行”模式，提出一系列可行建議，改善農(nóng)民就醫(yī)和報(bào)銷行為。

農(nóng)民；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；起付線；知曉率

1 引言

2003年我國啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）試點(diǎn)工作后，保障人口不斷增加。中國政協(xié)新聞網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)顯示[1]，截至2012年6月底將8.12億農(nóng)村居民納入保障范圍，農(nóng)村居民參合率達(dá)到95%以上，但對政策的認(rèn)知度卻并不樂觀。據(jù)調(diào)查顯示，新農(nóng)合政策內(nèi)容如起付線、封頂線等僅有17.5%的參合人員較了解；新農(nóng)合實(shí)踐效果的滿意率只有35%[2]。起付線是依據(jù)“以收定支，略有結(jié)余”原則測算的，全省統(tǒng)一規(guī)定并由基層具體調(diào)整，它的意義在于分流病人、保證新農(nóng)合合理運(yùn)行，做到“小病不出鎮(zhèn)，大病不出縣”。由于老百姓對新農(nóng)合理解的不足和偏差，已經(jīng)造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)，因此工作人員需加強(qiáng)宣傳教育并提高群眾認(rèn)知度[3]。

關(guān)于農(nóng)民新農(nóng)合起付線的認(rèn)知調(diào)查研究很少，大多是對新農(nóng)合政策整體情況的認(rèn)知調(diào)查。有國外學(xué)者對北京市六個(gè)地區(qū)的新農(nóng)合的實(shí)施情況做了研究,認(rèn)為新農(nóng)合的持續(xù)性發(fā)展與人們對政策的理解和新農(nóng)合整體性能的滿意度有關(guān)[4]。還有研究發(fā)現(xiàn)，收入、教育水平等變量對農(nóng)民參保意愿具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性影響[5]。國內(nèi)學(xué)者中，何敏媚[6]、姚敏[7]、高靜[8]等人的研究表明，農(nóng)民對現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉率較低，知曉程度還不夠深入。王崢[9]、李寧[10]等人重點(diǎn)調(diào)查了農(nóng)民對新農(nóng)合政策的態(tài)度，認(rèn)為大多數(shù)農(nóng)民對現(xiàn)行不斷完善和進(jìn)步的新農(nóng)合政策持歡迎和認(rèn)可的態(tài)度，但是政策在制定后的具體落實(shí)和實(shí)際操作中仍有許多不令人滿意之處，這都有待于管理人員和政策制定者的進(jìn)一步修正。

綜上，現(xiàn)有的研究重點(diǎn)都在于政策改進(jìn)方面，且大多偏重理論化，缺少現(xiàn)實(shí)操作性。這主要是因?yàn)檎{(diào)查對象的單一性，只考慮到政策享受者即農(nóng)民的態(tài)度和期望，大多只對農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，忽略了政策執(zhí)行者面臨的困境，缺少管理者的聲音。針對以上兩點(diǎn)，本研究做出如下改進(jìn)：第一，針對起付線的認(rèn)知調(diào)查采用描述性和顯著性分析以及l(fā)ogistic回歸嵌套模型定量分析農(nóng)民起付線認(rèn)知現(xiàn)狀和影響因素。第二，以座談會形式結(jié)合管理者的視角對新農(nóng)合政策的改進(jìn)提出建議，并將改變?nèi)祟惤】敌袨槟Ｊ降摹爸判小崩碚撏卣沟礁纳妻r(nóng)民就醫(yī)和報(bào)銷行為中去。

2 數(shù)據(jù)來源

2013年4月通過入戶、入病房面對面詢問方式實(shí)施問卷調(diào)查。問卷調(diào)查對象為陜西省勉縣農(nóng)民，其中在縣城、新街子鎮(zhèn)、定軍山鎮(zhèn)各調(diào)查60人，在縣醫(yī)院調(diào)查住院病人72人，縣中醫(yī)院調(diào)查住院病人29人，共281人，經(jīng)審核合格問卷268份，合格率95.4%。調(diào)查對象中男性116人（43.3%），女性152人（56.7%），平均年齡為37.91歲，標(biāo)準(zhǔn)差為8.33歲。調(diào)查對象均參加了新農(nóng)合。同時(shí)通過訪談形式，對16名調(diào)查對象進(jìn)行深度訪談，進(jìn)一步了解居民對目前新農(nóng)合政策實(shí)施狀況的看法、對新農(nóng)合起付線的了解程度和態(tài)度、對新農(nóng)合政策的建議。通過召開10名本縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理者參加的座談會，了解勉縣新農(nóng)合的優(yōu)勢與不足、限制新農(nóng)合發(fā)展的主要障礙、新農(nóng)合管理方面的不足、新農(nóng)合起付線的意義及制定方法、起付線的應(yīng)然值等。

3 對新農(nóng)合起付線的認(rèn)知調(diào)查結(jié)果分析

3.1 農(nóng)民對新農(nóng)合起付線的認(rèn)知現(xiàn)狀分析

3.1.1 農(nóng)民對新農(nóng)合起付線的態(tài)度分析

3.1.1.1 農(nóng)民對起付線政策的態(tài)度

由表1可以看出，農(nóng)民對于設(shè)立起付線的態(tài)度：超過一半（57.2%）的被調(diào)查者認(rèn)為設(shè)立起付線不好，支持設(shè)立起付線的人數(shù)和認(rèn)為設(shè)立起付線不好的人數(shù)只相差38人，說明起付線制度并沒有受到非常嚴(yán)重的排斥。

認(rèn)為設(shè)立起付線不好的151人中，有140人對不好的理由作出回答，其中高達(dá)75%的被調(diào)查者認(rèn)為設(shè)立起付線“增加了自己的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)”。這部分人占總被調(diào)查人數(shù)的39.8%，說明農(nóng)民最關(guān)心的還是自己的花銷，對起付線的積極作用并無了解，見表2。

從表3中可以看出，認(rèn)為設(shè)立起付線好的113人中，有91人對好的理由作出回答，其中超過一半（51.6%）的被調(diào)查者認(rèn)為設(shè)立起付線能“適當(dāng)控制醫(yī)療費(fèi)用”，這部分人占總被調(diào)查人數(shù)的17.8%。

表1 農(nóng)民對設(shè)立起付線的態(tài)度

表2 認(rèn)為設(shè)立起付線不好的理由

表3 認(rèn)為設(shè)立起付線好的理由

3.1.1.2 農(nóng)民對目前縣級醫(yī)保起付線水平的態(tài)度

根據(jù)表4、表5的數(shù)據(jù)可以看出，有超過一半（占總?cè)藬?shù)的51.7%）的被調(diào)查者認(rèn)為目前縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保起付線偏高。

表4 農(nóng)民對目前縣級醫(yī)保起付線的態(tài)度 表5 農(nóng)民認(rèn)為目前縣級醫(yī)保起付線不合適的理由

3.1.1.3 制定起付線應(yīng)該考慮的主要因素

據(jù)圖1可知，“居民收入水平”是大多數(shù)農(nóng)民認(rèn)為應(yīng)該考慮的主要因素，其次是“當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)水平”和“居民醫(yī)療消費(fèi)水平”，說明絕大多數(shù)農(nóng)民認(rèn)為起付線水平應(yīng)與收入水平和經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療消費(fèi)水平相適應(yīng)，其設(shè)定應(yīng)考慮居民的收入水平。

3.1.1.4 制定起付線是否需要聽取民眾意見

問卷數(shù)據(jù)顯示農(nóng)民比較關(guān)注起付線的制定問題，并且愿意表達(dá)自己的想法。因而對政策制定者來說，聽取民意是提高農(nóng)民滿意度的一個(gè)有效途徑。由表6可知，通過問卷調(diào)查的方式并結(jié)合民眾聽證會，能夠得到多數(shù)農(nóng)民的配合和支持。

圖1 制定縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診療醫(yī)療保險(xiǎn)起付線應(yīng)該考慮的主要因素

表6 聽取民意的具體方式

3.1.2 農(nóng)民對新農(nóng)合起付線認(rèn)知的訪談結(jié)果分析

受訪農(nóng)民表示知道新農(nóng)合，但不了解其具體內(nèi)容，對此認(rèn)知的不足導(dǎo)致農(nóng)民將對政策實(shí)行的不滿轉(zhuǎn)嫁于醫(yī)院，并轉(zhuǎn)化為醫(yī)患矛盾。農(nóng)民對于起付線認(rèn)識大多只從自身花銷出發(fā)，普遍認(rèn)為起付線越低越好，認(rèn)為目前起付線偏高，說明新農(nóng)合政策宣傳不到位。有過補(bǔ)償經(jīng)歷的農(nóng)民對新農(nóng)合滿意度高于沒有補(bǔ)償經(jīng)歷的人，但認(rèn)為新農(nóng)合不能完全滿足農(nóng)民醫(yī)療需求。受訪者普遍反映報(bào)銷流程繁瑣，強(qiáng)烈建議政府多了解民情、聽取民意，同時(shí)建議醫(yī)院提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。

3.2 對新農(nóng)合起付線認(rèn)知狀況的影響因素分析

分別對樣本的年齡、性別、職業(yè)、文化程度、月人均收入、對目前縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的態(tài)度和認(rèn)為起付線設(shè)定是否需要聽取民意7個(gè)變量進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，從中篩選出影響農(nóng)民認(rèn)知狀況的因素。結(jié)果顯示“職業(yè)”、“認(rèn)為起付線設(shè)定是否需要聽取民意”和“對目前縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的態(tài)度”這三個(gè)變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明與農(nóng)民對設(shè)立起付線的態(tài)度有顯著關(guān)系，其他變量均不顯著。故使用logistic回歸嵌套模型對上述3個(gè)變量進(jìn)行分析，結(jié)果見表7。

表7 logistic回歸嵌套模型分析結(jié)果

由“干部”的Sig.值為0.024＜0.05及其相應(yīng)B值為2.001＞0可知，職業(yè)為干部的人群對起付線政策的認(rèn)可程度高，相比其他職業(yè)更愿意接受新農(nóng)合設(shè)立起付線；“對目前縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的態(tài)度”的Sig.值＜0.001，B值為2.069＞0，表明起付線數(shù)額是否合適直接影響農(nóng)民對新農(nóng)合政策的認(rèn)可；“認(rèn)為起付線設(shè)定是否需要聽取民意”的Sig.值為0.06，但結(jié)合單變量分析結(jié)果，如表8所示，Sig.值為0.011＜0.05結(jié)果是顯著的，因此可以理解為該變量對因變量具有一定意義的貢獻(xiàn)。

表8 “認(rèn)為起付線設(shè)定是否需要聽取民意”的logistic回歸分析結(jié)果

3.3 管理者對新農(nóng)合起付線設(shè)定的認(rèn)知分析

通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理者座談會的會議記錄，可知當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合起步較晚，在待遇水平、實(shí)現(xiàn)流程、藥品目錄等方面都與城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有較大差異。受訪者普遍反映新農(nóng)合的立法不夠嚴(yán)謹(jǐn)，政策不成熟，其制定未考慮實(shí)際操作困難；新農(nóng)合住院報(bào)銷手續(xù)繁瑣；新農(nóng)合個(gè)人賬戶運(yùn)行復(fù)雜，且個(gè)人賬戶不累積可能導(dǎo)致“突擊消費(fèi)”造成藥品和基金的嚴(yán)重浪費(fèi)。因此筆者認(rèn)為，影響其新農(nóng)合制度作用發(fā)揮的宏觀影響因素包括政策不穩(wěn)定性、立法、政策執(zhí)行和監(jiān)督不足等；微觀方面的限制則來源于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展和建設(shè)不足以及農(nóng)民的素質(zhì)不高等問題。起付線方面，受訪者認(rèn)為設(shè)置太高或太低都造成消極影響，太高會增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)、太低會增加醫(yī)院負(fù)擔(dān)，因此設(shè)置合理的起付線至關(guān)重要。除此之外，報(bào)銷比例與起付線共同起作用，應(yīng)協(xié)同調(diào)整。

4 結(jié)論及建議

4.1 有針對性地進(jìn)行新農(nóng)合知識普及

農(nóng)民對起付線認(rèn)知程度不高，不了解起付線的積極作用，認(rèn)為起付線越低越好，而且普通民眾與干部對設(shè)立起付線的態(tài)度存在明顯差異。因此為保證農(nóng)村宣傳的有效性，應(yīng)采取成本低廉、收效明顯且通俗易懂的宣傳方式，與農(nóng)民文化水平和生活環(huán)境相適應(yīng)。新農(nóng)合基本知識的教育與培訓(xùn)要關(guān)注青年、醫(yī)保補(bǔ)償經(jīng)歷較少的人員等，對此人群進(jìn)行重點(diǎn)知識普及，并針對農(nóng)民普遍不太了解的方面進(jìn)行重點(diǎn)教育，如起付線的存在意義、新農(nóng)合籌資和補(bǔ)償?shù)倪\(yùn)行機(jī)制等，以緩解農(nóng)民對政府、醫(yī)院工作的不理解。

4.2 重視民意反饋，制定適合民情的起付線

新農(nóng)合政策的不成熟導(dǎo)致政策變動(dòng)較為頻繁，而農(nóng)民認(rèn)知轉(zhuǎn)換較困難，這就導(dǎo)致農(nóng)民對政策的了解和信任不足。政策制定者應(yīng)充分考慮到這一點(diǎn)，通過開展問卷調(diào)查和召開民眾聽證會這兩種農(nóng)民較為支持的方式廣泛聽取民意，并將其納入起付線制定的考慮因素中去，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，根據(jù)“以收定支、略有結(jié)余”的原則，再配合報(bào)銷比例與封頂線等其他補(bǔ)償要素確定不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線。這樣嚴(yán)格制定的起付線才能培育和引導(dǎo)民眾對制度的信念和積極態(tài)度。

4.3 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平是確定起付線的因素之一，此方面得到提高必然會增強(qiáng)農(nóng)民的信任和認(rèn)可。因此，要增加財(cái)政撥款改善各級醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備更新、提供醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、引進(jìn)其他省市或國外的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)等。同時(shí)也需要醫(yī)院做適當(dāng)?shù)男麄骱椭R普及，比如在門診掛號處設(shè)立新農(nóng)合報(bào)銷流程的指示牌或宣傳欄，讓農(nóng)民有更多的渠道去學(xué)習(xí)如何使用新農(nóng)合、如何享有醫(yī)療保障的權(quán)利。

新農(nóng)合參保率是農(nóng)民對新農(nóng)合認(rèn)可程度和政策成熟程度的標(biāo)志。所謂提高參保率并不是為完成硬性指標(biāo)而強(qiáng)迫農(nóng)民參保，而是通過以上措施從根本上改善農(nóng)民的就醫(yī)和報(bào)銷行為，讓農(nóng)民接受、認(rèn)可新農(nóng)合及其起付線，做到自愿參保，讓農(nóng)民在門診治療或住院治療時(shí)，能及時(shí)、有效和恰當(dāng)?shù)厥褂眯罗r(nóng)合，讓新農(nóng)合真正、切實(shí)提高農(nóng)民生活水平和健康狀況，擺脫“看病難、看病貴”的困擾，只有這樣新農(nóng)合的存在才有意義。

[1] 中國政協(xié)新聞網(wǎng).新農(nóng)合創(chuàng)新發(fā)展之路[EB/OL].[2013-08-19].http：//cppcc.people.com.cn.

[2] 大眾網(wǎng)-大眾日報(bào).新農(nóng)合,好政策還需更完善[EB/OL]. (2008-11-06)[2013-08-19]. http：//news.sina.com.cn/o/ 2008-11-06/084614688424s.shtml.

[3] 焦 磊.新農(nóng)合參合農(nóng)民年底“突擊”買藥[N].燕趙都市報(bào),2012-12-26(10)．

[4] HHONGMAN WANG,DANAN GU,ATTHEW DUPRE.Factors associated with enrollment, satisfaction,and sustainability of the New Cooperative Medical Scheme program in six etudy areas in rural Beijing[J].Health Policy,2008,(85)：32-44.

[5] LICHENG ZHANG,HONG WANG,LUSHENG WANG,et al.Social capital and farmer's willingness-to-join a newly established community-based health insurance in rural China[J].Health Policy,2006,76(2)：233-242.

[6] 何敏媚,李 享,李瑞鋒,等.六安市某縣新農(nóng)合滿意度及其影響因素分析[J].價(jià)值工程,2013,32(1)：321-323．

[7] 姚 敏,陳立明.農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療認(rèn)知與評價(jià)的調(diào)查與研究[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,28(6)：408-410．

[8] 高 靜,于保榮,孟慶躍.山東省新農(nóng)合政策調(diào)整后農(nóng)民的認(rèn)知及評價(jià)研究[J].中國衛(wèi)生政策研究,2010,3(3)：24-29．

[9] 王 崢.農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的態(tài)度分析——以河南武陟縣為例[J].甘肅農(nóng)業(yè),2008,(7)：22-23．

[10] 李 寧,趙慧娟.煙臺市區(qū)農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)知及滿意度調(diào)查[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2011,25(11)：743-745．

（本文編輯：謝碧鈺）

R197.1

B

1003-2800（2014）01-0028-04

2013-08-19

胡書孝（1962-），男，陜西寶雞人，碩士，副教授，主要從事醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)精算方面的研究。

賈心怡（1990-），女，天津人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)精算方面的研究。