身體活動(dòng)建議演變：范式轉(zhuǎn)換與量的積累

李 文 川

身體活動(dòng)多少量是足夠的？這一問題一直引導(dǎo)著學(xué)者們的研究興趣和身體活動(dòng)建議的演變歷程。當(dāng)前，身體活動(dòng)不足已成為全球范圍內(nèi)第4位致死因素，2008年，全球15歲及以上成年人約有31%身體活動(dòng)不足（男性28%，女性34%），每年約有320萬(wàn)例死亡與缺乏身體活動(dòng)有關(guān)（WHO，2009）［64］。Steven（2009）認(rèn)為，身體活動(dòng)不足是21世紀(jì)面臨最大的公共健康問題［62］。眾多的研究顯示，久坐的生活方式是諸如II型糖尿病、高血壓等慢性疾病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，而積極的身體活動(dòng)能夠產(chǎn)生許多重要的健康效益（李文川，2010）［3］。Lee及其團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，非傳染性疾病死亡率中6%～10%歸因于身體活動(dòng)不足，在缺血性心臟病的致死病因中甚至占到30%（Lee，2012）［40］。因慢性疾病高發(fā)引起的公共健康危機(jī)及醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)成為各國(guó)政府經(jīng)濟(jì)發(fā)展的沉重負(fù)擔(dān)。如因身體活動(dòng)不足導(dǎo)致的直接醫(yī)護(hù)費(fèi)用在澳大利亞［45］、英國(guó)［58］、瑞典［42］分別為 28.4～334.4英鎊／人，加拿 大［34］、美國(guó)［19］分別為154.7～418.9美元／人。因此，許多國(guó)家、國(guó)際正式或非正式組織把目光轉(zhuǎn)向身體活動(dòng)的健康效益，從研究、政策制定和實(shí)踐上向身體活動(dòng)與公共健康的范式轉(zhuǎn)換（Michael Pratt，et al.2009）［47］，期 望 身 體 活 動(dòng) 在 對(duì) 非傳染性疾病的初級(jí)、二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮重要作用。雖然身體活動(dòng)產(chǎn)生健康效益已成為共識(shí)，但身體活動(dòng)與健康效益的量劑效應(yīng)機(jī)制仍然不明確（Kesaniemi YA et al.，2001）［35］。因此，有關(guān)身體活動(dòng)的類型、強(qiáng)度、頻率一直是臨床、公共健康以及鍛煉等領(lǐng)域?qū)＜矣懻摰臒衢T話題，不同時(shí)期的研究成果成為身體活動(dòng)建議制定的科學(xué)依據(jù)。本研究以時(shí)間為順序，以美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）、美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、美 國(guó) 運(yùn) 動(dòng) 醫(yī) 學(xué) 學(xué) 會(huì) （American College of Sports Medicine，ACSM）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）等組織發(fā)布的身體活動(dòng)建議為對(duì)象，分析不同時(shí)期身體活動(dòng)建議的關(guān)注點(diǎn)，梳理身體活動(dòng)建議發(fā)展的脈絡(luò)，為我國(guó)身體活動(dòng)指南的修訂和群眾進(jìn)行科學(xué)的身體活動(dòng)提供參考，為身體活動(dòng)與公共健康領(lǐng)域研究提供借鑒。

1 對(duì)身體活動(dòng)的理解

1.1 身體活動(dòng)概念

身體活動(dòng)的概念使用最為廣泛的是Caspersen的解釋：身體活動(dòng)指由骨骼肌肉產(chǎn)生的需要消耗能量的任何身體動(dòng)作（Carl J.Caspersen，1985）［16］。Caspersen認(rèn)為，身體 活動(dòng)（physical activity），鍛 煉 （exercise）、體 適 能 （physical fitness）表述的是不同的概念，但卻經(jīng)常的被混用。這種情況在目前國(guó)內(nèi)依然存在，并表現(xiàn)為兩種形式，第一，概念的漢譯混用；第二，概念的混用。Physical activity在漢譯過程中，使用最多的是“體力活動(dòng)”和“身體活動(dòng)”。從詞義上來看，physical為形容詞，意為“自然的，身體的，物質(zhì)的”，activity為名詞，意為“活動(dòng)，活躍，敏捷，活動(dòng)力”，從詞義直譯翻譯成“身體活動(dòng)”較為合適。日本學(xué)者杉木政繁（1989）在梳理日本的體育概念和體育科學(xué)發(fā)展時(shí)，把“Science of physical activies”譯 成 “身 體 活 動(dòng) 學(xué) ”［5］。 臺(tái) 灣 醫(yī)學(xué)［67］、體育學(xué)科［6］學(xué)者也譯為身體活動(dòng)。吳蘊(yùn)瑞先生認(rèn)為“體育之意義，乃以身體活動(dòng)為方式之教育也”［8］。世界衛(wèi)生組織（WHO）把身體活動(dòng)（Physical activity）定義為“由骨骼肌肉產(chǎn)生的需要消耗能量的任何身體動(dòng)作”（WHO官方中文網(wǎng)站上），包括：工作、休閑、交通、家務(wù)等活動(dòng)［68］，并特別強(qiáng)調(diào)了bodily movement。2011年由我國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局編寫的第一部《中國(guó)成人身體活動(dòng)指南（試行）》也引用了這一概念。另外，身體活動(dòng)與健康已成為一個(gè)從自然科學(xué)到社會(huì)科學(xué)的跨學(xué)科研究領(lǐng)域，這與“身體”具有自然屬性和社會(huì)屬性的雙重屬性具有密切的關(guān)系，例如，克里斯·希林就從社會(huì)和自然角度審視了“身體”［2］，而如果譯成“體力”則無(wú)法表達(dá)這一關(guān)系。因此，筆者認(rèn)為，把“physical activity”翻譯成“身體活動(dòng)”更能體現(xiàn)出身體活動(dòng)與健康研究過程中的自然和社會(huì)的雙重性，也更能與國(guó)際組織和公共健康領(lǐng)域研究相一致。

在實(shí)際的身體活動(dòng)與健康研究和身體活動(dòng)建議制定過程中，身體活動(dòng)是指由骨骼肌運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致的高于基礎(chǔ)水平能 量 消 耗 的 身 體 活 動(dòng) （CDC，1996［16］；（Department of Health and Human Services，HHS，美 國(guó) 衛(wèi) 生 部，2008［32］）?；A(chǔ)水平的身體活動(dòng)是指較低強(qiáng)度的日常性的身體活動(dòng)，如站立、慢走、提輕物。根據(jù)類型、量、目的，身體活動(dòng)可以分為不同的形式，不同人群基礎(chǔ)水平的身體活動(dòng)具有一定的差異。日常性的身體活動(dòng)雖然能夠消耗能量，但是否能夠產(chǎn)生健康效益的科學(xué)證據(jù)還不足。

1.2 身體活動(dòng)與健康的關(guān)系

有規(guī)律的身體活動(dòng)具有廣泛的健康效益，但為什么有些人積極參與，而另外一些人卻表現(xiàn)的不那么積極呢？行為理論認(rèn)為，身體活動(dòng)受到諸多因素的影響（Bauman AE，2002）［13］，生態(tài)模型是當(dāng)前應(yīng)用最為廣泛的解釋模型（Sallis JF，2008）［57］。

圖1 本研究身體活動(dòng)與健康效益生態(tài)模型圖Figure 1. Ecologic Mode of Physical Activity and Health Effectiveness

圖1是整合了 Emily B.Kahn（2002）［24］的身體活動(dòng)干預(yù)模型與 Adrian E Bauman（2012）［12］生態(tài)模型，模型結(jié)構(gòu)顯示了身體活動(dòng)與健康效益之間因果聯(lián)系的復(fù)雜性。影響身體活動(dòng)健康效益的外部因素包括信息、社會(huì)支持、環(huán)境和政策因素，個(gè)人因素包括心理與生理因素，通過提高身體活動(dòng)水平改善身體能力（有氧能力、生理機(jī)能、身體成分、技能、代謝能力與情緒），從而產(chǎn)生健康效果。

在影響身體活動(dòng)的外部因素中，政策因素至關(guān)重要（McCormack GR，2011）［43］，主 要 可 以 歸 納 為 以 下 幾 個(gè) 方面：第一，政策因素影響著健康信息的傳播、社會(huì)支持的程度以及環(huán)境的設(shè)計(jì)等，對(duì)不同人群或個(gè)體的行為需要政府通過立法或者非政府組織行動(dòng)進(jìn)行合理的引導(dǎo)；第二，來自于不同領(lǐng)域的科學(xué)成果需要轉(zhuǎn)化為普通人群能夠接受的行動(dòng)建議或方案，需要政府或非政府組織參與；第三，身體活動(dòng)的全球化政策發(fā)布在推動(dòng)發(fā)展中國(guó)家慢性疾病預(yù)防中發(fā)揮著重要的作用。因此，政策因素在提高身體活動(dòng)的健康效益中的作用是重要而深遠(yuǎn)的，身體活動(dòng)建議是政策因素中的重要內(nèi)容，也是普通人群科學(xué)健身的重要依據(jù)。

2 1972—2010年間主要身體活動(dòng)建議

科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為測(cè)量身體鍛煉的生理反應(yīng)提供了可能，1843年，定量觀測(cè)首次被用于評(píng)估重體力勞動(dòng)的健康效應(yīng)（Guy，1843）［27］。20世紀(jì)初開始有關(guān)中等強(qiáng)度、大強(qiáng)度鍛煉的生理學(xué)反應(yīng)以及對(duì)因疾病導(dǎo)致的致死率和發(fā)病率影響的研究。20世紀(jì)50～60年代，研究開始關(guān)注特定生理效益所需要的身體活動(dòng)負(fù)荷。1957年，Karvonen MJ首次使用對(duì)照試驗(yàn)的方法研究不同鍛煉強(qiáng)度對(duì)身體能力的影響［33］。1958年，Morris通過調(diào)查倫敦交通工人和公務(wù)員開始系統(tǒng)的研究冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）與久坐生活方式的關(guān)聯(lián)。［48］這期間最為著名的是Michael Pollock通過對(duì)照試驗(yàn)論證了中等強(qiáng)度的健康效益［53，54］，并在1978年主持了 ACSM Position Stand的發(fā)布。20世紀(jì)60年代，來自試驗(yàn)和觀測(cè)的證據(jù)支持了積極身體活動(dòng)的健康價(jià)值，但對(duì)于身體活動(dòng)的安全性缺乏一致意見。同時(shí)，這一時(shí)期，美國(guó)及發(fā)達(dá)國(guó)家CHD的死亡率居高不下，而又缺乏有效的治療，身體活動(dòng)中對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者在大強(qiáng)度鍛煉中的心臟負(fù)荷是否會(huì)導(dǎo)致心肌梗死或心臟停博缺乏證據(jù)支持，這一切源于人們對(duì)CHD發(fā)病機(jī)理缺乏足夠的了解。因此，1972、1975年AHA發(fā)布的身體活動(dòng)建議初衷是為了降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)主要是注重身體活動(dòng)對(duì)CHD的恢復(fù)，而對(duì)CHD的預(yù)防缺乏認(rèn)識(shí)。

身體活動(dòng)指南自1970年開始到2010年，共頒布或修改20余次（圖2），組織者既有政府組織也有非政府組織，AHA和ACSM發(fā)揮著重要作用，其中影響最大的是1995年、2008年發(fā)布的身體活動(dòng)建議。早期身體活動(dòng)建議由AHA主導(dǎo)，關(guān)注不同強(qiáng)度的身體活動(dòng)對(duì)CHD的康復(fù)作用（AHA，1972；AHA，1975）。隨著人們對(duì) CHD發(fā)病機(jī)理的逐漸認(rèn)識(shí)，身體活動(dòng)建議開始轉(zhuǎn)向?qū)w能或體質(zhì)（Physical Fitness）提高的關(guān)注，1992后開始從公共健康角度討論身體活動(dòng)的意義，這一時(shí)期主要由ACSM主導(dǎo)。當(dāng)全球范圍內(nèi)非傳染性疾病逐漸成為重要的致死病因后，WHO成為推動(dòng)國(guó)家層面的身體活動(dòng)指南制定及國(guó)際間合作發(fā)揮著重要力量。從歷次身體活動(dòng)建議修改來分析，主要集中以下幾點(diǎn)：第一，身體活動(dòng)建議的科學(xué)證據(jù)，包括臨床的、實(shí)驗(yàn)的、觀察的等；第二，中等強(qiáng)度的健康效益；第三，范式的轉(zhuǎn)換；第四，身體活動(dòng)負(fù)荷的累積和量劑效應(yīng)。

圖2 1972—2010年間主要身體活動(dòng)指南或建議歸納樹形圖Figure 2. Physical Activity Recommendations during 1972—2010

3 身體活動(dòng)建議范式轉(zhuǎn)換

3.1 從經(jīng)驗(yàn)到科學(xué)：對(duì)個(gè)人體質(zhì)健康的重視

18世紀(jì)之前，人們對(duì)身體活動(dòng)的認(rèn)識(shí)主要散落在各種文藝作品中，如 Mercurialis（1569）發(fā)表的“The Art of Gymnastics Among the Ancients”中認(rèn)為，鍛煉能保持健康狀態(tài)、健康的人應(yīng)該保持有規(guī)律的鍛煉等［46］。這一時(shí)期，人們通過觀察對(duì)身體活動(dòng)與健康之間的關(guān)系建立了初步的認(rèn)識(shí)。19世紀(jì)末20世紀(jì)初，研究主要關(guān)注鍛煉的生理學(xué)反應(yīng)，特別是肌肉、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和新陳代謝系統(tǒng)的反應(yīng)（Franz，1900［26］；McCurdy，1901［44］）。 心 肺 能 力 作 為 人群身體活動(dòng)水平的一個(gè)客觀生理指標(biāo)，與各人群全因死亡率及心血管疾病死亡率高度相關(guān)，是體質(zhì)健康各組成部分的核心要素［7］。而另外一些學(xué)者則從流行病學(xué)角度關(guān)注工作中身體活動(dòng)的健康效益（Hedley，1939［31］）。1953年，Morris及其團(tuán)隊(duì)提出了大強(qiáng)度的體育鍛煉有助于預(yù)防CHD的假設(shè)，隨后的研究證實(shí)了巴士售票員、郵遞員CHD患病率低于巴士司機(jī)、郵局職員，后續(xù)研究逐漸從工作中的身體活動(dòng)擴(kuò)展到休閑時(shí)間中的身體活動(dòng)［48，49］。這一系列研究為探討身體活動(dòng)與CHD及全因死亡率提供了基本框架。隨著研究的深入，鍛煉研究與身體活動(dòng)的流行病學(xué)研究開始走向融合，形成了“身體活動(dòng)與健康”新的研究取向。而這一時(shí)期正是發(fā)達(dá)國(guó)家CHD高發(fā)時(shí)期，因此，個(gè)人和組織開始探索身體活動(dòng)在降低CHD疾病風(fēng)險(xiǎn)、最大化健康效益的作用。隨著久坐生活方式人群數(shù)量的增多，人們?cè)絹碓叫枰J(rèn)識(shí)什么類型的身體活動(dòng)是需要的？什么強(qiáng)度的身體活動(dòng)是安全的？這在一定程度上促成了第一部身體活動(dòng)建議的形成。1972年，AHA發(fā)布了Exercise Testing and Training of Apparently Healthy Individuals：A Handbook for Physicians，主要目的是告誡人們?nèi)绾瓮ㄟ^中等或大強(qiáng)度鍛煉，降低心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。1975年的修訂版仍然是評(píng)估鍛煉對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，但鍛煉對(duì)心血管系統(tǒng)疾病的預(yù)防作用沒有被重視。1973年P(guān)ollock發(fā)表了“鍛煉的量”的論文討論耐力訓(xùn)練與心肺機(jī)能［52］，這一時(shí)期的研究達(dá)成了一個(gè)基本共識(shí)，即較高鍛煉強(qiáng)度可以獲得更多的健康效益，這些研究成果促成了ACSM發(fā)布了1978年身體活動(dòng)建議［11］。從1975年發(fā)布第一部身體活動(dòng)建議（Guidelines for graded exercise testing and exercise prescription，1975），ACSM開始逐漸成為身體活動(dòng)與健康效益探索領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者。

3.2 從個(gè)體健康到公共健康：對(duì)慢性疾病預(yù)防的關(guān)注

20世紀(jì)90年代，對(duì)身體活動(dòng)效益的討論和研究開始由對(duì)鍛煉效能的關(guān)注轉(zhuǎn)向公共健康領(lǐng)域，其中，最為重要的是1984年由CDC的流行病行為與評(píng)估部門組織的有關(guān)“身體活動(dòng)、鍛煉的流行病學(xué)與公共健康”的研討。與會(huì)專家從公共健康的角度分析了身體活動(dòng)對(duì)健康的價(jià)值，這一會(huì)議精神影響了今后10多年公共健康的改革進(jìn)程［4］。此后，生活方式因素被引入到身體活動(dòng)與公共健康領(lǐng)域。1992年，AHA發(fā)布報(bào)告認(rèn)為，身體活動(dòng)不足是導(dǎo)致CHD的第4位獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（其他分別是吸煙、高血壓、高血脂），身體活動(dòng)在CHD的初級(jí)和二級(jí)預(yù)防中扮演著重要角色，這一論斷已超出了鍛煉與心血管系統(tǒng)疾病健康效益的范疇，開始從疾病預(yù)防的視角分析身體活動(dòng)的健康效益［25］。當(dāng)人們認(rèn)識(shí)到身體活動(dòng)缺乏是CHD的重要風(fēng)險(xiǎn)因素后，1993年開始，CDC開始與ACSM合作，組織來自于流行病學(xué)、鍛煉生理學(xué)、公共健康領(lǐng)域的專家開展廣泛的論證，經(jīng)過2年的努力，于1995年出版了《身體活動(dòng)與健康》，發(fā)布了公共健康建議，由此身體活動(dòng)與健康的研究從“體質(zhì)鍛煉”或“臨床”轉(zhuǎn)向了“公共健康”范式。在身體活動(dòng)建議發(fā)展歷程中，具有里程碑意義的Physical activity and health：A report of the surgeon general于1996年發(fā)布，這份195人撰寫的報(bào)告由CDC主持，參與者包括總統(tǒng)健康委員會(huì)，ACSM、AHA等非官方組織，報(bào)告第一次對(duì)兒童、成年人、老年人進(jìn)行了分類指導(dǎo)，雖然報(bào)告的內(nèi)容與前期發(fā)布的建議并無(wú)大的區(qū)別，但因由政府機(jī)構(gòu)發(fā)布，并被加拿大、英國(guó)、澳大利亞、日本等國(guó)家采用而名聲鵲起。

4 身體活動(dòng)負(fù)荷的演變及量劑效應(yīng)

4.1 ACSM推薦身體活動(dòng)負(fù)荷的演變

身體活動(dòng)負(fù)荷是身體活動(dòng)指南演變或修訂的核心內(nèi)容，也是產(chǎn)生健康效益的關(guān)鍵因素，但不同時(shí)期對(duì)身體活動(dòng)負(fù)荷健康效益的認(rèn)識(shí)具有差異性。圖3是不同學(xué)者對(duì)不同身體活動(dòng)水平與CHD風(fēng)險(xiǎn)因素的關(guān)系研究，結(jié)果顯示，隨著身體活動(dòng)負(fù)荷的增加，CHD患病風(fēng)險(xiǎn)呈下降趨勢(shì)。人們對(duì)身體活動(dòng)負(fù)荷的認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)是一個(gè)漸進(jìn)的過程，18世紀(jì)末開始使用諸如心率來說明鍛煉的生理效能。1953年，Morris從流行病學(xué)視角提出大強(qiáng)度鍛煉能預(yù)防CHD的假設(shè)［49］。1957年，Karvonen等（1957）第一次開始使用對(duì)照試驗(yàn)的方法評(píng)估不同身體活動(dòng)負(fù)荷的鍛煉效能，研究認(rèn)為，在提高身體效能方面，≥70%MHR（maximal heart rate）比60%MHR 更為有效［33］。1979年，由 Pollock主持的“The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining fitness and healthy adults”（ASCM，1978）主要宗旨是提高心肺機(jī)能和健康身體成分，因此提出應(yīng)每周鍛煉3～5天，強(qiáng)度在60%～90%MHR或50%～85%HRR（Heart Rate Reserve，HRR），每次鍛煉15～60 min的有氧練習(xí)。在隨后學(xué)者們的研究中基本達(dá)成了一個(gè)共識(shí)，即較高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以獲得較高的效能收益。因此，在最初的推薦負(fù)荷中更加重視大強(qiáng)度的身體活動(dòng)。但由于在實(shí)驗(yàn)過程中，更多的學(xué)者注重了強(qiáng)度而忽略了運(yùn)動(dòng)總量，如在試驗(yàn)對(duì)照中，每周鍛煉5次，每次30min，大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)總量或做功量肯定超過了中等強(qiáng)度，這使得研究的結(jié)論值得懷疑，在一定程度上掩蓋了中等強(qiáng)度的鍛煉效能。不過，這一缺陷很快在隨后的研究中得以糾正（Haskell，1984［29］；Blair，Kohl，Gordon，1992［14］；Blair，1993［15］）。1978－1990年間身體活動(dòng)建議主要是基于1978年版本，開始重點(diǎn)關(guān)注中等強(qiáng)度。1990年ACSM升級(jí)了1978年版本，把提高心肺機(jī)能和肌肉力量作為主要目標(biāo)，每次鍛煉時(shí)間從15～60min提升到20～60min。1990年建議最重要的價(jià)值是指出了獲得與健康有關(guān)效益的身體活動(dòng)負(fù)荷，而不僅僅是體質(zhì)上的效益。

1978—1990年間，雖然在歷次的身體活動(dòng)建議中都提出了達(dá)到健康效益的適宜身體活動(dòng)負(fù)荷，但對(duì)于低于建議的身體活動(dòng)負(fù)荷是否能夠減少慢性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)仍不明確。對(duì)于AHA、ACSM發(fā)布的身體活動(dòng)建議，普通人群對(duì)這種專業(yè)性的或結(jié)構(gòu)性的鍛煉建議缺乏理解，很多人認(rèn)為達(dá)不到推薦的身體活動(dòng)水平，將不會(huì)產(chǎn)生健康效益。Leon AS et al（1987）［41］、DeBusk RT et al.（1990）［20］、Ebisu T.（1985）［23］等人研究認(rèn)為，“間歇性”的身體活動(dòng)也可以產(chǎn)生健康效益，而由此提出了“累積效應(yīng)”（Pate et al.，1995）［50］。在此基礎(chǔ)上，1995年ACSM身體活動(dòng)建議提出，每天至少進(jìn)行30min中等強(qiáng)度的身體活動(dòng)，鍛煉過程中可以一次完成也可以每次至少8～10min多次累積完成（Russell R Pate，1995）［56］。 與 早 期 建 議 相 比 ，20 世 紀(jì) 90年代身體活動(dòng)負(fù)荷變化的顯著特征：1）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度從70%逐漸降低到40%；2）鍛煉持續(xù)時(shí)間從3天增加到5～7天；3）對(duì)累積效應(yīng)的認(rèn)識(shí)。雖然科學(xué)的身體活動(dòng)指南頒布了多個(gè)版本，但在美國(guó)在閑暇時(shí)間參與身體活動(dòng)的人群比例呈下降趨勢(shì)（圖4），2005年23.7%的成年人未在余暇時(shí)間參與身體活動(dòng)（CDC，2005）［18］。

圖3 身體活動(dòng)水平與CHD致死風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系曲線圖Figure 3. Relation of Physical Activity Level and CHD Mortality（Russell R.Pate，et al，1995［45］）

表1 ACSM推薦身體活動(dòng)負(fù)荷一覽表Table 1 Physical Activity Quantity of ACSM Recommendation

圖4 1990—2005年美國(guó)成年人閑暇時(shí)間未參與身體活動(dòng)比例變化曲線圖Figure 4. Physical Inactivity Proportion in Leisure Time during 1990—2005

2002年，CDC與ACSM共同組織了專家委員為討論對(duì)1995年身體活動(dòng)建議進(jìn)行升級(jí)，以吸納身體活動(dòng)與公共健康領(lǐng)域新的研究成果，會(huì)后籌建了兩個(gè)專家組，一個(gè)負(fù)責(zé)18～65歲年齡組，一個(gè)負(fù)責(zé)65歲以上年齡組，研究報(bào)告于2007年發(fā)布，報(bào)告中有關(guān)身體活動(dòng)負(fù)荷的變化為：18～65歲年齡組建議每周5次中等強(qiáng)度的身體活動(dòng)、每次至少30min或者每周3次大強(qiáng)度身體活動(dòng)、每次至少20min，或者是二者的組合。老年人主要目標(biāo)是保持身體活動(dòng)、身體柔韌性和平衡能力。這一報(bào)告為“2008美國(guó)人身體活動(dòng)指南”和WHO發(fā)布全球身體活動(dòng)指南（2010）奠定了基礎(chǔ)。

4.2 其他組織發(fā)布身體活動(dòng)建議中身體活動(dòng)負(fù)荷變化

在身體活動(dòng)建議的制定和修訂過程中，CDC主要關(guān)注冠心病及心血管系統(tǒng)的預(yù)防，ACSM關(guān)注普通人群，特別是余暇時(shí)間不經(jīng)常參與身體活動(dòng)的人群。在此之外，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）與美國(guó)農(nóng)業(yè)部（U.S.Department of Agriculture，USDA）也多次參與身體活動(dòng)建議的發(fā)布。2002年，IOM開始探索營(yíng)養(yǎng)過剩以及能量消耗與慢性疾病的關(guān)系，這一研究得到了HHS與USDA的經(jīng)費(fèi)支持。研究認(rèn)為，BMI在18.5～25.0之間的人群，每天30min中等強(qiáng)度的身體活動(dòng)不足以抑制體重的增長(zhǎng)，活動(dòng)時(shí)間需要增加到每天60～90min，在研究方法上，IOM首次使用雙標(biāo)水法來測(cè)定能量消耗。但這一建議受到Steven N Blair（2004）等學(xué)者的質(zhì)疑［61］，表2顯示，除了女性51～70歲年齡組具有差異外，其他各組并未有顯著性差異。

Dipietro L，Kohl H W III（1998）［22］；Schmitz K H，Jacobs D R J（2000）［59］等學(xué)者通過觀察發(fā)現(xiàn)，每天低于60min的身體活動(dòng)也能夠有效的防止過多的體重獲取。2003年肥胖研究國(guó)際協(xié)會(huì)召開了主題為“多少身體活動(dòng)負(fù)荷對(duì)阻止不健康體重的獲得是足夠的”。會(huì)議一致認(rèn)為，每天30 min的身體活動(dòng)無(wú)論是對(duì)健康人群，還是肥胖人群都是有益的，但由于不同個(gè)體之間的差異，對(duì)某些人可能需要更多的身體活動(dòng)負(fù)荷。USDA與HHS自1995年開始每隔5年受國(guó)會(huì)委托發(fā)布飲食指南，身體活動(dòng)是其中的一部分，但USDA、USDAHHS與ACSM發(fā)布的身體活動(dòng)建議本質(zhì)上是一致的，都肯定了積極的身體活動(dòng)的健康效益，區(qū)別在于他們所關(guān)注的對(duì)象以及追求的效益不同。

表2 3個(gè)年齡組BMI與身體活動(dòng)水平（PAL）一覽表Table 2 BMI and Physical Activity of Three Age Groups

《2002年世界衛(wèi)生報(bào)告》詳細(xì)的描述了高血壓、高膽固醇、肥胖、煙草使用等因素對(duì)人類疾病的影響，這些因素中大部分與飲食和身體活動(dòng)密切相關(guān)，在很大程度上造成了全球疾病負(fù)擔(dān)、死亡和殘疾，引起了WHO會(huì)員國(guó)對(duì)非傳染性疾病日益增加的沉重負(fù)擔(dān)的關(guān)注。經(jīng)過廣泛的協(xié)商，2004年5月，第57屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過了《飲食、身體活動(dòng)與健康全球戰(zhàn)略》（以下稱全球戰(zhàn)略），并于2009年發(fā)布《世界衛(wèi)生組織飲食、身體活動(dòng)與健康全球戰(zhàn)略：國(guó)家監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)實(shí)施情況的框架》，旨在把促進(jìn)健康飲食和身體活動(dòng)以預(yù)防疾病的規(guī)劃作為實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)的主要政策手段?？偟哪康氖峭ㄟ^指導(dǎo)發(fā)展個(gè)人、社區(qū)、國(guó)家和全球各級(jí)可持續(xù)行動(dòng)的實(shí)施環(huán)境、促進(jìn)和保護(hù)健康。“全球戰(zhàn)略”共分4個(gè)目標(biāo)：減少由不健康飲食和身體活動(dòng)缺乏造成的非傳染病危險(xiǎn)因素；加強(qiáng)對(duì)飲食和身體活動(dòng)對(duì)健康作用的理解和認(rèn)識(shí)；制定政策改善飲食和增加身體活動(dòng)；加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估?！叭驊?zhàn)略”明晰了會(huì)員國(guó)政府、WHO、國(guó)際伙伴、民間社會(huì)和非政府組織、私立部門在制定、實(shí)施飲食與身體活動(dòng)行動(dòng)計(jì)劃中的責(zé)任和義務(wù)，對(duì)于促進(jìn)地區(qū)間、國(guó)家間的合作起到了積極的推動(dòng)作用。此外，“全球戰(zhàn)略”建議WHO組織建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)并制定飲食習(xí)慣和身體活動(dòng)模式的指標(biāo)，因此，在結(jié)合美國(guó)CDC，ACSM與悉尼“發(fā)展中國(guó)家身體活動(dòng)隊(duì)健康的益處”以及《加拿大身體活動(dòng)指南》（2007，2009）的基礎(chǔ)上，WHO于2010年發(fā)布了《關(guān)于身體活動(dòng)與健康的全球建議》，其主要目的是通過促進(jìn)身體活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)慢性非傳染性疾病的一級(jí)預(yù)防，建議WHO會(huì)員國(guó)加強(qiáng)本國(guó)的政策制定。推薦身體活動(dòng)負(fù)荷與《2008美國(guó)人身體活動(dòng)指南》是一致的。

4.3 量劑效應(yīng)

量劑效應(yīng)（Dose－response）是指身體活動(dòng)負(fù)荷與健康效益之間的關(guān)系（HHS，2008）。負(fù)荷可以是頻率、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度單維度的，也可以是總量。ACSM提出“運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)”，認(rèn)為在病人的日常治療過程中，以身體活動(dòng)作為處方，其效果不亞于純粹的藥物治療，這其中隱含了劑量與效果的關(guān)系，即身體活動(dòng)負(fù)荷與健康之間的量劑效益。有研究表明，身體活動(dòng)水平與全因死亡率之間存在量劑效應(yīng)，全因死亡率隨著身體活動(dòng)負(fù)荷的增加呈下降趨勢(shì)（圖5），量 劑 效 應(yīng) 可 以 是 線 性 關(guān) 系 （Lee，2001）［37］、指 數(shù) 關(guān) 系（Rosengren A，et al，1997［55］；Williams P T，1998［65］）或雙 曲線關(guān)系（Haskell，1994）［30］，這主 要依據(jù) 效益的測(cè)量，同 時(shí)Haskell指出在進(jìn)行身體活動(dòng)與健康的研究時(shí)應(yīng)該把身體活動(dòng)當(dāng)成一種“藥”進(jìn)行研究。進(jìn)行身體活動(dòng)與健康研究時(shí)應(yīng)該包括以下幾個(gè)方面：特定條件下的療效，對(duì)于目標(biāo)人群的效果，特定效應(yīng)時(shí)所采用的劑量，發(fā)揮效應(yīng)的機(jī)制和安全性（Haskell，1994）。量劑效應(yīng)可以分為身體活動(dòng)總量、強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間的量劑關(guān)系。

圖5 身體活動(dòng)水平與全因死亡率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系曲線圖（HHS，2008）［32］Figure 5. Relation of Physical Activity Level and All－mortality

“Some is good，more is better”是身體活動(dòng)建議中量劑效益的重要指導(dǎo)思想，但不同時(shí)期的研究對(duì)此的理解是不同的。1995年前，對(duì)“Some”的理解，更多的是關(guān)注強(qiáng)度，對(duì)此的理解是“較高的活動(dòng)強(qiáng)度會(huì)收得較大的收益”，此時(shí)的量劑效益注重強(qiáng)度與健康效益的關(guān)系。1995年，CDC與ACSM發(fā)布的身體活動(dòng)建議中，對(duì)中等強(qiáng)度是否與較低的慢性疾病發(fā)病率（如心血管疾病、全因死亡率）有聯(lián)系還未達(dá)成一致意見（Lee，2004）［38］。Lee（2009）把這一時(shí)期的研究可以歸納為兩種假設(shè)（圖6）［39］。研究1顯示為中等強(qiáng)度對(duì)疾病Y發(fā)病率的影響，對(duì)象主要為女性和老年人群；研究2顯示為大強(qiáng)度對(duì)疾病Y發(fā)病率的影響，對(duì)象為中年男性。曲線雖然支持了較多的量可以獲得較大的效益，但所針對(duì)的對(duì)象是有區(qū)別的。

隨著測(cè)量手段的改進(jìn)，身體活動(dòng)總負(fù)荷被引入身體活動(dòng)建議中，總量可分為熱量消耗、代謝當(dāng)量（Metabolic E－quivalent of Energy，MET）和總時(shí)間。表3為身體活動(dòng)每周消耗的熱量與步行總時(shí)間與CHD風(fēng)險(xiǎn)的量劑效應(yīng)，通過數(shù)據(jù)可以看出，量劑效應(yīng)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。

圖6 本研究身體活動(dòng)負(fù)荷與疾病Y發(fā)病率的關(guān)系曲線圖Figure 6. Relation of Physical Activity Quantity and Morbidity of Disease Y

表3 本研究身體活動(dòng)能耗、總時(shí)間與CHD風(fēng)險(xiǎn)的量劑效應(yīng)一覽表Table 3 Dose－response of Physical Activity Quantity and CHD

學(xué)者對(duì)1995年CDC／ACSM身體活動(dòng)指南中量劑效益最大的爭(zhēng)議是，10～15min的短時(shí)間多次數(shù)的身體活動(dòng)與健康之間是否存在量劑效益。Pate et al（1995）通過隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)得出，短時(shí)間多次數(shù)的身體活動(dòng)對(duì)于提高心肺功 能，降 低 CHD 風(fēng) 險(xiǎn) 具 有 健 康 效 益［50］，Hardman（2001）［28］、Kohl（2006）［36］的 研 究 支 持 了 這 一 結(jié) 論 。 其 實(shí)對(duì)于從身體活動(dòng)總負(fù)荷中分離出每次鍛煉的持續(xù)時(shí)間與慢性疾病的量劑效益是非常困難的，比如每周鍛煉5次、每次30min與每周鍛煉5次、每次15min、每天2次兩種活動(dòng)方式的量劑效應(yīng)之間是否存在區(qū)別？許多研究在不考慮能量消耗的情況下，討論持續(xù)時(shí)間與健康的量劑效益，結(jié)論讓人質(zhì)疑。圖7是每次鍛煉的持續(xù)時(shí)間與CHD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的量劑效益曲線，曲線2在控制年齡的情況下，鍛煉持續(xù)時(shí)間與CHD存在顯著的量劑效益（P＝0.04），曲線1在控制年齡與能耗的情況下，顯著性消失（P＝0.68）。

這在一定程度上暗示了能量消耗的重要價(jià)值。實(shí)際上，在針對(duì)普通人群的身體活動(dòng)實(shí)踐，使用能量消耗的指標(biāo)是很難操作的，因此在《2008年美國(guó)人身體活動(dòng)指南》與WHO的全球建議中使用身體活動(dòng)總負(fù)荷，即周活動(dòng)累計(jì)時(shí)間作為推薦負(fù)荷。

圖7 本研究每次鍛煉時(shí)間與CHD相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系曲線圖Figure 7. Relation of Duration and CHD RR

5 總結(jié)與反思

5.1 新的證據(jù)

在身體活動(dòng)指南發(fā)展的30多年時(shí)間中，新的科學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)是身體活動(dòng)建議修訂的重要依據(jù)。這些證據(jù)來源于兩個(gè)途徑，一是臨床病理學(xué)基礎(chǔ)；二是實(shí)驗(yàn)結(jié)論。我國(guó)2011年首次頒布了《中國(guó)成年人身體活動(dòng)指南》，制定的依據(jù)主要來源于發(fā)達(dá)國(guó)家人群，缺乏針對(duì)我國(guó)普通人群的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計(jì)，2010年18歲以上的成年人僅有11.9%參與有規(guī)律的身體活動(dòng)，83.8%的人不參與身體活動(dòng)［67］。由此導(dǎo)致了從1993到2003年十年間，心血管疾病發(fā)病從31.4%上升到50.0%，糖尿病從1.9%上升到5.6%（Wang，2007）［64］。因此，建立我國(guó)普通人群身體活動(dòng)健康效益的系統(tǒng)研究，加快從體質(zhì)研究向公共健康轉(zhuǎn)變，對(duì)于預(yù)防慢性疾病發(fā)病具有重要的意義。

5.2 研究方法的局限

流行病學(xué)研究與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是身體活動(dòng)研究的重要原 則 和 標(biāo) 準(zhǔn) （Steven，2004［61］；Pocock，2000［51］），雖 然 實(shí)際過程中，能夠真正做到隨機(jī)對(duì)照是很困難的（Lee，2009）［39］，但卻是保證數(shù)據(jù)效度和信度的重要方法。本研究以“身體活動(dòng)或體力活動(dòng)、流行病學(xué)”為檢索詞在國(guó)內(nèi)知網(wǎng)檢索，發(fā)表在體育領(lǐng)域期刊的實(shí)證研究1篇［9］，但缺乏隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)。當(dāng)前在國(guó)際上隨著對(duì)身體活動(dòng)與健康關(guān)系研究的不斷深入，對(duì)變量的控制更加嚴(yán)格，如活動(dòng)水平、能量消耗、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等，有學(xué)者把這類變量稱之為混雜因素或混淆因素（張建國(guó)等，2010；［10］卡爾·卡斯佩森，2009［1］）。如果對(duì)混雜因素不加以控制，可能會(huì)使得在判斷因果關(guān)系時(shí)將對(duì)于因變量作用全部或部分歸于無(wú)關(guān)因素（Dishman，2004）。［21］因此，在研究過程中，應(yīng)加強(qiáng)流行病學(xué)研究和研究對(duì)象的隨機(jī)對(duì)照，合理的對(duì)混雜因素加以控制，對(duì)提高身體活動(dòng)與健康的研究水平會(huì)有積極作用。

5.3 多少量是足夠的

當(dāng)前，對(duì)“多少量是足夠”的討論從最初的單純提高體質(zhì)，逐漸演變?yōu)椴煌哪康?，但?duì)量劑效益的機(jī)制還缺乏足夠的了解，特別是身體活動(dòng)與單一疾病之間的量劑關(guān)系研究不多。探索達(dá)到健康效益的最低身體活動(dòng)負(fù)荷，從而轉(zhuǎn)化為身體活動(dòng)建議，成為各國(guó)公共健康組織和機(jī)構(gòu)關(guān)心的重要問題。另外，隨著強(qiáng)度的增加，運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生的幾率也會(huì)隨之上升，因此，身體活動(dòng)負(fù)荷建議的有效性和可接受性之間的平衡是推動(dòng)研究的重要因素之一。

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