甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷的防治

臧元星

【摘要】 目的 探討甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷防治要點。方法 本次共選擇100例甲狀腺手術(shù)患者作研究對象， 均為2012年9月～2013年9月收治， 采用數(shù)字表抽取法隨機分組， 就不顯露喉返神經(jīng)（對照組， n=50）與顯露喉返神經(jīng)（觀察組， n=50）效果進行比較。結(jié)果 觀察組暫時性喉返神經(jīng)損傷與甲狀旁腺損傷率與對照組比較無明顯差異（P>0.05）， 但永久性喉返神經(jīng)損傷明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 甲狀腺手術(shù)應(yīng)用顯露喉返神經(jīng)方案實施， 未增加甲狀旁腺的損傷率， 且喉返神經(jīng)永久性損傷率居較低水平， 值得在臨床廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺手術(shù)；甲狀旁腺；喉返神經(jīng)損傷；防治

近年來， 醫(yī)療科技水平取得顯著進步， 對手術(shù)操作精細度的要求逐漸加強， 加之甲狀腺解剖關(guān)系研究的深入， 甲狀腺手術(shù)中， 喉返神經(jīng)損傷為主要造成聲音嘶啞的原因已被證實[1]。術(shù)中分離、牽拉、切斷、電刀灼傷、鉗夾等均可引發(fā)喉返神經(jīng)損傷， 輕者有聲嘶表現(xiàn)， 重者可影響呼吸甚至對生命構(gòu)成威脅， 故甲狀腺手術(shù)中， 如何防治喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷， 是臨床研究的重點， 對手術(shù)質(zhì)量起著決定性作用[2]。本次研究選取相關(guān)病例， 就不顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)與顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)臨床效果進行比較， 現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本次共選擇100例患者作研究對象， 男23例， 女77例， 年齡23～55歲， 平均（42.6±1.8）歲。其中甲狀腺功能亢進癥10例， 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫41例， 甲狀腺癌19例， 甲狀腺良性腫瘤30例。行甲狀腺次全切除術(shù)52例， 甲狀腺大部分切除術(shù)30例， 甲狀腺癌根治術(shù)8例， 腺葉切除術(shù)10例?；颊呔栽负炇鸨敬螌嶒炛橥鈺?并排除機體其它系統(tǒng)嚴重疾患者， 采用數(shù)字表抽取法隨機按觀察組和對照組各50例劃分， 組間一般情況具可比性， 無明顯差異（P>0.05）。

1. 2 方法 兩組手術(shù)均在全身麻醉下進行， 取領(lǐng)狀結(jié)切口對皮膚及皮下組織切開， 皮瓣沿頸闊肌深層游離， 將頸白線切開， 頸前肌群牽開， 甲狀腺外側(cè)緣和上、下極顯露， 對病變范圍、部位進行確定。對照組通過避開喉返神經(jīng)解剖區(qū)域的方式對喉返神經(jīng)加以保護， 依據(jù)病情選擇手術(shù)方法。觀察組應(yīng)用喉返神經(jīng)顯露方法防范， 具體操作如下：甲狀腺顯露后先對甲狀腺懸韌帶及峽部離斷， 甲狀腺外側(cè)緣游離， 并將中靜脈離斷， 對甲狀腺下極行分離操作， 入路首選甲狀腺下動脈， 于氣管食管溝處（甲狀腺下動脈平面附近）行鈍性分離， 對喉返神經(jīng)尋找， 如顯露存在一定難度， 可應(yīng)用氣管食管溝入路， 進一步完成顯露操作， 向下沿氣管食管溝分離并尋找， 若喉返神經(jīng)仍未找到， 則自環(huán)甲關(guān)節(jié)區(qū)入路尋找， 并對甲狀腺病變和喉返神經(jīng)走行進行辨別， 明確與切除平面關(guān)系， 以對病變腺體切除的同時， 達到保護喉返神的效果。

1. 3 指標觀察 記錄兩組甲狀旁腺損傷率及喉返神經(jīng)損傷率。喉返神經(jīng)損傷評估：暫時性：聲音在術(shù)后嘶啞， 但癥狀在3個月內(nèi)消失， 聲帶經(jīng)喉鏡檢查運動正常；永兒性：聲音在術(shù)后嘶啞， 癥狀在3個月后改善或仍存在， 但患側(cè)聲帶喉鏡檢查呈固定顯示。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS13.0版， 計量資料行t檢驗， 計數(shù)資料行χ2檢驗， P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組暫時性喉返神經(jīng)損傷與甲狀旁腺損傷率與對照組比較無明顯差異（P>0.05）， 但永久性喉返神經(jīng)損傷明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

喉返神經(jīng)與甲狀腺在位置上較為緊密， 在走行、位置上喉返神經(jīng)有較多變異， 故喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的風(fēng)險居較高水平， 為嚴重并發(fā)癥類型， 嚴重影響手術(shù)效果及患者生存質(zhì)量， 故如何預(yù)防是臨床研究的熱點。術(shù)中對喉返神經(jīng)解剖區(qū)域避開為傳統(tǒng)對喉返神經(jīng)保護的方法， 借助患者怪音和依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗避免損傷， 通常存在盲目性及經(jīng)驗性[3]。Hoover等在1938年首次提出喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露， 可使喉返神經(jīng)損傷率降低的概念[4]。學(xué)術(shù)者一直有爭議存在。隨著科技水平的提高， 越來越多的學(xué)者近年接受并支持喉返神經(jīng)顯露， 認為其為重要的預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的措施。

實踐表明， 甲狀腺手術(shù)只要處理好甲狀旁腺損傷和喉返神經(jīng)損傷， 即具安全實施的目的， 術(shù)前需熟悉解剖、充分評估、術(shù)中必要被膜保留和辨認， 即為保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前對局部解剖的層次精細了解， 術(shù)中加強對甲狀旁腺的保護， 使結(jié)合CT、超聲波或核磁共振等檢查， 選擇最佳入路， 重視每一枚甲狀旁腺， 并加強保護， 至少有2個甲狀旁腺保留， 才可避免術(shù)后低血鈣癥的發(fā)生。

本次研究中， 觀察組永久性喉返神經(jīng)損傷率明顯低于對照組， 未使甲狀旁腺等損傷風(fēng)險增加， 但術(shù)后喉返神經(jīng)暫時性發(fā)生風(fēng)險并未降低， 可能與神經(jīng)在顯露過程中被牽拉， 術(shù)后瘢痕壓迫、組織水腫等相關(guān)。隨著喉返神經(jīng)解剖知識的普及和特點認識的深入， 手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)技術(shù)的經(jīng)驗和嫻熟度不斷改進， 故明顯降低了顯露風(fēng)險， 對永久性喉返神經(jīng)損傷可有效預(yù)防， 甲狀腺切除術(shù)中， 顯露喉返神經(jīng)應(yīng)成為核心步驟。

綜上， 甲狀腺手術(shù)應(yīng)用顯露喉返神經(jīng)方案實施， 未增加甲狀旁腺的損傷率， 且喉返神經(jīng)永久性損傷率居較低水平， 值得在臨床廣泛應(yīng)用。

參考文獻

[1] 朱運海， 趙杰. 甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷顯微修復(fù)的臨床價值. 中華顯微外科雜志， 2011， 34（1）： 70-71.

[2] 管小青， 顧書成， 吳驥， 等. 喉返神經(jīng)損傷原因及預(yù)防. 中華內(nèi)分泌外科雜志， 2012， 6（6）： 401-403.

[3] 王秉松， 劉德純. 甲狀腺良性病變完全囊外切除術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2011， 9（4）： 293-294.

[4] 葉果， 周曉紅， 陳瑜. 甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防研究. 重慶醫(yī)學(xué)， 2012， 41（1）： 49-50.endprint