腕功能位固定治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床觀察

梁輝

[摘要] 目的 探討手法復(fù)位后采用改良的腕功能位固定治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的療效并與傳統(tǒng)夾板固定進(jìn)行比較。 方法 選擇2008年2月～2013年1月160例伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（I）及對照組（Ⅱ）。實(shí)驗(yàn)組采用腕功能位石膏托外固定3周，3周后改為夾板外固定；而對照組應(yīng)用傳統(tǒng)夾板掌屈尺偏位固定，兩組均固定至臨床愈合，觀察其臨床療效。 結(jié)果 160例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～45個(gè)月，平均28個(gè)月；根據(jù)X線和腕關(guān)節(jié)功能評估，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率達(dá)96.3%，對照組80.0%；兩組臨床療效及影像學(xué)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論 改良的腕功能位外固定治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折較傳統(tǒng)夾板方法為好。

[關(guān)鍵詞] 伸直型；橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；改良外固定；腕功能位

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）11-0149-03

[Abstract] Objective To treat extension type distal radius comminuted fractures by improved function wrists position fixation after manipulative reduction，and compared with the traditional splint. Methods A total of 160 patients with distal radial comminuted fracture were divided into two groups from February 2008 to January 2013，patients in groupⅠreceived treatment of function wrists position fixation with plaster fixation， after 3 weeks， plaster external fixation was changed with splint external fixation on wrist function position；patients in groupⅡreceived treatment of traditional volar tilt and ulnar deviation angle with splint external fixation，the clinical effect was compared after Clinical healing.Results All the patients were followed up for 10 to 45 months， mean 28 months；The fracture all healed on clinical.Accordingto Denist functional evaluation system and regularly X-ray after manipulative reduction， the good-excellent rate of groupⅠwas 96.3%，and was 80.0% of groupⅡ. The effective rate was significantly superior to that of group I，there are Significance in Statistics on clinical effect and Imaging Assessment between two groups（P <0.05）. Conclusion The outcome of improved wrists position of function fixation is better than that of traditional splint on the function and radiology for treating extension type distal radius comminuted fractures.

[Key words] Extension type；Distal radius comminuted fractures；Improved external fixation；Functional wrists position

筆者自2008年2月～2013年1月對160例伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折閉合手法復(fù)位后采用改良的腕功能位外固定處理，取得較好療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2008年2月～2013年1月共收治橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者160例，男64例，女96例，年齡36～88歲，平均63.5歲。受傷至就診時(shí)間為0.5 h～2 d，平均0.5 d。受傷原因：交通意外傷40例，跌倒96例，墜落傷24例。均為新鮮骨折。依據(jù)AO/ASIF對骨折類型進(jìn)行分類，90例為C2型，70例為C3型。

1.2 病例選擇

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照實(shí)用骨科學(xué)[1]，分型根據(jù)X線片按橈骨遠(yuǎn)端骨折的AO分類法分型。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，同意接受以手法復(fù)位、改良腕關(guān)節(jié)功能位外固定治療，并能按醫(yī)囑定期復(fù)診至臨床愈合，配合功能鍛煉及接受隨訪及療效評價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)；開放性骨折；因各種原因未能得到隨訪者；病理性骨折。

1.3 治療方法

1.3.1 分組 手法復(fù)位后采用隨機(jī)方法將160例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折分為實(shí)驗(yàn)組及對照組各80例。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組采用腕功能位石膏托固定3周，3周后改為腕功能位夾板外固定；對照組采用傳統(tǒng)夾板掌屈尺偏位固定。endprint

1.3.2手法復(fù)位 所有患者復(fù)位前均于局部血腫內(nèi)麻醉，在C臂X線機(jī)下進(jìn)行手法復(fù)位。步驟如下：①牽引：患者仰臥位或坐位，患肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前位，一助手握住患肢前臂上端，另一助手握患者大小魚際，進(jìn)行對抗拔伸牽引3～5 min，以糾正骨折斷端重疊、嵌插，恢復(fù)橈骨長度。牽引同時(shí)囑遠(yuǎn)端助手輕輕旋轉(zhuǎn)患臂，以使碎裂的骨折塊回納原位，并同時(shí)糾正骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位及解除骨折間可能存在的軟組織嵌頓。②提按：術(shù)者兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，向掌側(cè)按壓，兩手食、中、無名指重疊，置于骨折近端掌側(cè)，向上端提，囑握手部助手同時(shí)將患腕掌屈，以矯正掌、背側(cè)移位。然后術(shù)者兩手掌分別置于骨折的遠(yuǎn)折端及近折端，向中軸線擠壓，以矯正遠(yuǎn)折端橈側(cè)移位。③扣擠：術(shù)者雙手指交叉合抱骨折處，雙手掌對向扣擠，將分離的骨碎塊擠緊、擠順，但用力不能過大，以保護(hù)骨折塊周圍的骨膜不被破壞，以防止骨塊游離散開。然后，在維持牽引下，囑遠(yuǎn)端助手輕輕上下、左右搖擺患腕，促使骨折斷面緊密吻合，并達(dá)到模造腕關(guān)節(jié)面光滑平整的目的。最后順勢掌屈尺偏患腕，以恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角和尺偏角。④捋筋：待骨折畸形完全矯正后，術(shù)者一手托住手腕，另一手拇指沿屈、伸肌腱由近端向遠(yuǎn)端順骨捋筋，理順肌腱，使之恢復(fù)正常位置。

1.3.3 固定 復(fù)位成功后握手部助手改換為術(shù)者繼續(xù)維持牽引。①實(shí)驗(yàn)組：助手將備好的石膏托置于前臂橈、背側(cè)，石膏定型前施以手法加壓塑型，以維持骨折端的對位。方法：在維持牽引下術(shù)者一手握住前臂遠(yuǎn)端及石膏并向掌側(cè)施壓，一手握住患者手掌部以維持牽引并緩慢將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，直至石膏硬化定型（圖1a、b）。固定范圍：近端達(dá)前臂中上段，遠(yuǎn)端達(dá)掌指關(guān)節(jié)，兩側(cè)達(dá)橈掌側(cè)及尺側(cè)；3周后改為腕關(guān)節(jié)功能位夾板外固定，即掌側(cè)夾板超過腕關(guān)節(jié)，而背側(cè)夾板至橈腕關(guān)節(jié)（圖2a）。②對照組：采用傳統(tǒng)夾板掌屈尺偏位固定，固定范圍：近端達(dá)前臂中上段，夾板背側(cè)板及橈側(cè)板超過腕關(guān)節(jié)，限制腕關(guān)節(jié)背伸及橈偏，掌側(cè)及尺側(cè)板達(dá)腕關(guān)節(jié)。兩組均固定到臨床愈合，固定期間指導(dǎo)患者行肩、肘、掌指及指間關(guān)節(jié)功能鍛煉，以促進(jìn)腫脹消退及骨折愈合。

1.4 復(fù)診時(shí)間

術(shù)后第1天、第4天，之后每周1次，直到愈合，觀察骨折端是否有移位或松動(dòng)，外固定松動(dòng)或骨折端移位時(shí)及時(shí)調(diào)整。

1.5 療效評定

觀察結(jié)束后采用Gartland、Werley評分系統(tǒng)[2]評價(jià)腕關(guān)節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后定期進(jìn)行X線和腕關(guān)節(jié)功能評估，160例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～42個(gè)月，平均28個(gè)月，均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間8周；兩組療效如表1，并發(fā)癥如表2。兩組臨床療效及影像學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較有顯著性差異，如表1 。實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3 討論

伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的不穩(wěn)定性骨折，大部分通過手法復(fù)位外固定而治愈[3-5]，然而準(zhǔn)確的復(fù)位、科學(xué)的固定、并發(fā)癥的預(yù)防及功能鍛煉是保證功能恢復(fù)的關(guān)鍵。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為良好的復(fù)位是功能恢復(fù)的首要因素，而作者經(jīng)多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為除復(fù)位及功能鍛煉外，固定位置對功能恢復(fù)亦有較大的影響。然而傳統(tǒng)固定方法為手法復(fù)位后采取腕掌屈尺偏位外固定，臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥屢見報(bào)道[6-8]。對于嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折，傳統(tǒng)固定方法不能達(dá)到良好復(fù)位及固定的主要原因是無法維持復(fù)位后骨折斷端的穩(wěn)定和腕關(guān)節(jié)面的平整[9]。研究證實(shí)腕關(guān)節(jié)背伸位時(shí)舟骨窩、月骨窩的平均應(yīng)力最大[10]，這說明腕關(guān)節(jié)功能位可為橈腕關(guān)節(jié)蓄備更大的勢能，為手部完成各種運(yùn)動(dòng)提供支持。本人收集160例伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（圖1a）患者并將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對照組，實(shí)驗(yàn)組采用早期腕功能位石膏外固定（圖1a），3周后再改為腕功能位夾板外固定（圖2a），5周后達(dá)到臨床愈合，骨折端未見移位及短縮，掌傾角及尺偏角滿意（圖2b）；本研究結(jié)果顯示，本實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥只有6例，而對照組30例，并發(fā)癥比較差異非常顯著（P <0.01），如表2。腕關(guān)節(jié)功能獲得96.3%優(yōu)良率，優(yōu)58例，良19例；而對照組只有80.0%，臨床療效及影像學(xué)比較具有顯著性差異（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組。

改良腕功能位外固定優(yōu)點(diǎn)：①石膏固定后不但可限制骨折塊向橈側(cè)及背側(cè)再移位，而且可限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及手背腫脹，避免掌屈位固定引起血循環(huán)不暢而導(dǎo)致的劇烈腫脹和掌側(cè)皮膚壓迫性潰瘍及急性腕管綜合征發(fā)生[11]；②石膏固定后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)完全限制而掌指關(guān)節(jié)受到大部分限制，可防止因骨折端骨量丟失而在功能鍛煉對橈骨骨折端的縱向擠壓，極大降低橈骨短縮移位的機(jī)率；③骨折2～3周后，骨折端已被纖維性骨痂圍繞，骨折端已基本穩(wěn)定，此時(shí)將石膏托固定改為夾板外固定，可使腕關(guān)節(jié)獲得一定活動(dòng)度，而掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)可獲得最大范圍的活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腫脹及骨質(zhì)疏松等骨折病發(fā)生；④可避免腕關(guān)節(jié)掌屈位固定后造成伸肌腱緊張、屈肌腱攣縮粘連而影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)等缺點(diǎn)。

注意點(diǎn)：①石膏定型前須仔細(xì)施以手法橈側(cè)及背側(cè)加壓塑型，塑形過程中必須維持牽引，保持骨折遠(yuǎn)端持續(xù)向掌側(cè)的壓力，以保持骨折端對位，最大限度地維持骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌側(cè)和尺側(cè)的傾斜角，同時(shí)腕關(guān)節(jié)不能過度背伸，否則骨折易向背側(cè)移位；②必須定時(shí)復(fù)診，特別是骨折后前2周，骨折端纖維骨痂尚未形成，骨折端容易再移位，若外固定松動(dòng)或骨折端移位時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整。

總之，對于伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折手法整復(fù)后采用改良的腕功能位外固定處理，具有操作簡單、固定可靠、并發(fā)癥少、愈合率高、可早期進(jìn)行功能鍛煉且經(jīng)濟(jì)便廉等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥并獲得滿意的臨床療效，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-10-24）endprint

1.3.2手法復(fù)位 所有患者復(fù)位前均于局部血腫內(nèi)麻醉，在C臂X線機(jī)下進(jìn)行手法復(fù)位。步驟如下：①牽引：患者仰臥位或坐位，患肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前位，一助手握住患肢前臂上端，另一助手握患者大小魚際，進(jìn)行對抗拔伸牽引3～5 min，以糾正骨折斷端重疊、嵌插，恢復(fù)橈骨長度。牽引同時(shí)囑遠(yuǎn)端助手輕輕旋轉(zhuǎn)患臂，以使碎裂的骨折塊回納原位，并同時(shí)糾正骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位及解除骨折間可能存在的軟組織嵌頓。②提按：術(shù)者兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，向掌側(cè)按壓，兩手食、中、無名指重疊，置于骨折近端掌側(cè)，向上端提，囑握手部助手同時(shí)將患腕掌屈，以矯正掌、背側(cè)移位。然后術(shù)者兩手掌分別置于骨折的遠(yuǎn)折端及近折端，向中軸線擠壓，以矯正遠(yuǎn)折端橈側(cè)移位。③扣擠：術(shù)者雙手指交叉合抱骨折處，雙手掌對向扣擠，將分離的骨碎塊擠緊、擠順，但用力不能過大，以保護(hù)骨折塊周圍的骨膜不被破壞，以防止骨塊游離散開。然后，在維持牽引下，囑遠(yuǎn)端助手輕輕上下、左右搖擺患腕，促使骨折斷面緊密吻合，并達(dá)到模造腕關(guān)節(jié)面光滑平整的目的。最后順勢掌屈尺偏患腕，以恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角和尺偏角。④捋筋：待骨折畸形完全矯正后，術(shù)者一手托住手腕，另一手拇指沿屈、伸肌腱由近端向遠(yuǎn)端順骨捋筋，理順肌腱，使之恢復(fù)正常位置。

1.3.3 固定 復(fù)位成功后握手部助手改換為術(shù)者繼續(xù)維持牽引。①實(shí)驗(yàn)組：助手將備好的石膏托置于前臂橈、背側(cè)，石膏定型前施以手法加壓塑型，以維持骨折端的對位。方法：在維持牽引下術(shù)者一手握住前臂遠(yuǎn)端及石膏并向掌側(cè)施壓，一手握住患者手掌部以維持牽引并緩慢將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，直至石膏硬化定型（圖1a、b）。固定范圍：近端達(dá)前臂中上段，遠(yuǎn)端達(dá)掌指關(guān)節(jié)，兩側(cè)達(dá)橈掌側(cè)及尺側(cè)；3周后改為腕關(guān)節(jié)功能位夾板外固定，即掌側(cè)夾板超過腕關(guān)節(jié)，而背側(cè)夾板至橈腕關(guān)節(jié)（圖2a）。②對照組：采用傳統(tǒng)夾板掌屈尺偏位固定，固定范圍：近端達(dá)前臂中上段，夾板背側(cè)板及橈側(cè)板超過腕關(guān)節(jié)，限制腕關(guān)節(jié)背伸及橈偏，掌側(cè)及尺側(cè)板達(dá)腕關(guān)節(jié)。兩組均固定到臨床愈合，固定期間指導(dǎo)患者行肩、肘、掌指及指間關(guān)節(jié)功能鍛煉，以促進(jìn)腫脹消退及骨折愈合。

1.4 復(fù)診時(shí)間

術(shù)后第1天、第4天，之后每周1次，直到愈合，觀察骨折端是否有移位或松動(dòng)，外固定松動(dòng)或骨折端移位時(shí)及時(shí)調(diào)整。

1.5 療效評定

觀察結(jié)束后采用Gartland、Werley評分系統(tǒng)[2]評價(jià)腕關(guān)節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后定期進(jìn)行X線和腕關(guān)節(jié)功能評估，160例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～42個(gè)月，平均28個(gè)月，均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間8周；兩組療效如表1，并發(fā)癥如表2。兩組臨床療效及影像學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較有顯著性差異，如表1 。實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3 討論

伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的不穩(wěn)定性骨折，大部分通過手法復(fù)位外固定而治愈[3-5]，然而準(zhǔn)確的復(fù)位、科學(xué)的固定、并發(fā)癥的預(yù)防及功能鍛煉是保證功能恢復(fù)的關(guān)鍵。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為良好的復(fù)位是功能恢復(fù)的首要因素，而作者經(jīng)多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為除復(fù)位及功能鍛煉外，固定位置對功能恢復(fù)亦有較大的影響。然而傳統(tǒng)固定方法為手法復(fù)位后采取腕掌屈尺偏位外固定，臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥屢見報(bào)道[6-8]。對于嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折，傳統(tǒng)固定方法不能達(dá)到良好復(fù)位及固定的主要原因是無法維持復(fù)位后骨折斷端的穩(wěn)定和腕關(guān)節(jié)面的平整[9]。研究證實(shí)腕關(guān)節(jié)背伸位時(shí)舟骨窩、月骨窩的平均應(yīng)力最大[10]，這說明腕關(guān)節(jié)功能位可為橈腕關(guān)節(jié)蓄備更大的勢能，為手部完成各種運(yùn)動(dòng)提供支持。本人收集160例伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（圖1a）患者并將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對照組，實(shí)驗(yàn)組采用早期腕功能位石膏外固定（圖1a），3周后再改為腕功能位夾板外固定（圖2a），5周后達(dá)到臨床愈合，骨折端未見移位及短縮，掌傾角及尺偏角滿意（圖2b）；本研究結(jié)果顯示，本實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥只有6例，而對照組30例，并發(fā)癥比較差異非常顯著（P <0.01），如表2。腕關(guān)節(jié)功能獲得96.3%優(yōu)良率，優(yōu)58例，良19例；而對照組只有80.0%，臨床療效及影像學(xué)比較具有顯著性差異（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組。

改良腕功能位外固定優(yōu)點(diǎn)：①石膏固定后不但可限制骨折塊向橈側(cè)及背側(cè)再移位，而且可限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及手背腫脹，避免掌屈位固定引起血循環(huán)不暢而導(dǎo)致的劇烈腫脹和掌側(cè)皮膚壓迫性潰瘍及急性腕管綜合征發(fā)生[11]；②石膏固定后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)完全限制而掌指關(guān)節(jié)受到大部分限制，可防止因骨折端骨量丟失而在功能鍛煉對橈骨骨折端的縱向擠壓，極大降低橈骨短縮移位的機(jī)率；③骨折2～3周后，骨折端已被纖維性骨痂圍繞，骨折端已基本穩(wěn)定，此時(shí)將石膏托固定改為夾板外固定，可使腕關(guān)節(jié)獲得一定活動(dòng)度，而掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)可獲得最大范圍的活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腫脹及骨質(zhì)疏松等骨折病發(fā)生；④可避免腕關(guān)節(jié)掌屈位固定后造成伸肌腱緊張、屈肌腱攣縮粘連而影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)等缺點(diǎn)。

注意點(diǎn)：①石膏定型前須仔細(xì)施以手法橈側(cè)及背側(cè)加壓塑型，塑形過程中必須維持牽引，保持骨折遠(yuǎn)端持續(xù)向掌側(cè)的壓力，以保持骨折端對位，最大限度地維持骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌側(cè)和尺側(cè)的傾斜角，同時(shí)腕關(guān)節(jié)不能過度背伸，否則骨折易向背側(cè)移位；②必須定時(shí)復(fù)診，特別是骨折后前2周，骨折端纖維骨痂尚未形成，骨折端容易再移位，若外固定松動(dòng)或骨折端移位時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整。

總之，對于伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折手法整復(fù)后采用改良的腕功能位外固定處理，具有操作簡單、固定可靠、并發(fā)癥少、愈合率高、可早期進(jìn)行功能鍛煉且經(jīng)濟(jì)便廉等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥并獲得滿意的臨床療效，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-10-24）endprint

1.3.2手法復(fù)位 所有患者復(fù)位前均于局部血腫內(nèi)麻醉，在C臂X線機(jī)下進(jìn)行手法復(fù)位。步驟如下：①牽引：患者仰臥位或坐位，患肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前位，一助手握住患肢前臂上端，另一助手握患者大小魚際，進(jìn)行對抗拔伸牽引3～5 min，以糾正骨折斷端重疊、嵌插，恢復(fù)橈骨長度。牽引同時(shí)囑遠(yuǎn)端助手輕輕旋轉(zhuǎn)患臂，以使碎裂的骨折塊回納原位，并同時(shí)糾正骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位及解除骨折間可能存在的軟組織嵌頓。②提按：術(shù)者兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，向掌側(cè)按壓，兩手食、中、無名指重疊，置于骨折近端掌側(cè)，向上端提，囑握手部助手同時(shí)將患腕掌屈，以矯正掌、背側(cè)移位。然后術(shù)者兩手掌分別置于骨折的遠(yuǎn)折端及近折端，向中軸線擠壓，以矯正遠(yuǎn)折端橈側(cè)移位。③扣擠：術(shù)者雙手指交叉合抱骨折處，雙手掌對向扣擠，將分離的骨碎塊擠緊、擠順，但用力不能過大，以保護(hù)骨折塊周圍的骨膜不被破壞，以防止骨塊游離散開。然后，在維持牽引下，囑遠(yuǎn)端助手輕輕上下、左右搖擺患腕，促使骨折斷面緊密吻合，并達(dá)到模造腕關(guān)節(jié)面光滑平整的目的。最后順勢掌屈尺偏患腕，以恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角和尺偏角。④捋筋：待骨折畸形完全矯正后，術(shù)者一手托住手腕，另一手拇指沿屈、伸肌腱由近端向遠(yuǎn)端順骨捋筋，理順肌腱，使之恢復(fù)正常位置。

1.3.3 固定 復(fù)位成功后握手部助手改換為術(shù)者繼續(xù)維持牽引。①實(shí)驗(yàn)組：助手將備好的石膏托置于前臂橈、背側(cè)，石膏定型前施以手法加壓塑型，以維持骨折端的對位。方法：在維持牽引下術(shù)者一手握住前臂遠(yuǎn)端及石膏并向掌側(cè)施壓，一手握住患者手掌部以維持牽引并緩慢將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，直至石膏硬化定型（圖1a、b）。固定范圍：近端達(dá)前臂中上段，遠(yuǎn)端達(dá)掌指關(guān)節(jié)，兩側(cè)達(dá)橈掌側(cè)及尺側(cè)；3周后改為腕關(guān)節(jié)功能位夾板外固定，即掌側(cè)夾板超過腕關(guān)節(jié)，而背側(cè)夾板至橈腕關(guān)節(jié)（圖2a）。②對照組：采用傳統(tǒng)夾板掌屈尺偏位固定，固定范圍：近端達(dá)前臂中上段，夾板背側(cè)板及橈側(cè)板超過腕關(guān)節(jié)，限制腕關(guān)節(jié)背伸及橈偏，掌側(cè)及尺側(cè)板達(dá)腕關(guān)節(jié)。兩組均固定到臨床愈合，固定期間指導(dǎo)患者行肩、肘、掌指及指間關(guān)節(jié)功能鍛煉，以促進(jìn)腫脹消退及骨折愈合。

1.4 復(fù)診時(shí)間

術(shù)后第1天、第4天，之后每周1次，直到愈合，觀察骨折端是否有移位或松動(dòng)，外固定松動(dòng)或骨折端移位時(shí)及時(shí)調(diào)整。

1.5 療效評定

觀察結(jié)束后采用Gartland、Werley評分系統(tǒng)[2]評價(jià)腕關(guān)節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后定期進(jìn)行X線和腕關(guān)節(jié)功能評估，160例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～42個(gè)月，平均28個(gè)月，均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間8周；兩組療效如表1，并發(fā)癥如表2。兩組臨床療效及影像學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較有顯著性差異，如表1 。實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3 討論

伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的不穩(wěn)定性骨折，大部分通過手法復(fù)位外固定而治愈[3-5]，然而準(zhǔn)確的復(fù)位、科學(xué)的固定、并發(fā)癥的預(yù)防及功能鍛煉是保證功能恢復(fù)的關(guān)鍵。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為良好的復(fù)位是功能恢復(fù)的首要因素，而作者經(jīng)多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為除復(fù)位及功能鍛煉外，固定位置對功能恢復(fù)亦有較大的影響。然而傳統(tǒng)固定方法為手法復(fù)位后采取腕掌屈尺偏位外固定，臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥屢見報(bào)道[6-8]。對于嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折，傳統(tǒng)固定方法不能達(dá)到良好復(fù)位及固定的主要原因是無法維持復(fù)位后骨折斷端的穩(wěn)定和腕關(guān)節(jié)面的平整[9]。研究證實(shí)腕關(guān)節(jié)背伸位時(shí)舟骨窩、月骨窩的平均應(yīng)力最大[10]，這說明腕關(guān)節(jié)功能位可為橈腕關(guān)節(jié)蓄備更大的勢能，為手部完成各種運(yùn)動(dòng)提供支持。本人收集160例伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（圖1a）患者并將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對照組，實(shí)驗(yàn)組采用早期腕功能位石膏外固定（圖1a），3周后再改為腕功能位夾板外固定（圖2a），5周后達(dá)到臨床愈合，骨折端未見移位及短縮，掌傾角及尺偏角滿意（圖2b）；本研究結(jié)果顯示，本實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥只有6例，而對照組30例，并發(fā)癥比較差異非常顯著（P <0.01），如表2。腕關(guān)節(jié)功能獲得96.3%優(yōu)良率，優(yōu)58例，良19例；而對照組只有80.0%，臨床療效及影像學(xué)比較具有顯著性差異（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組。

改良腕功能位外固定優(yōu)點(diǎn)：①石膏固定后不但可限制骨折塊向橈側(cè)及背側(cè)再移位，而且可限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及手背腫脹，避免掌屈位固定引起血循環(huán)不暢而導(dǎo)致的劇烈腫脹和掌側(cè)皮膚壓迫性潰瘍及急性腕管綜合征發(fā)生[11]；②石膏固定后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)完全限制而掌指關(guān)節(jié)受到大部分限制，可防止因骨折端骨量丟失而在功能鍛煉對橈骨骨折端的縱向擠壓，極大降低橈骨短縮移位的機(jī)率；③骨折2～3周后，骨折端已被纖維性骨痂圍繞，骨折端已基本穩(wěn)定，此時(shí)將石膏托固定改為夾板外固定，可使腕關(guān)節(jié)獲得一定活動(dòng)度，而掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)可獲得最大范圍的活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腫脹及骨質(zhì)疏松等骨折病發(fā)生；④可避免腕關(guān)節(jié)掌屈位固定后造成伸肌腱緊張、屈肌腱攣縮粘連而影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)等缺點(diǎn)。

注意點(diǎn)：①石膏定型前須仔細(xì)施以手法橈側(cè)及背側(cè)加壓塑型，塑形過程中必須維持牽引，保持骨折遠(yuǎn)端持續(xù)向掌側(cè)的壓力，以保持骨折端對位，最大限度地維持骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌側(cè)和尺側(cè)的傾斜角，同時(shí)腕關(guān)節(jié)不能過度背伸，否則骨折易向背側(cè)移位；②必須定時(shí)復(fù)診，特別是骨折后前2周，骨折端纖維骨痂尚未形成，骨折端容易再移位，若外固定松動(dòng)或骨折端移位時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整。

總之，對于伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折手法整復(fù)后采用改良的腕功能位外固定處理，具有操作簡單、固定可靠、并發(fā)癥少、愈合率高、可早期進(jìn)行功能鍛煉且經(jīng)濟(jì)便廉等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥并獲得滿意的臨床療效，值得臨床推廣使用。

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[9] 凌曉冬，尚希福. 掌側(cè)入路鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2012，11：1463-1464.

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[11] 姜保國，龍奎元，張殿英，等. 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療策略[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，（10）：1118-1121.

（收稿日期：2013-10-24）endprint