肝淀粉樣變性的顯微和超微結(jié)構(gòu)觀察

吳敏霞，陳 虹，周琳瑛，鐘秀容

淀粉樣變性病是一組以細(xì)胞外淀粉樣物質(zhì)沉積為特征的系統(tǒng)性疾病?？扇苄郧绑w蛋白錯(cuò)誤折疊成不溶性淀粉樣纖維相對(duì)抵制蛋白酶的溶解、消化作用，在組織、器官積聚，干擾、破壞其功能與結(jié)構(gòu)，最終可導(dǎo)致死亡［1］。該研究應(yīng)用透射電鏡結(jié)合光鏡對(duì)肝淀粉樣變性肝活檢組織的超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，以利于豐富臨床肝淀粉樣變性的診斷。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 患者，男，因反復(fù)腹脹痛6個(gè)月，眼鞏膜黃染、皮膚黃染2個(gè)月為主訴入院，病程中出現(xiàn)發(fā)熱、進(jìn)行性納差等癥狀。體檢皮膚鞏膜中度黃染，可疑肝掌，肝區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔助檢查:谷草轉(zhuǎn)氨酶262 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶130 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶454 U/L，直接膽紅素146 μmol/L，膽堿酯酶2 460 U/L。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)室檢查患者血、尿、糞及腎功、血脂、電解質(zhì)、甲胎蛋白、癌胚抗原、凝血全套正常。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿，行右肝實(shí)質(zhì)穿刺活檢術(shù)，取出組織送病檢，取部分標(biāo)本用10%中性福爾馬林固定、石蠟包埋，2 μm厚切片，行常規(guī)HE染色觀察;4 μm厚切片行剛果紅、高錳酸鉀處理剛果紅染色，普通光、偏振光觀察;取部分標(biāo)本經(jīng)3%戊二醛－1.5%多聚甲醛混合液固定，1%鋨酸后固定，環(huán)氧樹(shù)脂618包埋后，超薄切片經(jīng)醋酸鈾和枸櫞酸鉛雙染，Hu－12A透射電鏡觀察。

2 結(jié)果

2.1 顯微結(jié)構(gòu)觀察 光鏡下淀粉樣物質(zhì)可沉積于肝細(xì)胞間、竇周間隙、匯管區(qū)，肝細(xì)胞數(shù)量顯著減少，肝細(xì)胞萎縮，體積變小，竇周間隙明顯增寬，匯管區(qū)無(wú)細(xì)胞性增寬，放射性肝板結(jié)構(gòu)紊亂，這些受累的區(qū)域無(wú)細(xì)胞或細(xì)胞過(guò)少;剛果紅染色顯示肝細(xì)胞間、竇周間隙、匯管區(qū)可見(jiàn)大量特征性磚紅色物質(zhì)沉積，氧化剛果紅染色顯示肝細(xì)胞間、竇周間隙、匯管區(qū)特殊物質(zhì)未褪色，仍顯染色陽(yáng)性結(jié)果，見(jiàn)圖1。

2.2 超微結(jié)構(gòu)觀察 電鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞間及肝竇周隙許多排列不規(guī)則的、直的、無(wú)分支的細(xì)纖維絲組成，細(xì)纖維絲直徑約10 nm，成球狀或束狀;沉著在肝細(xì)胞間的淀粉樣物質(zhì)，逐漸壓迫肝細(xì)胞以致肝細(xì)胞逐漸萎縮，肝細(xì)胞表面微絨毛減少，后來(lái)細(xì)胞膜破裂，肝細(xì)胞崩解，線粒體、糖原顆粒等膜性細(xì)胞器游離乃至消失，出現(xiàn)裸核，部分肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)脂褐素顆粒沉積，部分肝細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)少量脂滴，尚存的肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)基本正常，殘存毛細(xì)膽管未見(jiàn)擴(kuò)張、淤膽及膽栓形成，匯管區(qū)未見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，小膽管正常，未見(jiàn)破壞及淤膽;淀粉樣物質(zhì)的團(tuán)塊，沒(méi)有界膜包繞，符合肝淀粉樣變性的病理改變，見(jiàn)圖2。

圖2 電鏡下觀察肝組織中的淀粉樣物質(zhì)

3 討論

淀粉樣變性類型繁多［2］，根據(jù)沉積物生化成分不同，淀粉樣腎病最常見(jiàn)的類型為免疫球蛋白輕鏈型(AL)和淀粉樣蛋白A型(AA)。高錳酸鉀處理剛果紅染色可以鑒別AL和AA型。病肝組織在肝竇間隙、肝細(xì)胞間及匯管區(qū)廣泛性剛果紅染色陽(yáng)性，導(dǎo)致肝細(xì)胞嚴(yán)重減少、萎縮，肝板結(jié)構(gòu)紊亂、消失，匯管區(qū)縮小，表明淀粉樣物質(zhì)大量沉積，肝組織失去正常結(jié)構(gòu)，病情嚴(yán)重;經(jīng)高錳酸鉀處理剛果紅染色不褪色，仍顯陽(yáng)性結(jié)果，可以肯定是1例AL即原發(fā)型淀粉樣變性病。

電鏡下淀粉樣物質(zhì)呈現(xiàn)長(zhǎng)短不一、? 8～10 nm、排列雜亂，僵硬、無(wú)分支細(xì)纖維狀結(jié)構(gòu)，每條纖維由2～5條以反平行或交叉β片層形式排列的纖維絲組成，這種三維結(jié)構(gòu)與特殊染色及光學(xué)特性有關(guān)［3］。淀粉樣細(xì)絲與微管、微絲等細(xì)胞骨架成分結(jié)構(gòu)不同，微管是中空直管狀結(jié)構(gòu)，外徑約24 nm，內(nèi)徑約15 nm，管壁厚6～9 nm，長(zhǎng)度在幾微米至幾厘米不等，微絲直徑約6 nm，為纖細(xì)的螺旋狀細(xì)絲結(jié)構(gòu)，三者超微結(jié)構(gòu)不同，在疾病的較早期即臨床上肝功能未受損僅肝組織出現(xiàn)極少量的淀粉樣細(xì)絲也能在電鏡下明顯區(qū)分。早期淀粉樣物質(zhì)先沉積于竇周間隙，使得肝細(xì)胞與血竇距離增加，肝細(xì)胞獲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)困難，肝細(xì)胞功能受到一定影響，隨著淀粉樣物質(zhì)的增多，逐漸沉積在肝細(xì)胞間，甚至擠壓肝細(xì)胞，使其萎縮，微絨毛減少，病情進(jìn)一步發(fā)展，肝細(xì)胞崩解，形成裸核，肝細(xì)胞失去正常功能。本例中可見(jiàn)肝細(xì)胞萎縮、減少、甚至消失，并出現(xiàn)裸核現(xiàn)象，說(shuō)明病情發(fā)展到了較晚期，匯管區(qū)未見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可以排除是炎癥引起的或是本身就是一類炎癥性的疾病。

淀粉樣蛋白可沉積于不同的系統(tǒng)和器官，表現(xiàn)出復(fù)雜的臨床癥狀，由于淀粉樣蛋白極其穩(wěn)定，清除極其困難，給淀粉樣變性治療帶來(lái)了極大困難。因此，進(jìn)行淀粉樣變的早期診斷和正確分型非常重要。光鏡下鑒定淀粉樣物質(zhì)的最好方法是用免疫組化或免疫熒光做特異性的抗淀粉樣蛋白染色［4］，但由于早期淀粉樣變性病變區(qū)域較小及免疫反應(yīng)不可避免出現(xiàn)的假陰性，導(dǎo)致淀粉樣變性疾病未能及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，故對(duì)懷疑的病例進(jìn)行肝組織的電鏡超微結(jié)構(gòu)檢查是一種早期發(fā)現(xiàn)和診斷淀粉樣變性的有效手段。

［1］鄒萬(wàn)忠.淀粉樣變性和淀粉樣變性病［M］//陳欽材，楊光華.病理學(xué)進(jìn)展.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:182－91.

［2］Katzmann J A，Abraham R S，Dispenzieri A，et al.Diagnostic performance of quantitative kappa and Lambda free light chain assays in clinical practice［J］.Clin Chem，2005，51(5):878 －81.

［3］Merlini G.Treatment of primary amyloidosis［J］.Semin Hematol，1995，32(1):60 －79.

［4］Lee D D，Huang C Y，Wong C K.Dermatopathologic findings in 20 cases of systemic amyloidosis［J］.Am J Dermatopathol，1998，20(5):438－42.