連續(xù)性血液濾過治療心腎綜合征42例臨床觀察

林 萍 陳 巖

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110000）

連續(xù)性血液濾過治療心腎綜合征42例臨床觀察

林 萍 陳 巖

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110000）

目的觀察連續(xù)性血液凈化（CRRT）治療心腎綜合征（CRS）患者的臨床療效。方法回顧性分析42例心腎綜合征（CRS）患者，進(jìn)行CRRT治療。觀察治療前后心率（HR）、動脈血氧分壓（PaO2）、血漿腦鈉肽（BNP）、血鉀（K+）、碳酸氫根（HCO3-）指標(biāo)的變化。結(jié)果心率（HR）、動脈血氧分壓（PaO2）、血漿腦鈉肽（BNP）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，血鉀（K+）、碳酸氫根（HCO3-）有變化，但是無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論CRRT治療能有效改善CRS患者的臨床癥狀、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境為治療原發(fā)病爭取治療時間，改善心功能及CRS的預(yù)后。

連續(xù)性血液凈化；心腎綜合征；治療結(jié)果

隨著腎臟替代治療技術(shù)的成熟和發(fā)展，其應(yīng)用領(lǐng)域已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了腎臟疾病，已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)中重要的臟器支持和救治措施[1]。對于急性失代償期心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF），尤其是伴有心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS）重癥患者，連續(xù)性血液濾過治療已經(jīng)成為治療的重要手段。做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2010年1月至2012年12月轉(zhuǎn)入我科治療的CRS患者42例。其中26例為男性，16 例為女性；年齡為58～84歲，平均年齡71歲。其中急性心肌梗死5例，冠心病21例，慢性肺源性心臟病2例，高血壓5例，糖尿病9例。其中有4例患者為規(guī)律透析患者。心功能分級為Killp Ⅱ～Ⅲ級，NYHA為Ⅲ～Ⅳ級（急性心肌梗死患者采用Killp分級，其余采用NYHA分級）。血肌酐水平在325 ～980 μmol/L?；颊呔行貝灐獯?，呼吸困難，水腫、少尿或無尿、腹脹，厭食，不能平臥，睡眠差等臨床表現(xiàn)?；颊哂胁煌潭鹊乃[、貧血、肺部干濕啰音，心臟擴(kuò)大，胸水、腹水等體征。經(jīng)過普通科室積極強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管及糾正酸中毒治療，病情沒有得到明顯改善，甚至逐漸加重。

1.2 治療方法

在給予連續(xù)血液濾過治療同時采取多種治療措施用來改善患者癥狀。例如：對于伴有呼吸衰竭的患者給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，血紅蛋白＜65 g/L的患者給予輸紅細(xì)胞懸液，對于伴有感染的患者積極控制感染等等。血液濾過采用頸內(nèi)靜脈置管或者股靜脈置管建立血管通路。使用金寶Prisma flex血濾機(jī) M100配套，或者費森尤斯血濾機(jī)AV600S配套。采用CVVH模式，前后稀釋。血流速120～200 mL/h，置換液2.0L～2.6 L/h，普通肝素抗凝或者無抗凝，抗凝患者監(jiān)測ACT值在160～200 s，置換液采用科室改良配方。治療時間根據(jù)患者癥狀改善情況而定，一般為24～72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前后心率（HR）、呼吸頻率（RR）、碳酸氫根（HCO3-）、動脈血氧分壓（PaO2）、血鉀（K+）、血漿腦鈉肽（BNP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（xˉ±s）表示，采用配對t檢驗處理。

2 結(jié) 果

經(jīng)過連續(xù)血液濾過及糾正原發(fā)病等治療后，患者胸悶、氣促、呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不能平臥和睡眠質(zhì)量差的情況改善，貧血一定程度糾正，多數(shù)患者尿量增多或者對利尿劑恢復(fù)敏感。心率（HR）、動脈血氧分壓（PaO2）、血漿腦鈉肽（BNP）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，血鉀（K+）、碳酸氫根（HCO3-）有變化，但是無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 治療前后的比較

3 討 論

中國已進(jìn)入老齡化社會，冠心病、糖尿病、高血壓等病的患病率日益增高，心腎綜合征更易發(fā)生于這些人群。對于慢性腎臟疾病的患者，不同程度的貧血是常見的，而輸血又常常是導(dǎo)致心臟的負(fù)荷增加誘發(fā)心力衰竭的原因之一。感染不但會使心臟病患者的心功能急劇惡化而且也是導(dǎo)致腎功能下降的重要原因[2]。心腎綜合征（CRS）是急性失代償性心力衰竭（ADHF）重要并發(fā)癥，預(yù)后較差，25%～33%的ADHF患者可發(fā)生CRS。其發(fā)病機(jī)制比較一致的認(rèn)為是，由于ADHF可導(dǎo)致腎臟低灌注或腎臟淤血，引起GFR降低、腎素-血管緊張素（RAS）激活導(dǎo)致血管劇烈收縮和炎性因子釋放，促進(jìn)急性腎損傷和腎前性急性腎小管壞死的發(fā)生發(fā)展。

鑒于ADHF患者CRS的發(fā)病機(jī)制，其總體治療目標(biāo)是相對一致的，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上減輕全身容量負(fù)荷、改善呼吸困難等臨床表現(xiàn)、改善腎功能、提高生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。目前治療方法分為藥物治療和CRRT，分別主要包括利尿劑和超濾。利尿劑是CRS治療的一種重要的基礎(chǔ)方法，由于利尿劑不僅可以減輕全身淤血和左心室充盈壓，還能夠一定程度改善腎功能而被廣泛應(yīng)用，幾乎88%的ADHF患者接受過利尿劑治療，然而如大劑量使用產(chǎn)生利尿劑抵抗、促神經(jīng)激素活化、致腎功能惡化等，而且利尿劑的個體差異性也較大，使用劑量和療效存在較大差異，難以建立相對統(tǒng)一的治療劑量。其中利尿劑抵抗是臨床面臨的最大難題，一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗時，除了繼續(xù)加大利尿劑用量，CRRT也逐漸走入研究者們的視野。本次觀察的42例患者均是經(jīng)過常規(guī)利尿劑治療無反應(yīng)和治療效果不明顯的，而且一部分患者存在貧血或者伴有感染或是存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定[3，4]。接受CRRT治療不僅可以快速清除過多的液體負(fù)荷，緩解心力衰竭的癥狀，又不影響對于原發(fā)病的治療，還可以為治療原發(fā)病爭取更多的時間。在CRRT的同時輸血，不會加重心臟負(fù)擔(dān)加重心力衰竭，在給予抗生素治療時不必過分擔(dān)心肌酐清除率，在低血壓時對血壓影響小等等。此次42例患者心率、呼吸頻率明顯減慢，氧分壓明顯升高，BNP降低。雖然在數(shù)據(jù)統(tǒng)計時血鉀及碳酸氫根改善無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮是由于在患者中血鉀紊亂及酸堿失衡的患者例數(shù)過少的原因。

CRRT治療對于CRS患者不僅能清除中、小分子尿毒癥毒素，糾正離子紊亂和酸堿失衡，還能等張性清除過多的容量負(fù)荷，不影響血液滲透壓，可以快速脫水而不會導(dǎo)致失衡綜合征。血液濾過在很短時間內(nèi)清除水分，主要是來自細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞間液，同時保持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，對于老年人，尤其是心血管不穩(wěn)定的患者尤為適宜。緩慢、連續(xù)性超濾治療不影響心率或有減慢心率的作用，使中心靜脈壓下降，心排血量減少，肺動脈壓下降，但不影響心搏出量、心臟指數(shù)和總周圍循環(huán)阻力。在ADHF患者體內(nèi)存在持續(xù)的免疫反應(yīng)活化狀態(tài)，表現(xiàn)為循環(huán)中的炎性細(xì)胞因子（如TNFα，IL-1β，IL-6）和趨化因子[如單核細(xì)胞趨化因子（MCP-1）和IL-8]水平明顯升高，如果患者同時存在感染，體內(nèi)存在炎性反應(yīng)，各種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)大量釋放更加加重了患者內(nèi)環(huán)境的紊亂。而炎性介質(zhì)可通過多種機(jī)制影響心血管功能。CRRT除了用于控制患者的液體平衡、氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)、酸堿平衡之外，還可能糾正膿毒癥導(dǎo)致的炎性介質(zhì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂，如清除大量釋放的補(bǔ)體成分、花生四烯酸代謝產(chǎn)物和細(xì)胞因子等，改善血流動力學(xué)和器官功能。

[1] 黎磊石,季大璽.南京:東南大學(xué)出版社,2004.

[2] 徐偉華,李臣文,葛志明.心腎綜合征研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志, 2006;26(4):562-563.

[3] 諶貽璞.心腎綜合征:概念、分類與思考[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49 (7):553-554.

[4] 邱海波,于凱江.重癥醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

R541.61；R459.7

B

1671-8194（2014）24-0201-02