31例直徑1～2 cm直腸類癌的手術(shù)治療

楊 曉，吳 斌，肖 毅，林國樂，牛備戰(zhàn)，邱輝忠

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京100730

直腸類癌占所有直腸腫瘤的1%～2%，隨著診斷技術(shù)的提高以及腸鏡篩查的開展，直腸類癌的發(fā)病率在不斷提高。既往研究表明，腫瘤直徑不足1 cm的直腸類癌多局限于黏膜下層，局部切除即可，腫瘤直徑在2 cm以上者轉(zhuǎn)移率高達60% ～80%，需行根治性手術(shù)，對于直徑在1～2 cm之間的腫瘤手術(shù)方式仍存在爭議［1］。為此，本研究對本院2000年1月至2012年12月收治的31例直徑在1～2 cm之間的直腸類癌病例的臨床資料進行回顧性分析，探討其臨床特點及術(shù)式選擇。

資料和方法

一般資料

2000年1月至2012年12月北京協(xié)和醫(yī)院收治的直腸類癌患者共112例，其中腫瘤直徑在1～2 cm之間的患者31例，對其臨床資料進行收集和分析。其中男17例，女14例，男女比例為1.2∶1;年齡24～77歲，中位年齡46歲。臨床表現(xiàn)為腹部不適、排便次數(shù)增多18例 (58.1%)，便血2例 (6.5%);余11例患者無癥狀。所有患者均未出現(xiàn)面色潮紅、心率快等類癌綜合征表現(xiàn)。

術(shù)前病理組織學(xué)和影像學(xué)檢查

患者均接受纖維結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，腫瘤距離肛門緣7 cm以內(nèi)者25例 (80.6%)，7～10 cm者6例 (19.4%)。29例患者在結(jié)腸鏡下行腫物活檢，28例活檢診斷直腸類癌，1例術(shù)前活檢回報直腸腺癌，行Miles術(shù)切除腫瘤，術(shù)后病理回報為直腸類癌。2例患者直腸黏膜下結(jié)節(jié)未行活檢，直接行經(jīng)肛門切除術(shù)。

11例患者行腹盆腔CT檢查，12例行直腸腔內(nèi)超聲檢查，2例行核磁共振檢查。術(shù)前影像學(xué)報告浸潤固有肌層者5例，其中4例患者行根治術(shù)，1例行局部切除術(shù)。1例患者以肝占位就診，切除后病理回報肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，后經(jīng)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸原發(fā)灶，行經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù) (transanal endoscopic microsurgery，TEM)切除原發(fā)病灶。其余患者術(shù)前均未見明確遠處轉(zhuǎn)移或其他消化道腫瘤。

手術(shù)治療

31例患者中行局部切除術(shù)26例，包括TEM 19例(61.3%)，經(jīng)肛門括約肌途徑直腸腫物切除術(shù) (Mason術(shù))4例 (12.9%)，經(jīng)肛門腫物切除術(shù)3例 (9.7%);根治性切除手術(shù)5例，其中經(jīng)腹直腸前切除術(shù)3例(9.7%)，腹會陰聯(lián)合切除術(shù)2例 (6.5%)。

統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用Kaplan-Meier方法進行生存分析。

結(jié) 果

手術(shù)及病理結(jié)果

本組患者均成功實施手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，包括排尿困難1例，盆腔感染2例，切口感染1例。術(shù)后病理回報均為直腸類癌，病變局限于黏膜下層25例;浸潤肌層6例。腫瘤平均直徑為1.2 cm，其中直徑1.5～2 cm者8例 (25.8%)。5例根治性切除病例中有1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

隨訪結(jié)果

本組患者2例失訪，其余29例于門診復(fù)診或電話隨訪，隨訪率為93.5%。隨訪時間為10～112個月，中位隨訪時間為43個月。死亡4例，死因均為肝臟轉(zhuǎn)移，其中術(shù)后病理腫瘤位于黏膜下層1例，浸潤肌層3例。病變局限于黏膜下層和浸潤肌層的患者生存曲線見圖1。病變局限于黏膜下層的患者 (n=23)5年生存率為95.7%，病變浸潤肌層的患者 (n=6)5年生存率為50%(P＜0.001)。

圖1 病變局限于黏膜下層和浸潤肌層的患者生存曲線

討 論

類癌起源于具有胺前體攝取和脫羧作用 (amine precursor uptake and decarboxylation，APUD)細胞，其組織結(jié)構(gòu)似癌，但發(fā)展緩慢，生物學(xué)行為與癌不同，故稱類癌。類癌在體內(nèi)分布廣泛，超過50%的類癌發(fā)生在消化道內(nèi)，最常見的部位是小腸，直腸類癌占第2位［2］。

直腸類癌缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為便不盡感、排便習(xí)慣改變、便血等;約半數(shù)患者沒有癥狀，在常規(guī)檢查中被發(fā)現(xiàn)［3］。由于直腸類癌具有非嗜銀性，極少出現(xiàn)面色潮紅、水腫、喘息、腹瀉等“類癌綜合征”。直腸類癌的另一特點是可能存在多原發(fā)灶或合并其他惡性腫瘤，常見的是合并結(jié)直腸癌，也有合并胃食道腫瘤及泌尿系統(tǒng)腫瘤的報道［4］，故需對胃腸道和其他部位進行必要的檢查。

腸鏡下直腸類癌多表現(xiàn)為黃色或灰白色黏膜下結(jié)節(jié)狀隆起，表面黏膜光滑，可推動，若腫瘤較大或侵及肌層時，推之不動。由于其表面有正常黏膜覆蓋，常需深部取材或多次活檢才能確診。直腸腔內(nèi)超聲能對直腸壁準確分層，顯示病灶與直腸壁各層次的關(guān)系，是確定直腸類癌浸潤深度最有效的方法［5］，對指導(dǎo)手術(shù)治療方案有重要意義。

直腸類癌治療以手術(shù)切除為主，手術(shù)方法的選擇取決于腫瘤的大小、部位、浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床、病理特征，其中腫瘤大小及肌層浸潤是判斷類癌良、惡性的重要指標，也是選擇治療方式的主要依據(jù)［6-7］。腫瘤直徑1 cm以下的直腸類癌，多局限于黏膜下層，轉(zhuǎn)移率約2%～5%，局部切除即可治愈。直徑＞2 cm的直腸類癌，多已侵犯肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加，高達60%～80%，應(yīng)進行根治性手術(shù)［1］。而對于1～2 cm的直腸類癌，具有中等轉(zhuǎn)移可能 (10% ～15%)［8］，應(yīng)行何種手術(shù)爭議較大。直徑1～2 cm的直腸類癌多局限于黏膜下層，侵及肌層者較少。對于術(shù)前分期判斷為局限于黏膜下層、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可行局部切除即可，對于浸潤肌層者應(yīng)行根治性手術(shù)為妥［9-10］。本組31例患者中，術(shù)后病理顯示局限于黏膜下層者占80.6%(25/31)。病變局限于黏膜下層者均行局部切除術(shù)，隨訪結(jié)果顯示其5年生存率高達95.7%，明顯高于浸潤肌層者。

局部切除的傳統(tǒng)術(shù)式為經(jīng)肛門切除，常受限于腫瘤距肛門的距離及腫瘤直徑。對于無法行經(jīng)肛門切除的直腸類癌，如無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行經(jīng)肛門括約肌途徑直腸壁部分或節(jié)段切除術(shù) (Mason術(shù))。但此手術(shù)創(chuàng)傷大，切口易感染，一旦發(fā)生直腸皮膚瘺則愈合困難，且有肛門失禁可能性。TEM最早由Buess等［11］報道，是集內(nèi)鏡、微創(chuàng)手術(shù)于一體的先進手術(shù)系統(tǒng)，可清晰顯露手術(shù)野，精準完成距離肛門5～15 cm病灶的全層切除［12］。本研究26例局部切除手術(shù)患者中行TEM者占73.1%(19/26)，所有患者術(shù)后病理回報無陽性切緣。長期隨訪顯示，行TEM患者僅1例復(fù)發(fā)，提示TEM切除準確、切緣足夠，在合適的適應(yīng)證范圍內(nèi)安全可靠。因此，對于直徑1～2 cm的直腸類癌，術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲或核磁共振檢查提示病變局限于黏膜下層、病變距肛門較近者可選擇經(jīng)肛門局部切除;病變距肛門5 cm以上者首選TEM。

本研究的不足之處在于單中心病例數(shù)有限，此外，作為回顧性研究，部分早期病例未能進行術(shù)前影像學(xué)分期檢查。因此，對于直腸類癌的外科手術(shù)治療效果評估仍需進行多中心、更大樣本的前瞻性研究。

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