低收入農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)可及性和醫(yī)療負擔公平性研究

蘇寶利，石 叢

(1.泰山醫(yī)學院管理學院，山東 泰安 271016；2.山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟南 250100)

目前,全國大部分地區(qū)仍未建立起持續(xù)穩(wěn)健的籌資-補償機制，新農(nóng)合籌資-補償水平整體上偏低，而農(nóng)民醫(yī)療需求釋放和提升速度快，使新農(nóng)合基金平衡壓力很大[1]。作為我國社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分,新農(nóng)合存在的問題綜合體現(xiàn)為公平性的缺乏。如何使參合農(nóng)民公平的負擔醫(yī)療費用?日益提高的保障水平有利于高收入農(nóng)民，還是低收入農(nóng)民?有限的新農(nóng)合籌資是否被少數(shù)人占有?對于這些問題的研究仍是當今衛(wèi)生領(lǐng)域的重要議題[2]。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究利用“2012年濟南市農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求及利用調(diào)查”數(shù)據(jù)。根據(jù)地理分布及GDP水平，采用多階段分層抽樣方法抽取濟南3個縣（市），即經(jīng)濟發(fā)展水平較高的章丘市、經(jīng)濟發(fā)展水平中等的長清區(qū)和經(jīng)濟發(fā)展水平較低的平陰縣，每個縣市抽取6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取3個村。村內(nèi)采用概率比例規(guī)模抽樣抽取住戶，每村的目標樣本量為25戶。目標調(diào)查2700戶,實際調(diào)查2180戶，應(yīng)答率為80.7%。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查使用自制調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員對調(diào)查對象進行面對面訪談。調(diào)查主要內(nèi)容：調(diào)查對象的人口學和社會經(jīng)濟學特征，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭收入狀況、新農(nóng)和參保情況及衛(wèi)生服務(wù)利用情況等。

1.3 分析方法

采用DataEasy3.3軟件建立數(shù)據(jù)庫，平行錄入數(shù)據(jù)。運用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。本研究主要利用集中指數(shù)（Concentration index, CI）、災(zāi)難性衛(wèi)生支出等方法對不同收入人群衛(wèi)生服務(wù)可及性和醫(yī)療負擔進行研究。

2 結(jié)果

2.1 家庭收支情況和參合率

本次共調(diào)查8118人，男性3972人，女性4146人，分別占被調(diào)查人數(shù)的48.9%和51.1%。家庭戶均人口數(shù)為3.72人，家庭年平均收入 47,733.45元；年均總支出38,854.13元，其中年非食品生活消費支出 20,248.36元，年均家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出3,861.29元。根據(jù)最新貧困標準（年人均收入低于2300元），本調(diào)查貧困家庭187戶（624人），貧困家庭發(fā)生率為8.58%，低于全國平均水平（12.7%）[3]。

2012年濟南市新農(nóng)合籌資標準為300元，其中農(nóng)民個人繳納 60元。在調(diào)查的 2180戶家庭中，參合率為98.7%。

2.2 衛(wèi)生服務(wù)需要和利用情況

按人均年收入高低將被調(diào)查農(nóng)民分成5組（Ⅴ組、Ⅳ組、Ⅲ組、Ⅱ組、Ⅰ組），集中指數(shù)CI表示不同收入農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需要和利用的公平性。衛(wèi)生服務(wù)需要通過慢性病患病率和兩周患病率來測量，衛(wèi)生服務(wù)利用通過2周（未）就診率、年住院率和需住院未住院率測量。

從表1中可以看出，不同收入農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需要和利用各指標差異均有統(tǒng)計學意義。調(diào)查對象慢性病患病率為17.4%，2周患病率為18.8%，高于2008年全國農(nóng)村地區(qū)平均水平（14.0%、17.7%）[4]。隨著家庭收入水平的提高，慢性病患病率和2周患病率下降。在5個收入分組中，最低收入組（Ⅰ組）的慢性病患病率和2周患病率均高于其他各組。除慢性病患病率和2周患病率的CI指數(shù)小于0外，其他各指標的CI均大于0。

由于各收入組農(nóng)民2周患病和慢性病患病的差異，隨著經(jīng)濟收入的增加2周就診率呈下降趨勢。最低收入組就診率為9.7%，低于全國整體水平（15.2%）[4]。對未就診原因進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患病農(nóng)民因經(jīng)濟困難占55.3%；其次是自感病輕而未就診，占24.3%。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于最低收入組農(nóng)民2周患病率和慢性病患病率高，該組農(nóng)民住院率（5.5%）略高于其他各收入組。隨著經(jīng)濟收入的增加，各組農(nóng)民需住院而未住院率呈下降趨勢。對未住院原因分析中發(fā)現(xiàn)，因經(jīng)濟困難而未住院的比例占 46.2%，其次是因患病農(nóng)民認為沒必要，占36.5%。

表1 不同收入層次農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需要和利用分布 %

2.3 不同收入層次農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用機構(gòu)分流情況

本次調(diào)查中，不同收入農(nóng)民在2周患病就診機構(gòu)選擇上差異有統(tǒng)計學意義，但在住院機構(gòu)選擇上沒有差異。村衛(wèi)生室是農(nóng)村居民選擇最多的就診機構(gòu)，占總體就診機構(gòu) 50%以上。隨著經(jīng)濟收入的提高，高收入者更傾向縣級及以上醫(yī)院就診，低收入農(nóng)民選擇縣級及以上就診的比例較小?？h級及以上醫(yī)院是高收入農(nóng)民住院機構(gòu)的主體，占 70%以上，而低收入農(nóng)民主要選擇縣級及以下住院機構(gòu)，占80%以上，結(jié)果見表2。

表2 不同收入層次農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用機構(gòu)分流情況 %

2.4 不同收入層次農(nóng)民住院醫(yī)藥負擔及補償水平

調(diào)查顯示，住院農(nóng)民次均住院費用為11,070.1元，新農(nóng)合次均補償費用為 2,980.5元，次均補償比為26.9%。自付住院費用占年人均收入比例 163.1%，占家庭年總收入的 54.3%。其中，最低收入組的農(nóng)民住院者住院費用負擔沉重，住院自付費用是家庭收入的近 1.4倍，其他各組負擔相對較輕。隨著住院機構(gòu)層次的提高，住院費用和補償水平呈上升趨勢，結(jié)果見表3。

表3 不同收入層次農(nóng)民住院費用補償狀況

2.5 不同收入家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率及差距

災(zāi)難性衛(wèi)生支出是指家庭成員現(xiàn)金衛(wèi)生支出占家庭消費的比例超過一定的界限，由此對家庭生活造成災(zāi)難性威脅。測量災(zāi)難性衛(wèi)生支出的兩個指標是災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距[5]。不同的研究得出不同的災(zāi)難性衛(wèi)生支出標準，國際上通常定位為40%[6]。參照國內(nèi)外經(jīng)驗，本研究將災(zāi)難性衛(wèi)生支出的界定標準定為15%、25%和40%。從表4可以發(fā)現(xiàn)，隨著界定標準的提高，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率相應(yīng)的降低，平均差距逐漸降低。在各界定標準下，最低收入家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最大，而其他收入組災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較小。

表4 新農(nóng)合補償后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率及差距

3 討論與分析

3.1 低收入人群“高需要”和“低利用”現(xiàn)象并存

本次調(diào)查中，農(nóng)村居民慢性病患病和2周患病集中指數(shù)均為負值，說明2周患病和慢性病發(fā)病更可能傾向低收入人群。即保持其他條件不變的情況下，個人收入較高，健康狀況越好；反之，個人收入越低，健康狀況較差[7]。最低收入農(nóng)民慢性病患病率（21.2%）和2周患病率（16.2%）高于其他各組。尤其是達到貧困標準的人口慢性病患病率和2周患病率分別為26.4%、27.9%，是衛(wèi)生服務(wù)需要最大的群體。

從衛(wèi)生服務(wù)利用看，不同收入農(nóng)村居民門診服務(wù)利用差別不大，門診服務(wù)利用主要集中在村衛(wèi)生室，住院機構(gòu)主要集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院。但隨著收入的增加，收入較高的農(nóng)村居民更傾向于縣級以上醫(yī)院。主要是因為新農(nóng)合的普及在一定程度增加了高收入農(nóng)民對于提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量較好的醫(yī)院的需求，而低收入農(nóng)民往往出于經(jīng)濟的限制出現(xiàn)“小病抗，大病拖”的現(xiàn)狀。雖然經(jīng)濟困難是各組未就診和未住院的主要原因，但隨著經(jīng)濟收入的增加，未就診率和應(yīng)住院而未住院率呈現(xiàn)遞減趨勢。說明低收入農(nóng)民服務(wù)利用受經(jīng)濟限制的比重最大。

因此，增加農(nóng)民收入不是解決“高需要，低利用”的唯一辦法，政府應(yīng)該根據(jù)需要情況對新農(nóng)合籌資和資金分配進行更為合理的設(shè)計。在政策制定方面，應(yīng)對貧困人口進行合理的區(qū)分，并優(yōu)先向貧困者傾斜。

3.2 新農(nóng)合大病補償力度小，低收入農(nóng)民住院醫(yī)療費用負擔沉重

本次調(diào)查中，住院總體補償比為26.9%。其中,低收入組實際補償比最低，僅為 20.9%。遠達不到原衛(wèi)生部部長陳竺提出的—2013年參合農(nóng)民住院報銷比例要達到75%，實際補償比全國平均達到60%的目標。

農(nóng)村居民自付住院費用較高，自付住院費用占人均收入比例較大。其中最低收入人群自付住院費用是家庭年收入的1.36倍，人均年收入的3.75倍，而高收入人群自付負擔較小。這就造成富裕人群較多的利用衛(wèi)生資源，而支付能力較差的人群對衛(wèi)生資源利用不足，從而使衛(wèi)生資源向收入情況較好的人群流動，出現(xiàn)“窮人幫富人”現(xiàn)象，造成低收入農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)受益的不公平[8]。

住院費用多發(fā)生在縣級及以上醫(yī)院，可能是由于大病向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診造成的?？h級及以上醫(yī)院也是報銷比例最高的醫(yī)療機構(gòu)。同時，縣級以下醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用相對較少，獲得補償較少。這就造成不同經(jīng)濟發(fā)展水平的鄉(xiāng)鎮(zhèn)獲得的補償金額存在差異，新農(nóng)合資金向經(jīng)濟水平較高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)流動，出現(xiàn)小地區(qū)間不公平。

因此，制定合理的補償方案是滿足農(nóng)村居民受益公平的必要條件。隨著農(nóng)村經(jīng)濟的不斷發(fā)展和新農(nóng)合籌資水平的不斷提高，應(yīng)合理增加大病統(tǒng)籌基金總量，調(diào)整各層醫(yī)療機構(gòu)報銷封頂線和住院報銷比例，對住院人群進行合理分流。

3.3 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高，因病致貧風險較大

雖然新農(nóng)合已接近全覆蓋，在一定程度上緩解了因病致貧的經(jīng)濟風險，但醫(yī)療衛(wèi)生支出仍給農(nóng)村居民帶來沉重負擔，低收入家庭更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。以40%的界定標準作為參考，較高收入組家庭災(zāi)難性衛(wèi)生發(fā)生率為 8.8%，最低收入組家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率31.4%，其中貧困家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為46%，高于崔穎等人研究的 44.58%[9]。這表明與收入水平較高家庭相比，貧困家庭的收入基本都用于生活性消費支出，主要是食品，即使很少的醫(yī)療支出也可能是災(zāi)難性的[10]。

隨著界定標準的提高，最高收入組和最低收入組之間災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距的差值呈現(xiàn)減小趨勢，表明災(zāi)難性衛(wèi)生支出對高收入家庭的打擊程度高于低收入家庭?？赡苁且驗楫敯l(fā)生重大疾病時，高收入家庭更傾向縣級以上醫(yī)院就診，醫(yī)療費用超出新農(nóng)合報銷封頂線，使受益減少。

因此，應(yīng)積極探索以常見慢性病為主體的重大疾病補償專項基金，加大對貧困人口的醫(yī)療救助。另有孫梅等人提出采取“總額預付+按服務(wù)單元收費”的支付方式降低居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出的設(shè)計[11]。

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