女性心律失常的特點(diǎn)及分析

張萍

女性心律失常的特點(diǎn)及分析

張萍

張萍，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。1989年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學(xué)，1995年于北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院獲臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，目前在北京大學(xué)人民醫(yī)院工作。主要專業(yè)方向?yàn)樾穆墒С５乃幬?、射頻消融和起搏治療。承擔(dān)國家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金、首都發(fā)展基金、十二五科技支撐項(xiàng)目等，973項(xiàng)目學(xué)科骨干，現(xiàn)已發(fā)表論文70余篇。主要社會(huì)任職：中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)全國委員兼學(xué)術(shù)秘書；中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)心電學(xué)分會(huì)常務(wù)委員兼秘書長；中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)起搏學(xué)組副秘書長；衛(wèi)生部海峽兩岸技術(shù)交流協(xié)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)常委?！杜R床心電學(xué)雜志》常務(wù)編委；《中華臨床醫(yī)師雜志》編委；《中華心律失常學(xué)雜志》編委；《中華老年多器官雜志》編委。

心律失常是指心臟激動(dòng)起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等發(fā)生的異常。多數(shù)情況下，心律失常是作為心臟內(nèi)外疾患或生理情況下心肌細(xì)胞電生理異常的表現(xiàn)。少數(shù)情況下，以綜合征的形式獨(dú)立出現(xiàn)，如預(yù)激綜合征、竇房結(jié)綜合征、長QT綜合征（LQTs）、Brugada綜合征等。近年來越來越多的基礎(chǔ)與臨床證據(jù)表明，心律失常的發(fā)生與特點(diǎn)具有明顯的性別差異，特別在女性月經(jīng)周期、妊娠和絕經(jīng)等時(shí)期，心律失常具有不同于男性的特點(diǎn)。

1 女性心臟電生理的特點(diǎn)

性別差異所致的臨床表現(xiàn)不同主要與不同性激素導(dǎo)致的生理性機(jī)能不同密切相關(guān)，它影響著機(jī)體多種器官的功能，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)也不例外。

1.1 心率偏快現(xiàn)有的研究顯示女性在5歲以后，平均心率就比男性快[1]。成年女性靜息心室率平均高于男性3～5次/min，男女心率差別與年齡因素?zé)o關(guān)。女性不同生理時(shí)期心率也存在變化，妊娠期心率較快；月經(jīng)周期中，黃體期心率最快，月經(jīng)期心率最慢。有人認(rèn)為女性的這種心率變化可能與交感神經(jīng)活性的不同有關(guān)，也有觀點(diǎn)認(rèn)為性激素的變化影響了心率。但有研究應(yīng)用阿托品和心得安阻斷交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，控制了自主神經(jīng)對(duì)心率的影響。研究發(fā)現(xiàn)，男性不論在基礎(chǔ)狀態(tài)下，還是使用心得安、阿托品阻斷自主神經(jīng)后，竇性心律的頻率依然慢于女性，這說明即使阻斷了自主神經(jīng)對(duì)心率的影響，心率的性別差異依然存在，否認(rèn)了自主神經(jīng)是導(dǎo)致女性心率更快的推測。也有研究顯示心率的性別差異隨年齡增長而降低，提示性激素可能是影響心率的重要原因。但是，心率性別差異的確切機(jī)制目前仍不完全清楚。除此之外，女性的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間也短于男性。

1.2 Q-T間期延長1920年，Bazett發(fā)現(xiàn)女性Q-T間期較男性長6%，并且這種男女差異在50歲之前持續(xù)存在。國外研究報(bào)道，在健康人群中，兒童期男女Q-T間期相近，青春期男性Q-T間期最短，隨著年齡增加，Q-T間期逐漸延長，50歲以后Q-T間期的性別差異逐漸消失[2]。絕經(jīng)期婦女的雌激素替代治療研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)1年以上的激素替代治療后，患者Q-T間期明顯延長，這提示女性激素具有延長Q-T間期的作用。

1.3 復(fù)極儲(chǔ)備不穩(wěn)定正常人群中，不論任何因素引起心率增快時(shí)，都伴隨Q-T間期的縮短，參與這一生理變化的離子流主要是Iks電流，即在心率增快時(shí)，Iks通道大量開放，加速心肌細(xì)胞的復(fù)極速度，縮短Q-T間期，這種功能被稱作復(fù)極儲(chǔ)備功能。其作用就是在一定的范圍內(nèi)提高心室肌的復(fù)極速度，保障正常有序、持續(xù)時(shí)間適合的心室復(fù)極，使整體心室的復(fù)極時(shí)間不易過長，減少因復(fù)極延長和過度離散造成的惡性室性心律失常的發(fā)生。而復(fù)極儲(chǔ)備功能具有性別差異，其根本原因與性激素對(duì)離子通道的作用不同有關(guān)。睪酮抑制L型Ca2+電流的活性，而激活I(lǐng)ks離子流并促進(jìn)其表達(dá)，因而男性的Q-T間期較短。而雌激素卻明顯減弱Iks離子流，因而女性的復(fù)極相對(duì)延長，Q-T間期長于男性，而且復(fù)極儲(chǔ)備能力低于男性，容易發(fā)生獲得性Q-T間期延長，特別是在雌激素水平較高的生理周期，這些表現(xiàn)更為突出[3]。

1.4 特殊路徑不應(yīng)期改變現(xiàn)有的研究提示，性激素有可能增加心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性，并且縮短房室結(jié)慢徑路的有效不應(yīng)期，因而在女性不同的生理周期時(shí)心動(dòng)過速發(fā)生的頻度不同[4]。

2 女性心律失常的特點(diǎn)

基于性激素水平對(duì)心臟電生理特性的影響，女性心律失常的確具有與男性不同之處。

2.1 不適宜性竇性心動(dòng)過速1939年Codvelle首次報(bào)道，這種心動(dòng)過速90%發(fā)生于年輕女性（特別是醫(yī)務(wù)工作者），有一定的家族遺傳傾向。表現(xiàn)為輕微活動(dòng)時(shí)心率不適宜地增加，發(fā)作具有間發(fā)性、持續(xù)性、無休止性。24h平均心率＞90次/min，清醒狀態(tài)下心率在100次/min以上，有溫醒現(xiàn)象。β受體阻滯劑、鈣拮抗劑治療效果差。射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）可以根治。

2.2 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是常見的特發(fā)性心律失常，主要包括旁道參與的房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）、房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）以及房性心動(dòng)過速，其中AVNRT的發(fā)生率以女性為主（68%），其根本原因是女性慢徑路的不應(yīng)期短[5]。

2.3 心房顫動(dòng)不論男性女性，40歲以后心房顫動(dòng)發(fā)生率增加，65歲以后心房顫動(dòng)發(fā)生率明顯增加，在各年齡段男性心房顫動(dòng)發(fā)生率均高于女性[5]。女性絕經(jīng)期前極少發(fā)生心房顫動(dòng)，65歲之后心房顫動(dòng)發(fā)生率明顯增高，推測雌二醇可能有抗房性心律失常作用。一些基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，雌激素介導(dǎo)的抗凋亡過程可增強(qiáng)阻斷血管緊張素受體的作用，可預(yù)防心房顫動(dòng)。

女性心房顫動(dòng)發(fā)生率雖然沒有男性高，但其臨床過程常常較為復(fù)雜，主要表現(xiàn)為：（1）心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)心率比男性快10次/min左右；（2）持續(xù)時(shí)間更長：與年齡無關(guān)；（3）復(fù)發(fā)率高；（4）血栓栓塞事件多：Framingham研究顯示女性患者心房顫動(dòng)是中風(fēng)和心血管死亡的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因子。

性別與心房顫動(dòng)的臨床療效具有一定的相關(guān)性，心房顫動(dòng)的女性患者從抗凝治療中獲得的益處遠(yuǎn)高于男性，消融的臨床療效無明顯性別差異。

2.4 心臟性猝死（1）冠心病猝死：心臟性猝死的主要病因?yàn)楣谛牟。谛牟〉陌l(fā)病率男性高于女性，因而死于冠心病的男性多于女性。（2）獲得性尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP）：主要原因與多種原因?qū)е碌墨@得性Q-T間期延長（包括藥物、電解質(zhì)紊亂等）有關(guān)，而獲得性Q-T間期延長的發(fā)生率女性高于男性，其主要的原因可能與女性性激素影響了復(fù)極電流導(dǎo)致的復(fù)極儲(chǔ)備功能不良有關(guān)。（3）遺傳性心律失常性猝死：最常見于長、短QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過速以及致心律失常性右心室心肌病。LQT-1男性心臟事件（暈厥、心跳驟停、猝死）高于女性，LQT-2成人女性較男性具有更高的心臟事件危險(xiǎn)性。Brugada綜合征則以男性受累率明顯高于女性（8：1）。而不明致病基因的兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過速患者女性死亡率高。

3 女性特殊時(shí)期的心律失常

3.1 妊娠期心律失常確切發(fā)生率不明確，其中室上性心動(dòng)過速最常見，在妊娠期間預(yù)激綜合征的危險(xiǎn)性增加。除此，竇性心動(dòng)過速多見，室性心動(dòng)過速有所增加，50%的孕婦可發(fā)生室性期前收縮或非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，多為首次發(fā)作，但無器質(zhì)性心臟病女性的心律失常風(fēng)險(xiǎn)小，且心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)少見[6]。

3.2 產(chǎn)后心律失常這一時(shí)期雌激素與孕激素的水平均較高，心臟對(duì)兒茶酚胺的敏感性也增加，加之產(chǎn)婦勞累、焦慮，心律失常事件顯著增加。

3.3 月經(jīng)周期心律失常與月經(jīng)周期變化最相關(guān)的心律失常首推室上性心動(dòng)過速，Rosano發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期第7天，雌激素水平最高，發(fā)作次數(shù)最少；第28天黃體期，心動(dòng)過速發(fā)作次數(shù)最多、持續(xù)時(shí)間最長。另有心臟電生理研究發(fā)現(xiàn)在高雌激素水平時(shí)，電生理檢查不易誘發(fā)室上性心動(dòng)過速。

3.4 絕經(jīng)期心律失常最易發(fā)生的心律失常是心房顫動(dòng)，并且具有一定的特征：（1）無明確病因多見；（2）更無時(shí)間規(guī)律性；（3）心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間明顯長于男性；（4）發(fā)作次數(shù)（每周＞2次）女性少于男性[7]。

綜上所述，在男性和女性人群中天然存在著一定的電生理特性的差異，因而其心律失常特征必會(huì)有所不同，充分認(rèn)識(shí)到女性心臟電生理的特殊性和心律失常的特征，對(duì)于提高女性患者心律失常的防治水平具有極大的意義，同時(shí)也有助于對(duì)女性人群健康的促進(jìn)。

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2011-01-12）

（本文編輯：馬雯娜）

100044北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科