盆腔磁共振成像技術(shù)的臨床應(yīng)用研究

李 永，劉新球

0 引言

磁共振成像技術(shù)的迅速發(fā)展及其較高分辨率、多方面多角度成像的特點(diǎn)，大大提高了病變的定位和定性的診斷水平。與其他影像學(xué)相比較，MRI對(duì)盆腔的診斷已成為最主要的檢查手段之一。大部分醫(yī)院盆腔的磁共振掃描采用腹部線圈、不加呼吸門(mén)控的掃描方法。采用此方法，若患者腹式呼吸過(guò)大，往往易產(chǎn)生呼吸偽影。本研究用心臟線圈給患者綁上呼吸門(mén)控，對(duì)58例盆腔患者行磁共振掃描。此方法很好地避免了呼吸偽影，大大提高了圖像的質(zhì)量。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月至2013年5月在我院行盆腔磁共振掃描的患者58例，其中男性16例，女性42例，年齡為25～68歲，平均年齡為38歲。其中，52例患者為平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，6例患者只行盆腔平掃。

1.2 掃描的適應(yīng)證

對(duì)于男性盆腔主要是前列腺腫瘤和腫瘤樣病變（了解腫瘤的性質(zhì)、部位和侵犯范圍及臨床分期）、前列腺結(jié)節(jié)增生與前列腺其他占位性病變的鑒別。對(duì)于女性盆腔主要是女性內(nèi)生殖器官的良、惡性腫瘤和囊性病變（了解腫瘤的性質(zhì)、部位、侵犯范圍及臨床分期）、子宮內(nèi)膜異位癥與女性盆腔內(nèi)其他占位性病變的鑒別、生殖道畸形（了解子宮輸卵管的大小、形態(tài)及位置，明確畸形的類(lèi)型）、女性生殖系統(tǒng)損傷。

1.3 掃描儀器

采用GE公司3．0T超導(dǎo)磁共振儀，檢查線圈采用GE公司心臟線圈，其為相控陣線圈，可獲得信噪比和分辨率較高的圖像。

1.4 掃描體位

檢查時(shí)患者取仰臥在檢查床上足先進(jìn)的方式，人體的長(zhǎng)軸與床面的長(zhǎng)軸一致，雙手臂放于頭部或者胸部的上方。由于男女呼吸的方式不同，男性患者應(yīng)將呼吸門(mén)控帶綁置上腹部，女性患者應(yīng)綁置下胸部線圈的上緣包括髂前上棘、下緣包括恥骨聯(lián)合。囑咐患者平靜自主地呼吸，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)，訓(xùn)練患者在呼氣末屏住呼吸，從而減少運(yùn)動(dòng)偽影。定位中心對(duì)準(zhǔn)線圈中心，鎖定位置，并送至磁場(chǎng)中心。

1.5 掃描前的注意事項(xiàng)

無(wú)需禁食水，要求患者晨起時(shí)排空腸道內(nèi)容物，行磁共振前30 min喝500 mL水，使膀胱適度充盈。女性子宮漿膜層匪薄，而相鄰的子宮肌層與腹壁肌肉信號(hào)相似，存儲(chǔ)一定尿液的膀胱可將它們區(qū)分開(kāi)，從而更好地顯示子宮輪廓。去掉身上所有的金屬物品。置有心臟起搏器、術(shù)后動(dòng)脈夾存留者、鐵磁性異物患者（如彈片、眼內(nèi)金屬異物）、置有人工金屬心臟瓣膜者、金屬關(guān)節(jié)、假肢、內(nèi)置有胰島素泵與神經(jīng)刺激器者、金屬支架植入者禁行磁共振檢查。

1.6 選用序列及參數(shù)

定位成像采用快速成像序列，同時(shí)做冠狀位、矢狀位、橫軸位三方向定位圖，在定位片上確定掃描基線、掃描方法和掃描范圍。由于盆腔的磁共振檢查目的多是對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，所以檢查序列既要有局部的高分辨T1、T2像，又最好能包括大范圍掃描，以利于增加分期診斷的準(zhǔn)確性。筆者采用的序列有橫軸位T2WI、T1WI及DWI和冠狀位及矢狀位T2WI。所有T2WI抑脂均采用化學(xué)飽和法抑脂技術(shù)。對(duì)于盆腔的掃描，筆者建議加掃一個(gè)不加脂肪抑制的矢狀位T2WI，加脂肪抑制可增強(qiáng)前列腺內(nèi)或子宮病灶的檢出敏感性，不加脂肪抑制對(duì)前列腺包膜或子宮內(nèi)膜顯示更好，從而有利于對(duì)腫瘤的分期。筆者橫軸位采用 T2WI－FSE、T1WI－FSE 序列，成像層厚為 4 mm，成像間距為0.4 mm，回波鏈T2WI－FSE為18個(gè)，T1WIFSE為2個(gè)，相位編碼方向?yàn)榍昂笙?。冠狀位及矢狀位T2WI－FSE序列成像層厚為4 mm，成像間距為0.4 mm，回波鏈T2WI－FSE為20個(gè)，相位編碼方向冠狀位為左右向，矢狀位的相位編碼方向?yàn)榍昂笙颉＞唧w掃描參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 各掃描方法和參數(shù)

2 結(jié)果

本組病例子宮內(nèi)膜癌7例，子宮肌瘤18例，前列腺肥大與增生9例，前列腺癌4例，正常的10例。盆腔FSE T1WI能很好地顯示出盆腔內(nèi)各器官的輪廓及彼此的周?chē)P(guān)系（如圖1所示）；FSE T2WI去除脂肪的干擾有利于顯示盆腔內(nèi)各臟器固有的解剖層次和鄰近臟器及盆腔壁侵犯的情況（如圖2所示）。盆腔矢狀位FSE T2WI能很好地顯示女性的子宮、子宮頸、膀胱及直腸壁病變，也能很好地顯示出男性的前列腺、膀胱及直腸的病變（如圖 3（a）、（b）所示），冠狀位FSE T2WI能很好地顯示女性的卵巢病變及男性的前列腺病變。

3 討論

3.1 盆腔解剖

圖1 橫軸位T1WI影像圖

圖2 橫軸位T2WI影像圖

圖3 矢狀位T2WI影像圖

（1）男性盆腔應(yīng)用解剖：膀胱位于恥骨聯(lián)合后方，與恥骨間有脂肪間隙，膀胱下方為前列腺，后上方為小腸，在MR像上可見(jiàn)腸內(nèi)氣體和脂肪信號(hào)。前列腺位于膀胱下部尿生殖膈上方，呈倒錐形，底貼膀胱壁，左右對(duì)稱(chēng)。精囊腺位于膀胱三角部后邊兩側(cè)，前列腺的后上方，呈分葉囊狀。直腸位于前列腺后方，直腸壁呈肌肉信號(hào)。

（2）女性盆腔矢狀徑較男性大。子宮宮體位于膀胱上方，在膀胱頂部形成壓跡。宮頸及陰道在膀胱后方，宮頸在矢狀位上顯示最佳，前唇、后唇及峽部易于觀察，同時(shí)，宮體、宮腔、膀胱及直腸的關(guān)系也最為清楚。卵巢周?chē)鼙憩F(xiàn)為流空彎曲的管腔，可作為觀察卵巢的標(biāo)志。

3.2 磁共振影像的特點(diǎn)

MR的任意方位成像和良好的軟組織對(duì)比分辨率可以準(zhǔn)確地顯示出病變的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位及鄰近關(guān)系。盆腔掃描序列較多，怎樣掃描才能很好地顯示出病變且不會(huì)遺漏病變，筆者認(rèn)為，盆腔首先要掃描矢狀位，盆腔矢狀位能更好地顯示子宮輪廓，可以清晰顯示宮體、宮頸的帶狀解剖，為判定子宮肌瘤的突出方向以及宮頸癌的侵犯范圍提供直觀的解剖基礎(chǔ)。因此，磁共振檢查能了解病變的范圍及對(duì)周?chē)M織器官的侵犯程度。對(duì)于男性，最常見(jiàn)的盆腔腫瘤是前列腺癌，因?yàn)榍傲邢侔┑暮冒l(fā)部位是尖部，而矢狀位是顯示尖部的最佳位置。然后掃描冠狀位，盆腔冠狀位既能很好地顯示卵巢，也能很好地顯示前列腺癌包膜外侵犯的好發(fā)部位底部的精囊腺根部。最后掃描橫軸位，橫軸位的掃描可以根據(jù)病變的大小增加或減少層厚及層間距。筆者建議最薄層厚不能小于3 cm，最厚層厚不能大于6 cm。層厚太小會(huì)影響圖像的信噪比，過(guò)大則會(huì)遺漏病變。

3.3 脈沖序列

SE序列作為最經(jīng)典的序列適用于絕大部分磁共振T1WI中。本文筆者采用的是FSE，不僅具有較高的信噪比，適合顯示解剖結(jié)構(gòu)，而且時(shí)間要比SE短很多。T2WI是盆腔的主要掃描序列，不僅能顯示盆腔內(nèi)的各個(gè)器官間、器官與組織間，而且能顯示器官內(nèi)部因信號(hào)的差異而出現(xiàn)良好的層次；脂肪抑制成像用于排除病變中的脂肪成分，鑒別脂肪和出血。因此，畸胎瘤、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫等在MR的信號(hào)頗具特征性，定性診斷的準(zhǔn)確率很高。

需要強(qiáng)調(diào)的是，T2WI筆者采用帶呼吸門(mén)控，這有效地去掉了因呼吸帶來(lái)的運(yùn)動(dòng)偽影。呼吸門(mén)控技術(shù)是將數(shù)據(jù)采集控制在呼吸波的一定域值的上限和下限內(nèi)，從而達(dá)到每次采集同步的目的，它通過(guò)在相位編碼方向上加大觀察野，并相應(yīng)加大相位編碼步驟以保證圖像的空間分辨率，相應(yīng)減少所選擇的激勵(lì)次數(shù)以保持掃描時(shí)間恒定，這樣，圖像重建時(shí)偽影就位于觀察野的邊緣，而非顯示野內(nèi)，從而將偽影去除。

在擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）上，子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌及轉(zhuǎn)移病灶常呈現(xiàn)明顯高信號(hào)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描筆者采用了屏氣的LAVA序列，既可去掉偽影，也可以提高腫瘤的空間分辨力，更有利于內(nèi)膜癌的評(píng)估，對(duì)評(píng)價(jià)內(nèi)膜癌肌層和宮頸浸潤(rùn)程度，其敏感度和特異性均可高達(dá)95%[1]。在7例子宮內(nèi)膜癌患者中都能看到對(duì)肌層的浸潤(rùn)（如圖3所示）。對(duì)于男性來(lái)說(shuō)，DWI在前列腺癌的診斷中有著不可替代的價(jià)值[2]。正常男性的前列腺由豐富的腺體、腺泡組織及間質(zhì)組織組成。癌變后的前列腺，腫瘤組織替代了其腺體、腺泡成分及較松散的間質(zhì)成分，使得水分子活動(dòng)受限，DWI信號(hào)增高，ADC值下降，是DWI診斷前列腺癌的基礎(chǔ)[3-4]。

將DWI應(yīng)用于前列腺疾病的發(fā)現(xiàn)和診斷得到了普遍的認(rèn)同[5]。在4例前列腺癌患者中，DWI的準(zhǔn)確性達(dá)到100%。磁共振的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在評(píng)價(jià)血液動(dòng)力學(xué)和檢出較小前列腺腫瘤方面具有較高的敏感度[6]。筆者采用的增強(qiáng)方法是多時(shí)相的掃描（無(wú)需屏氣），一般掃描至少要16個(gè)時(shí)相。行前列腺DWI時(shí)，b值和序列的選擇需結(jié)合本單位的設(shè)備特點(diǎn)。通常b值越高，DWI圖像顯示前列腺癌越敏感，但b值增高信噪比就會(huì)降低，因此，選擇合適的b值也是非常關(guān)鍵的[7]。一般高場(chǎng)磁共振的b值選擇500～1 000 s/mm2，本文筆者采用的b值為600 s/mm2。筆者以前研究采用b值為800 s/mm2，結(jié)果二者發(fā)現(xiàn)病變的敏感性相差無(wú)幾，但是b值為800 s/mm2時(shí)偽影增加，筆者就采用了b值為600 s/mm2的DWI。值得注意的是[8]，DWI上的高信號(hào)未必是癌組織，也不是所有的癌組織都表現(xiàn)為DWI的高信號(hào)，必須結(jié)合ADC圖進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于男性盆腔的前列腺疾病，尤其是前列腺癌的診斷，磁共振成像技術(shù)已成為最主要的檢查手段之一，它的較高軟組織分辨率和不同組織的多種信號(hào)特征，使之成為目前最好的前列腺癌局部分期的影像檢查技術(shù)。但是，對(duì)于前列腺癌的定性診斷，其價(jià)值還沒(méi)得到公認(rèn)。對(duì)于女性盆腔，磁共振良好的軟組織對(duì)比分辨率、任意方位成像、豐富的成像序列與技術(shù)可以提供更多的診斷信息，是最敏感的斷面成像技術(shù)，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的分期，其準(zhǔn)確性明顯高于超聲和CT，尤其是在評(píng)價(jià)肌層浸潤(rùn)時(shí)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的磁共振的準(zhǔn)確性明顯高于其他方法。目前，較為先進(jìn)的PET檢查也僅用于內(nèi)膜癌治療后的監(jiān)測(cè)，術(shù)前診斷價(jià)值有限。磁共振檢查尤其是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的磁共振檢查是目前術(shù)前評(píng)估子宮內(nèi)膜癌最有效的方法，今后將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用?？傊_的掃描方法、合理的參數(shù)和脈沖序列有助于顯示正常盆腔的解剖結(jié)構(gòu)及病變，幫助定位和診斷。筆者采用了高矩陣的掃描方法及各個(gè)方向上的掃描序列，能全方位地顯示出病變及正常組織，為臨床提供了豐富的診斷信息。因此，筆者采用的盆腔掃描方法、掃描序列參數(shù)及b值是值得推廣的。

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