雙源C T在“胡桃夾”綜合征中的診斷價值及應用

劉 聰，郭元星，歐陜興，喬國慶，何小華，龍 芳，李小榮，郭麗旭

0 引言

“胡桃夾”綜合征（nutcracker syndrome，NCS）是由于左腎靜脈行經腹主動脈時，受到腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）與腹主動脈所成夾角的壓迫，從而引起的臨床現象，又稱為左腎靜脈壓迫綜合征。根據左腎靜脈的解剖位置分為2類，即前“胡桃夾”綜合征和后“胡桃夾”綜合征[1]。左腎靜脈從腹主動脈與腸系膜上動脈之間穿過而受壓迫稱為前“胡桃夾”綜合征；左腎靜脈從腹主動脈與脊柱之間穿過而受壓迫稱為后“胡桃夾”綜合征。其主要臨床表現為腹痛、血尿、蛋白尿、精索靜脈曲張等。我們在臨床工作中遇到“胡桃夾”綜合征25例，其CT影像學資料齊全并經臨床證實，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 患者資料

對2010年1月至2012年11月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院放射科臨床懷疑“胡桃夾”綜合征的25例患者行CT掃描，其中男性17例，女性8例，年齡為6～49歲，平均為24．3歲。臨床表現為：不同程度肉眼血尿20例（80%），鏡下血尿5例（20%），間斷性蛋白尿6例（24%），左側精索靜脈曲張5例（20%）。所有病例均利用超聲檢查排除其他原因，如結石、腫瘤、畸形、感染等引起的血尿。所有病例行彩超檢查，均提示左腎靜脈穿過腸系膜上動脈夾角處明顯受壓迫（如圖1所示）。

圖1 25例患者的CT影像圖

1.2 掃描技術

患者檢查前空腹4 h，均做碘過敏試驗，簽署“特殊檢查知情同意書”，掃描期間訓練患者屏氣，并交代各注意事項。

采用德國SIEMENS雙源64層CT機（somatom definition）進行掃描，參數選擇：120 kV，300 mAs，Care Dose 4D 打開，準直器：64×0．6 mm，螺距：0．75；圖像重建：層厚 1 mm，重建增量 0．7 mm，重建核B20f，窗寬700，窗位70。使用MEDREO高壓注射器，經肘靜脈穿刺注射對比劑，對比劑：370 mgI/mL，流速：4～5 mL/s，容積：70～85 mL（根據掃描時間計算）。

先進行平掃，掃描范圍自膈頂至雙腎下極，使用對比劑跟蹤自動觸發(fā)技術，在對比劑進入主動脈時自動啟動掃描，得到動脈期圖像（顯示動脈血管最佳），延時30～40 s得到門脈期圖像，視情況確定延時期。

1.3 重建方法

將CT掃描Dicom圖像傳輸至SIEMENS的Syngo工作站。本研究所有病例均利用薄層數據進行軸位、MPR、MIP、VRT等顯示，強大的后處理功能可以對血管走行及病變情況清楚顯示。特別是MIP重建，可以很好地顯示充盈造影劑的血管影像，不受周圍軟組織密度影干擾，方便對目標血管進行顯示及測量；均使用VR顯示3D結構，可以很直觀地顯示血管走形的立體結構，便于形象觀察。

2 結果

雙源CT平掃及增強掃描：23例左腎外形較右腎擴大。CTA、CTV顯示：25例均能清晰、直觀地顯示左腎靜脈的形態(tài)及立體走行，各數據可得到精確測量。所有病例均符合“胡桃夾”綜合征CT表現，即腸系膜上動脈和腹主動脈形成的夾角變小，平均27．0°，小于 40°（如圖 1 所示），左腎靜脈受到壓迫而引起左腎靜脈高壓。

所有患者的CT重建圖像均能清晰顯示左腎靜脈形態(tài)及走行，以及腸系膜上動脈與腹主動脈的空間位置及毗鄰解剖關系，并能夠準確測量左腎靜脈內徑和腸系膜上動脈的夾角，可以清楚觀察到左腎靜脈的受壓位置，以及受壓前段、后段的情況，左腎靜脈前段呈擴張狀態(tài)。本組研究中，有1例清楚地顯示左側精索靜脈擴張（如圖2所示）。由于CT檢查均采用仰臥位，而體位的改變可能會對腸系膜上動脈夾角產生一定的影響，本組對照的正常值也為仰臥位測量的結果，對“胡桃夾”綜合征誤判的可能性較小。

圖2 1例患者左側精索靜脈擴張影像圖

3 討論

“胡桃夾”綜合征以青春期至40歲男性多見，小兒多表現為形體較瘦長[2]，病理基礎表現為：腸系膜上動脈與腹主動脈之間形成的夾角變小，使通過的左腎靜脈受壓，致其內壓增高，繼而出現腰腹疼痛、血尿、蛋白尿，部分見性腺靜脈曲張，而引起相應的臨床癥狀。正常腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角為45～60°，當夾角＜40°可造成左腎靜脈受壓現象，有診斷意義。本組腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角平均為27.0°。左腎靜脈受壓及程度主要與腸系膜上動脈和腹主動脈之間夾角的大小有關，還與患者的體位、脊柱前突的程度等有關。血尿患者除急慢性腎炎、感染、結石和腫瘤等原因，還要考慮到“胡桃夾”綜合征的可能，尤其是體形瘦長的患者。當左腎靜脈受壓嚴重時，導致左腎靜脈近端淤血，淤血的靜脈系統(tǒng)與收集系統(tǒng)之間發(fā)生交通，或因腎盞穹隆部靜脈竇變薄而破裂，從而引起非腎小球性血尿，部分患者可出現直立性蛋白尿。本文20例患者伴有血尿，反復發(fā)作者10例，持續(xù)性6例，并有4例存在蛋白尿。

隨著CT設備及圖像后處理技術的發(fā)展，多層螺旋CT在臨床中的應用越來越重要。SIEMENS TOMATOM Definition雙源64層CT是多層螺旋CT，具有2個球管和2套探測器，掃描速度快，掃描一圈最快0.33 s，時間分辨率達到亞秒級，CT檢查的范圍、質量均有顯著提高。雙源CT掃描得到的是容積數據，具有分辨率好、層厚薄、像素各向同性的特點，利用工作站可以進行MIP、MPR、SSD、VR等后處理。雙源CT能夠得到腎臟動脈期、靜脈期的容積數據，在“胡桃夾”綜合征的診斷中，可以精確分析、測量、診斷。VRT三維顯示技術可以使圖像更形象、直接地顯示腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角，反映腸系膜上動脈、主動脈和左腎靜脈的解剖位置關系，對左腎靜脈的受壓程度、形態(tài)可以直觀、準確地顯示，且可以旋轉多角度觀察，對解剖的顯示程度優(yōu)于DSA。

“胡桃夾”綜合征的DSCT主要表現有：（1）左腎靜脈被腸系膜上動脈壓迫的直接征象：腸系膜上動脈與脊柱之間的距離變小，在腹主動脈的前方腸系膜上動脈直接壓迫左腎靜脈，左腎靜脈遠端擴張，在軸位圖上，下腔靜脈與擴張的左腎靜脈遠端形成“啞鈴樣”改變。（2）腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角變?。弘p源64層螺旋CT利用VRT三維技術能清晰、直觀地顯示腸系膜上動脈與腹主動脈的夾角，常用后處理方法有MPR、MIP和VRT。（3）其他間接征象：左側卵巢（或精索）靜脈擴張。正常左腎上腺靜脈與左精索（或卵巢）靜脈引流入左腎靜脈，再經過腹主動脈前方注入下腔靜脈。在“胡桃夾”綜合征患者中，左側卵巢（或精索）靜脈由于腎靜脈血流淤積、回流受阻，?？梢姴煌潭鹊臄U張改變。左側卵巢靜脈或精索靜脈迂曲、增粗是“胡桃夾”綜合征的重要間接征象[3]。雙源螺旋CT的快速增強掃描以及血管重建在診斷“胡桃夾”現象中得到充分體現。

在臨床工作中，CTA三維成像可直觀地顯示腹主動脈、腸系膜上動脈和左腎靜脈三者之間的關系，觀察LRV受壓部位的程度，測量腹主動脈和腸系膜上動脈所形成的夾角[4]。但是，CTA均為平臥位檢查，由于腹部器官、組織的重力原因，腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角可發(fā)生改變。因無法進行平臥與站立位之間的比較，CTA也不能測量左腎靜脈的流速及流量，缺乏與相應血流動力學指標間相關性的研究[5]。而超聲檢查包括平臥位及站立位均可以測量左腎靜脈最窄處和最寬處內徑、血流速度以及最窄處與最寬處的峰值靜脈壓差。

診斷“胡桃夾”綜合征的金標準是左腎靜脈造影并測量其與下腔靜脈的壓力差[6]。雖然DSA是一種微創(chuàng)檢查，但畢竟也是創(chuàng)傷性檢查方法，使用非創(chuàng)傷性方法患者更容易接受。雙源CT三維重建技術能清楚地顯示腹主動脈、腸系膜上動脈和左腎靜脈三者之間的關系，對“胡桃夾”綜合征具有重要的診斷價值。隨著DSCT掃描技術和圖像后處理的不斷發(fā)展和完善，雙源CT已經成為“胡桃夾”綜合征無創(chuàng)性檢查診斷的重要影像學方法。李峰等[7]認為，雙源CT三維重建技術可作為“胡桃夾”綜合征現象最理想且無創(chuàng)的檢查手段和診斷依據。雙源CT掃描具有速度更快、檢查過程簡單、無創(chuàng)性、費用相對較低等特點，在臨床中便于推廣應用。

總之，我們認為凡臨床上出現下列情況時應想到“胡桃夾”綜合征的可能，盡早行CTA檢查：（1）反復發(fā)作的血尿、蛋白尿；（2）經治療不易解釋的尿檢變化；（3）間歇性血尿、蛋白尿；（4）運動后的血尿、蛋白尿；（5）瘦長體形者的血尿、蛋白尿；（6）長期無浮腫的蛋白尿；（7）長期檢查無明顯原因的鏡下血尿。對以上患者均應嚴格做立臥位尿沉渣檢查，排除“胡桃夾”綜合征；如多次立臥位尿沉渣檢查陽性，則應高度疑診“胡桃夾”綜合征。

[1] 張寬，張永海，許琦.雙排螺旋CT在前胡桃夾綜合征診斷中的應用價值[J]．中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2010，8（5）：41-43.

[2] 董淑蘭，華青，董爭鳴.胡桃夾現象的診斷標準及隨訪分析[J].臨床兒科雜志，1996，14（1）：43.

[3] 鄭彬，陳岳，詹河涓，等.中老年胡桃夾現象合并精索靜脈曲張的診斷與治療[J].現代泌尿外科雜志，2005，10（2）：109-110.

[4] Ali-El-Dein B，Osman Y，Shehab El-Din A B，et al.Anterior and posterior nutcracker syndrome：A report on 11 cases[J].Transplantation Proceedings，2003，35：851-853.

[5] 趙龍，韓萍，史河水.胡桃夾征影像學診斷與治療的研究進展[J].國際醫(yī)學放射學雜志，2008，31（3）：181-183.

[6] 相法偉，王榮芳，董征.雙源螺旋CT在診斷胡桃夾綜合征的技術優(yōu)勢[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009，30（6）：54-55.

[7] 李峰，楊剛，朱宗明，等.雙源CT三維血管重建技術對“胡桃夾”綜合征的應用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009，30（7）：73-74.