谷氨酰胺和黃芪用于進展期胃癌患者圍手術期腸內營養(yǎng)27例

程火玲,余超剛,尹小平,夏秀丹,王芳元

(1.湖北省咸寧市中醫(yī)院普通外科,咸寧 437100；2.湖北省咸寧市中心醫(yī)院、華中科技大學同濟咸寧醫(yī)院普通外科,咸寧 437100)

谷氨酰胺和黃芪用于進展期胃癌患者圍手術期腸內營養(yǎng)27例

程火玲1,余超剛1,尹小平2,夏秀丹2,王芳元2

(1.湖北省咸寧市中醫(yī)院普通外科,咸寧 437100；2.湖北省咸寧市中心醫(yī)院、華中科技大學同濟咸寧醫(yī)院普通外科,咸寧 437100)

目的 探討谷氨酰胺和黃芪用于進展期胃癌圍手術期腸內營養(yǎng)對患者手術后免疫功能、營養(yǎng)狀況、炎癥反應的影響。方法無營養(yǎng)風險的進展期胃癌患者53例,隨機分為對照組26例,治療組27例;對照組給予立適康短肽型腸內營養(yǎng)制劑522.5 kJ·kg-1·d-1,胃腸功能恢復后進半流質;治療組在對照組基礎上加谷氨酰胺0.2 g·kg-1·d-1,黃芪飲片30 g·d-1煎煮取藥液,均分6次飲用;兩組分別于手術前3 d、手術后第4天、第8天監(jiān)測血清免疫指標、營養(yǎng)指標、炎癥反應及手術并發(fā)癥發(fā)生率。結果手術后第8天治療組血清免疫IgG、IgA、IgM、C3、C4分別高于對照組3.2, 0.9,0.3,0.4,0.4 g·L-1(均P＜0.05);營養(yǎng)指標除血紅蛋白差異無統(tǒng)計學意義外,治療組體質量指數、清蛋白、前清蛋白、轉鐵血紅蛋白均優(yōu)于對照組;C-反應蛋白、白細胞、血小板改善情況也明顯優(yōu)于對照組(均P＜0.05),手術后并發(fā)癥少于對照組(P＜0.05)。結論進展期胃癌患者圍手術期腸內營養(yǎng)應用谷氨酰胺和黃芪,可提高患者機體免疫功能,改善營養(yǎng)狀況,降低機體對手術創(chuàng)傷的炎癥反應及手術后并發(fā)癥。

谷氨酰胺;黃芪;腸內營養(yǎng);胃癌

進展期胃癌患者由于腫瘤本身造成的營養(yǎng)代謝異常,進食減少,負氮平衡明顯,免疫功能降低,加之手術與麻醉的打擊,又加重患者免疫抑制和營養(yǎng)不良,導致手術后機體疲憊狀態(tài)[1],降低了機體對治療的耐受性,使手術的并發(fā)癥發(fā)生率增加[2]。2012年1月～2013年12月,筆者對進展期胃癌限期行根治術患者在圍手術期進行腸內營養(yǎng)的同時加服谷氨酰胺和黃芪,觀察手術后患者的免疫功能、營養(yǎng)狀況、手術后機體的炎癥反應和并發(fā)癥,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 湖北省咸寧市中心醫(yī)院經病理診斷的進展期胃癌患者146例,運用2002年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會發(fā)布的營養(yǎng)風險篩查(nutritional risk screening,NRS-2002)評分[3],對≤3分無營養(yǎng)風險者,入院前無手術、放射治療、化學治療及使用免疫增強或抑制藥史；無器質性心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病及嚴重代謝性疾??；年齡＜70歲；無出血、穿孔及遠處轉移病灶不能切除；家屬和患者知情同意。按上述標準入選53例,隨機分為對照組26例,治療組27例。兩組患者性別、年齡、施手術者、手術時間、手術方式均差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料與手術方式 例

1.2 治療方法 對照組圍手術期實施腸內營養(yǎng),于手術前3 d口服立適康短肽型(西安立邦臨床營養(yǎng)有限公司生產,每1 g可提供熱量16.13 kJ)營養(yǎng)制劑,按522.5 kJ·kg-1·d-1計算立適康總量,分6次溫開水沖服,于手術前8 h停用,手術中將鼻腸營養(yǎng)管送入距吻合口輸岀端空腸50 cm[4],手術后12 h即經鼻腸飼養(yǎng)管輸注等滲氯化鈉溶液500 mL,24 h后開始全天量,分6次,每次加溫開水120mL攪拌后經鼻腸管飼養(yǎng)注入,至肛門排氣排便后拔除鼻胃管及鼻腸營養(yǎng)管改口服,并加進半流質飲食至手術后第8天停用。治療組在對照組的基礎上加用谷氨酰胺(海南海神同洲制藥有限公司生產,批準文號:國藥準字20030947)0.2 g·kg-1·d-1,分6次溶于溫開水,與立適康同用；黃芪飲片30 g·d-1,浸泡1 h后,清洗加水300 mL,用瓦罐文火煎煮30 min,濾過藥液后加水300 mL再煎煮30 min,過濾,將兩次藥液混勻后手術前分每天3次飲用,手術后分每天6次(經鼻腸管飼養(yǎng)注入)飲用至手術后第8天。

1.3 觀察指標

1.3.1 炎癥反應檢測 手術后每天3次測量體溫直至正常3 d,手術后第4天和第8天早晨抽取外周血檢測白細胞(white blood cell,WBC)、血小板(platelet, PLT)總數及C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)。

1.3.2 營養(yǎng)代謝及血清免疫指標 手術前3 d和手術后第4天、第8天測量空腹體質量及體質量指數,并檢測外周血血紅蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉鐵血紅蛋白及血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補體C3、C4(采用酶聯(lián)免疫檢測法)。

1.3.3 手術后并發(fā)癥和胃腸功能恢復指標 手術后并發(fā)癥包括切口感染、吻合口瘺、泌尿及呼吸系統(tǒng)感染并發(fā)癥；胃腸功能主要觀察手術后肛門排氣和排便時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0版軟件進行統(tǒng)計分析,采用t檢驗對各組數據進行統(tǒng)計學分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者均按設計要求完成研究,無一例嚴重不良反應及腸梗阻、吻合口漏、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。治療組肛門排氣、排便時間分別早于對照組7,12 h。手術后兩組患者肝腎功能及電解質均差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

2.2 炎癥反應指標 兩組手術后均有發(fā)熱,治療組和對照組體溫分別為(38.1±0.67)和(38.2±0.68)℃,發(fā)熱持續(xù)時間分別為(3.4±1.8)和(4.2±2.1)d；手術后第4天兩組WBC總數及CRP等炎癥反應指標明顯升高,手術后第8天下降,且治療組下降程度高于對照組(P＜0.05)；兩組PLT手術后第4天均明顯下降,手術后第8天對照組略有回升,而治療組則上升至手術前水平,明顯高于對照組(表2)。

表2 兩組患者手術后炎癥反應指標比較

表2 兩組患者手術后炎癥反應指標比較

與對照組同期比較,*1P＜0.05

組別與時間WBC PLT (×109·L-1) CRP/ (mg·L-1)對照組手術前3 d 5.2±1.1 190±30 4.5±1.1手術后4 d 12.6±3.4 140±40 126.7±47.3手術后8 d 9.1±2.3 160±40 57.1±32.5治療組手術前3 d 5.3±1.2 190±30 4.6±1.1手術后4 d 10.2±2.4 160±30 87.2±27.5手術后8 d 6.2±1.6*1190±40*136.7±12.8*1

2.3 營養(yǎng)代謝指標 手術前兩組營養(yǎng)代謝指標差異無統(tǒng)計學意義,手術后第4天、第8天治療組體質量指數、清蛋白、前清蛋白、轉鐵血紅蛋白均高于對照組(均P＜0.05),而血紅蛋白兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表3)。

2.4 免疫功能變化 手術后第4天兩組免疫功能指標均明顯下降,至手術后第8天均回升,治療組IgG、IgA、IgM和補體C3、C4恢復至手術前水平,分別高于對照組3.2,0.9,0.3,0.4,0.4 g·L-1(均P＜0.05),見表4。

表3 兩組患者手術前后營養(yǎng)狀況變化比較 g·L-1,

表3 兩組患者手術前后營養(yǎng)狀況變化比較 g·L-1,

與對照組同期比較,*1P＜0.05

組別與時間例數體質量指數/ [kg·(m2)-1]血紅蛋白清蛋白前清蛋白轉鐵血紅蛋白對照組26手術前3 d 15.8±1.9 10.8±1.6 35.6±7.4 236±39.5 23.5±0.7手術后4 d 15.2±1.8 10.1±1.5 32.1±6.7 187±32.5 21.6±0.5手術后8 d 15.6±1.8 10.4±1.5 31.9±6.7 196±33.4 22.9±0.5治療組27手術前3 d 15.7±1.7 10.9±1.7 35.8±7.5 241±38.5 23.6±0.7手術后4 d 16.1±1.8 10.2±1.5 32.6±5.6 189±31.4 22.4±0.6手術后8 d 16.9±1.8*110.6±1.4 34.1±5.7*1235±35.8*123.1±0.6*1

2.5 手術后并發(fā)癥 兩組圍手術期均無死亡病例。對照組手術后并發(fā)切口感染1例,上呼吸道感染6例,尿路感染4例；治療組上呼吸道感染3例,尿路感染2例；兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

進展期胃癌患者手術前已存在不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能下降,加之手術、麻醉的創(chuàng)傷應激,導致高分解代謝,從而增加蛋白和能量的需求[5]。圍手術期系列優(yōu)化處理措施在減輕患者生理和心理應激的同時[6],還能促進胃腸功能恢復,加速病情康復,縮短住院時間[7],已成為近年來胃癌圍手術期治療研究的熱點[8]。胃癌圍手術期營養(yǎng)支持治療是其系列優(yōu)化處理的重要措施之一,合理有效的營養(yǎng)支持對進展期胃癌施行根治術患者具有積極意義。特別是手術后早期進行腸內營養(yǎng)更加符合生理需求,可保護胃腸功能屏障及肝功能和免疫功能,促進胃腸功能恢復和蛋白質合成,減輕全身炎癥反應和分解代謝,降低手術后感染并發(fā)癥和手術死亡率等[9]。手術后第一天經口進食胃腸功能恢復更快,預后更好[10]。雖然常規(guī)的營養(yǎng)支持可以補充足夠的營養(yǎng)物質,但不能改善腫瘤患者及手術、麻醉創(chuàng)傷后的免疫抑制。研究表明,腸內免疫營養(yǎng)素可增強機體的免疫應答,維持正常的免疫反應,調控細胞因子的產生和釋放,抑制腫瘤細胞的增殖,減輕有害的炎癥反應,糾正患者的代謝異常,降低腫瘤患者手術后感染的發(fā)生率[11]。

為此,本研究在患者手術前3 d和手術后禁食24 h后即開始鼻飼或口服立適康短肽,可提供多種維生素、微量元素及礦物質,且口感好,吸收完全,但其缺乏免疫營養(yǎng)素。筆者在腸內營養(yǎng)制劑中添加腸內免疫營養(yǎng)素谷氨酰胺和中藥黃芪。谷氨酰胺是具有多種生物學功能的條件必需氨基酸,是腸黏膜上皮細胞和淋巴細胞的重要能源物質,能促進腸黏膜細胞的分化和增生,有利于維護腸黏膜屏障功能,防止細菌移位；同時還可改善免疫功能[12]。黃芪是一味常用的滋補中藥材,味甘,微溫,含有黃芪多糖、黃芪甲苷和多種氨基酸,具有補氣升陽、固表止汗、托毒生肌、利尿退腫之功效。藥理研究證明,黃芪甲苷具有扶正抗衰、抗病毒、增強免疫功能作用[13]；近年來臨床研究也表明,黃芪抗腫瘤作用主要是通過增強機體的免疫功能及直接抑制腫瘤細胞的生長和增殖、促進腫瘤細胞的凋亡、抑制腫瘤血管生成和影響機體氨基酸代謝等,能明顯改善患者生活質量和生存期[14]。本研究結果顯示:應用谷氨酰胺和黃芪后,手術后發(fā)熱持續(xù)時間、感染并發(fā)癥及WBC總數、PLT、CRP、體質量指數、血清清蛋白、前清蛋白、轉鐵血紅蛋白及IgA、IgM、C3、C4均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)；同時患者肛門排氣、排便時間明顯早于對照組。食物進入腸道內激活了腸道神經-內分泌-免疫軸,促進胃腸激素的合成和釋放,從而調節(jié)胃、腸、膽、胰的分泌,同時增加了胃腸道和門靜脈血流量,加速了胃腸功能的恢復,有利于穩(wěn)定腸黏膜結構和功能[15],減少了內毒素釋放和細菌移位。谷氨酰胺和黃芪可以改善胃癌手術后腸道營養(yǎng)底物的吸收,減少應激期的負氮平衡,抑制手術后的過度能量消耗,促進蛋白質的合成,從而改善患者的營養(yǎng)狀況,提高患者的免疫功能,穩(wěn)定了腸內微生態(tài)環(huán)境和腸黏膜屏障功能,從而減少了內源性感染并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究是將谷氨酰胺和黃芪同用,其療效是谷氨酰胺還是黃芪、或是兩者共同作用的結果,尚不清楚,有待進一步研究。

表4 兩組免疫指標變化 g·L-1,

表4 兩組免疫指標變化 g·L-1,

與對照組同期比較,*1P＜0.05

組別與時間例數Ig G Ig A Ig M C3 C4對照組26手術前3 d 13.5±2.7 3.2±1.1 1.3±0.3 0.6±0.3 0.5±0.2手術后4 d 10.4±1.9 2.8±1.1 1.1±0.3 0.5±0.3 0.4±0.1手術后8 d 10.6±1.8 3.0±1.3 1.2±0.4 0.5±0.3 0.4±0.1治療組27手術前3 d 13.6±2.7 3.2±1.0 1.4±0.4 0.6±0.3 0.5±0.1手術后4 d 10.9±1.8 3.1±1.2 1.3±0.3 0.6±0.3 0.5±0.1手術后8 d 13.8±2.9*13.9±1.3*11.5±0.4*10.9±0.4*10.8±0.2*1

綜上所述,進展期胃癌患者圍手術期進行腸內營養(yǎng),尤其是手術后早期腸內營養(yǎng)支持治療時,添加腸內營養(yǎng)素谷氨酰胺和黃芪,能促進胃腸功能恢復,改善患者營養(yǎng)狀況,提高機體免疫功能,降低手術后并發(fā)癥,有利于加速患者康復及預后,且符合生理,應用簡單,價格低廉,安全可靠。

[1] FREUND H,YOSHIMURA N,FISCHER JE.The effect of branched chain amino acids and hypertonic glucose infusions on postinjunry catabolism in the rat[J].Surgery, 1980,87(2):401-408.

[2] 范學朋,周瑞祥.腸內外營養(yǎng)在胃腸術后患者中的應用比較[J].內科急危重癥雜志,2010,16(2):81-83.

[3] KONDRUP J,RASMUSSEN H H,HAMBERG O,et al.Nutritional Risk Screening(NRS2002):a new method based on an analysis of controlled clincal trials[J].Clin Nutr,2003, 22(3):321-336.

[4] 肖碩萌,何雨,伍曉汀,等.術中置入胃管及鼻空腸營養(yǎng)管的方法與體會[J].中國普外基礎與臨床雜志,2012, 19(1):76.

[5] 李忠,巴哈堤,李軍,等.圍手術期部分腸內營養(yǎng)對胃癌患者術后營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響[J].腸內與腸外營養(yǎng),2008,15(1):29-31.

[6] KEHLET H,WILMORE DW.Evidence-based surgery care and the evolution of fast-track surgery[J].Ann Surg,2008, 248(2):189-198.

[7] WANG D,KONG Y,ZHONG B,et al.Fast-track surgery improves postoperative recovery in patients with gastric cancer:a randomized comparison with conventional postoperative care[J].JGastrointest Surg,2010,14(4): 620-627.

[8] 謝正勇,程黎陽,張玉新,等.快速康復外科對胃癌手術患者臨床指標及術后并發(fā)癥的影響[J].世界華人消化雜志,2012,20(4):327-331.

[9] 汪志偉,黎介壽.快速康復外科——優(yōu)化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(1):12-13.

[10] 蔣朱明.我國腸內腸營養(yǎng)支持現(xiàn)狀及推廣合理應用的循證基礎[J].臨床外科雜志,2008,16(12):793-794.

[11] 程火玲,余超剛,夏秀丹,等.結直腸癌患者圍手術期腸內營養(yǎng)的應用(附57例報告)[J].臨床外科雜志,2012, 20(12):883-884.

[12] 周新華,蔡德珺,蔣曉松,等.腸內免疫營養(yǎng)制劑應用于食管癌術后患者的營養(yǎng)觀察[J].腸內與腸外營養(yǎng), 2012,19(6):333-335.

[13] 高鳳蘭,杜華貞.黃芪增免散對圍手術期食管癌組織Langerhans細胞的影響[J].腫瘤防治研究,2006,33 (9):667.

[14] 許杜娟,陳敏珠.黃芪多糖的抑瘤作用及其機制[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2005,25(10):923.

[15] 郭明壽.食管癌患者術后早期腸內營養(yǎng)的療效觀察[J].腸內與腸外營養(yǎng),2010,17(3):186-190.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.015

R977.9;R735.2

A

1004-0781(2014)05-0602-04

2014-01-09

2014-03-14

程火玲(1962-),女,湖北咸寧人,副主任護師,從事普通外科臨床護理及外科患者的營養(yǎng)支持治療。電話: (0)13986610926。

并列第一作者 余超剛(1972-),男,湖北咸寧人,副主任醫(yī)師,在讀碩士,從事普通外科臨床及圍手術期營養(yǎng)支持。電話:(0)15997992367。

王芳元(1956-),男,湖北通城人,主任醫(yī)師,教授,從事普通外科臨床及圍手術期營養(yǎng)支持。電話:(0) 13907240612,E-mail:xnzxyywfy@126.com。