中東呼吸綜合征冠狀病毒感染的流行、傳播與預防

朱翠云， 沈銀忠， 盧洪洲，2

綜述

中東呼吸綜合征冠狀病毒感染的流行、傳播與預防

朱翠云1， 沈銀忠1， 盧洪洲1，2

中東呼吸綜合征； 冠狀病毒； 預防

一、中東呼吸綜合征冠狀病毒的發(fā)現(xiàn)

2012年4月，在約旦第2大城市扎爾卡（Zarqa）市最大的公立醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）暴發(fā)一起急性呼吸道感染疫情［1］，起因是2012年4月4日收治1例患重癥肺炎的25歲大學男生，導致10名醫(yī)務人員和2名家屬感染，該患者和1名40歲女護士死亡，當時病因不詳。2012年9月20日，沙特吉達市Dr．Soliman Fakeeh醫(yī)院病毒實驗室Ali Mohamed Zaki博士和荷蘭伊拉茲馬斯大學醫(yī)學中心（Erasmus Medical Center，EMC）病毒實驗室Ron A．M．Fouchier博士，采用實時反轉錄聚合酶鏈反應（real-time reverse-transcription polymerase chain reaction，r RT-PCR）從沙特阿拉伯不明原因重癥肺炎死亡患者的痰液標本中檢測出不同于已知的新型冠狀病毒（novel coronavirus，nCo V），稱為人冠狀病毒（human coronavirus，HCo V）EMC，簡稱為HCo V-EMC［2］。自發(fā)現(xiàn)HCo V-EMC后，再將扎爾卡市死亡患者的留取標本重新檢測，確認2例均感染了HCo V-EMC。2013年5月15日國際病毒命名委員會冠狀病毒研究組將HCo V-EMC統(tǒng)一命名為中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus，MERSCo V）［3］。截止2013年10月5日，全球實驗室確診MERS-Co V感染病例136例，其中58例死亡，病死率為42．6%。沙特實驗室確診MERS-Co V感染114例，其中49例死亡，初期病死率高達65%（32／49），目前病死率為43．0%（49／114）［4-6］。

二、病原學

冠狀病毒于1937年最先從雞體內(nèi)分離出來。20世紀60年代，先后通過人胚腎細胞、人胚氣管細胞培養(yǎng)法分離出HCo V 229E和OC43［7-8］。在2003年的嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS）之前，人們普遍認為HCo V致病力不強，只導致人普通感冒樣癥狀［9］。而2003年SARS的流行讓人們改變了這一看法，2002年11月1日到2003年8月7日，SARS導致全球8 422例感染者的暴發(fā)流行，其中死亡916例，病死率為10．9%［10］。

根據(jù)病毒的血清學特點和核苷酸序列，冠狀病毒分α、β、γ、δ4屬，已知引起人感染的冠狀病毒有6種：HCo V-229E、HCo V-OC43、SARS-Co V、HCo VNL63、HCo V-HKU1和MERS-Co V。見表1。以冠狀病毒保守區(qū)開放閱讀框ORF1b基因的408個核苷酸片段為基礎，采用極大似然法構建系統(tǒng)樹，通過系統(tǒng)發(fā)育分析，HCo V-229E、HCo V-NL63屬于α屬，HCo V-OC43、SARS-Co V、HCo V-HKU1和MERS-Co V屬于β屬；根據(jù)病毒基因序列的同源性不同，將β屬又分A、B、C、D 4組，其中HCo VOC43、HCo V-HKU1同屬于A組，SARS-Co V屬于B組，MERS-Co V與褐蝙蝠冠狀病毒HKU4和伏翼蝙蝠冠狀病毒HKU5同屬于C組，D組無人冠狀病毒，代表為棕果蝠冠狀病毒HKU9［2］，由于蝙蝠和冠狀病毒共生千年，由此推測冠狀病毒可能來源于動物，很可能是蝙蝠。

表1 6種人感染冠狀病毒的比較

三、流行病學

已有9個國家報告MERS-Co V感染［11］，主要在阿拉伯半島，中東地區(qū)有：沙特阿拉伯、約旦、卡塔爾、阿聯(lián)酋4個國家；歐洲有英國、法國、德國、意大利4個國家，北非有突尼斯1個國家。

（一）傳染源 SARS-Co V最主要傳染源為SARS患者；MERS-Co V的傳染源可能為患者，但目前認為蝙蝠為主要的傳染源［2］。

（二）傳播途徑 主要通過直接接觸分泌物或經(jīng)氣溶膠、飛沫傳播，也可經(jīng)糞口途徑傳播。SARSCo V存在人傳人，MERS-Co V目前已經(jīng)出現(xiàn)有限的人傳人案例，但尚無廣泛的人傳人報道。有3種主要的流行形式：①社區(qū)內(nèi)的散發(fā)，目前尚不知道感染途徑；②家庭中的聚集，在絕大多數(shù)聚集患者中，表現(xiàn)為人傳人，但這種傳播僅限于與患者有密切接觸的人員；③醫(yī)療機構的聚集，在法國、約旦和沙特阿拉伯有這樣聚集事件的報道，感染該病毒的患者住院后將該病毒傳給醫(yī)院內(nèi)其他人員。因為該病毒可在世界范圍內(nèi)傳播，引起國際上對該病毒感染的高度關注。已有數(shù)例通過旅游者從一個國家傳播到另一個國家［12］。

（三）易感者 主要是有慢性基礎疾病的老年人和免疫功能低下的人群［12］。

四、臨床表現(xiàn)［13］

潛伏期：一般為3～4 d，SARS最長12 d， MERS-Co V潛伏期估計為9～12 d。

MERS-Co V感染可引起發(fā)熱、咳嗽、氣促和呼吸困難等急性呼吸道重癥感染癥狀，常伴有急性腎衰竭，最常見的癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促和呼吸困難，在免疫抑制人群中尚可引起腹瀉等癥狀。

五、輔助檢查

MERS-Co V的全基因序列已經(jīng)發(fā)布，基因庫登錄號為JX869059［14］。呼吸道標本（鼻、咽拭子；痰、氣管吸出物）采用r RT-PCR檢測，目標區(qū)域分別是病毒上游E基因（up E方法）或開放閱讀框ORF1b基因（ORF1b方法），冠狀病毒通用引物陽性。upE方法的靈敏度高，ORF1b方法特異度高。與人冠狀病毒OC43、NL63、229E和SARS-Co V無交叉反應。因此推薦使用up E方法作為篩查，ORF1b方法用作確認試驗［15-17］。我國疾病預防控制中心已經(jīng)研制出檢測試劑與引物，并于2012年10月1日分發(fā)到全國各參比實驗室。

胸部X線或CT提示肺部炎癥和（或）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），有助于診斷。

六、診斷與鑒別診斷

（一）MERS-Co V診斷 主要依據(jù)患者的流行病學資料、臨床表現(xiàn)和輔助檢查。WHO于2013年7月3日更新MERS-Co V病例參考定義［18］。確診病例定義為，經(jīng)實驗室確認感染MERS-Co V（至少2個MERS-Co V特異性基因靶點PCR陽性或單個靶點測序陽性）的患者。疑似病例定義須同時包含以下3個條件：①急性呼吸道感染患者有臨床、影像學、組織病理證據(jù)提示有肺實質病變（如肺炎或ARDS）；②無實驗室確診MERS-Co V依據(jù)；③與實驗室確診病例有直接的流行病學聯(lián)系（指在疾病發(fā)作前后的14 d內(nèi)有接觸如密切的身體接觸；共同工作或居住于同一房間；乘坐同一交通工具旅行），或為中東國家的居民，或在發(fā)病前14 d到過有MERS-Co V流行的中東國家的旅游者。

（二）鑒別診斷 臨床上要注意排除肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌等引起的細菌性肺炎，SARS、流感、呼吸道合胞病毒等引起的病毒學肺炎，真菌性肺炎，化學性或煙霧吸入性肺炎，以及艾滋病合并肺部感染、軍團病、肺結核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質性肺部疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患。

七、治療［12］

目前尚無針對MERS-Co V特異性治療措施。主要是支持治療。建議出現(xiàn)嚴重呼吸道感染癥狀的患者住院治療，并根據(jù)病情采取呼吸機機械通氣、體外膜式氧合（ECMO）等對癥療法。目前尚無令人信服的證據(jù)支持用強有力的抗病毒藥物利巴韋林和干擾素有益處。禁止用大劑量激素治療。

八、預防

目前尚無MERS-Co V特異性疫苗。普通人群應盡量減少公眾集會及集體活動。盡量減少去曾經(jīng)發(fā)生MERS-Co V感染的地區(qū)（沙特阿拉伯、卡塔爾、約旦、阿聯(lián)酋、突尼斯、英國、法國、德國、意大利）。醫(yī)務人員應采取分級防護原則［19］。

（一）一級防護

1、適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務人員。

2、穿工作服、隔離衣，戴工作帽和標準外科口罩或N95口罩。

3、每次接觸患者后立即進行手清洗和消毒。用肥皂和水洗手或快速手消毒劑（氯己定、苯扎溴銨、75%乙醇等）揉搓1～3 min。

（二）二級防護

1、適用于進入隔離留觀室和專門病區(qū)的醫(yī)務人員，接觸從患者身上采集的標本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡患者尸體的工作人員，轉運患者的醫(yī)務人員和司機。

2、進入隔離留觀室和專門病區(qū)必須戴標準外科口罩或N95口罩，每4小時更換1次或感潮濕時更換；穿工作服、隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。

3、每次接觸患者后立即進行手清洗和消毒。用肥皂和水洗手、消毒液或快速手消毒劑（氯己定、苯扎溴銨、75%乙醇等）揉搓1～3 min。

4、對患者實施近距離操作時，戴防護眼鏡。

（三）三級防護

1、適用于為患者實施吸痰、氣管切開和氣管插管的醫(yī)務人員。

2、除二級防護外，還應加戴全面型呼吸防護器。

（四）最新的WHO建議（2013年6月5日）［20］

1．對衛(wèi)生部建議：復習在WHO冠狀病毒網(wǎng)站可獲得最新的監(jiān)測指南和病例定義；提醒醫(yī)務人員遇到有近期到過中東旅游史的有癥狀的旅游者，要考慮MERS-Co V感染可能；為醫(yī)務人員提供明確的指導，為疑似MERS-Co V感染病例提供恰當?shù)奶幚砗蜋z測。

2．對醫(yī)務人員建議：醫(yī)務人員對該病保持警惕。最新的監(jiān)測建議近期去過中東的旅游者，出現(xiàn)嚴重急性呼吸道感染應檢測MERS-Co V。盡可能采集到患者的下呼吸道標本用于檢測?；颊哂胁坏湫桶Y狀和體征（比如免疫抑制患者出現(xiàn)腹瀉等）時，臨床醫(yī)師應考慮有MERS-Co V感染可能。

3．對旅游者建議：盡管該病毒的來源和傳播機制尚屬未知，為降低旅行中總的感染率，謹慎建議如下，避免密切接觸急性呼吸道感染的患者；常洗手，特別是在直接接觸患者后；注意食品安全和衛(wèi)生，不吃未煮熟的肉、未去皮的水果和蔬菜或不喝不干凈的水；避免近距離接觸活的家養(yǎng)或野生動物。

（五）美國疾病預防控制中心2013年6月16日對麥加朝圣者的建議［21］常洗手，臟手不接觸口、鼻、眼睛；避免接觸患者；從阿拉伯半島旅行回來14 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽或氣促時要及時就診。加強食品安全（進食煮熟的食物和密封飲料），同時避免接觸動物。

九、疫情報告

WHO要求遇到不明原因肺炎病例需要考慮MERS-Co V可能，發(fā)現(xiàn)MERS-Co V疑似病例和確診病例需在24 h內(nèi)上報到所在區(qū)域的WHO分部。

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ZHU Cuiyun，SHEN Yinzhong，LU Hongzhou． （Shanghai Public Health Clinical Center，F(xiàn)udan University，Shanghai201508，China）

R373．1

A

1009-7708（2014）04-0353-04

2013-06-20

《綜合性醫(yī)院人感染H7N9禽流感多學科綜合早診早治體系的建立與創(chuàng)新性應用》基金（2013QLG005）。

1．上海市（復旦大學附屬）公共衛(wèi)生臨床中心，上海201508；2．復旦大學附屬華山醫(yī)院。

朱翠云（1969—），女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事感染性疾病的診治。

盧洪洲，E-mail：luhongzhou＠fudan．edu．cn。