病案質(zhì)控系統(tǒng)的分析與設(shè)計

高云飛 GAO Yun-fei

（泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

（TEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin 300457，China）

病案質(zhì)控系統(tǒng)的分析與設(shè)計

高云飛 GAO Yun-fei

（泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

（TEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin 300457，China）

隨著電子病歷應(yīng)用的普及，病案質(zhì)控已從終末質(zhì)控向事中質(zhì)控進(jìn)行延伸，部分質(zhì)量控制也變得可以自動化實現(xiàn)，質(zhì)控工作效率明顯提高，同時病案質(zhì)控也從原來的只能實現(xiàn)對病案首頁等內(nèi)容的質(zhì)控，轉(zhuǎn)向包括病案首頁、單病種、抗菌藥物應(yīng)用、病歷書寫質(zhì)量的全面質(zhì)控，同時質(zhì)控人員通過質(zhì)控系統(tǒng)和醫(yī)師進(jìn)行之間的溝通也很便利。

病案質(zhì)控；自動質(zhì)控；分析與設(shè)計

0 引言

病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評價、創(chuàng)等達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。隨著患者維權(quán)意識的增強(qiáng)，訴諸法律的醫(yī)療糾紛越來越多，病案質(zhì)量顯得格外重要[2]。以前我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中使用的病歷書寫工具是嵌入IE瀏覽器的WORD控件，利用的是WORD功能。該病歷書寫工具使用方便，操作簡單，不需培訓(xùn)，而且病歷文件復(fù)制到其他任何機(jī)構(gòu)，只要有WORD軟件就能正常打開使用不需要使用專用軟件。但該工具的缺點(diǎn)也是顯而易見的，最直接的就是不能對病歷中的內(nèi)容進(jìn)行查詢、統(tǒng)計和質(zhì)量控制，對于醫(yī)師進(jìn)行科研、論文寫作、病案質(zhì)量控制等均不能提供支持。而自2010年起衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會）先后發(fā)布了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)》，明確提出電子病歷應(yīng)當(dāng)具有的功能，為此，我院按其要求設(shè)計開發(fā)了新的電子病歷系統(tǒng)。病歷系統(tǒng)實現(xiàn)后，就涉及到對病歷書寫內(nèi)容和完成質(zhì)量進(jìn)行管控，在醫(yī)務(wù)部配合下我們又設(shè)計開發(fā)了病案質(zhì)控系統(tǒng)，滿足了病案質(zhì)控在信息化上的要求，實現(xiàn)了對現(xiàn)崗病歷和終末病歷質(zhì)量的控制，審核結(jié)果也可以從系統(tǒng)中直接反饋給醫(yī)師，提高了溝通效率。

1 病案質(zhì)控系統(tǒng)的分析

1.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)對病案質(zhì)控的支持 要保證質(zhì)控系統(tǒng)對病歷書寫質(zhì)量的審核，首先要把電子病歷書寫系統(tǒng)的病歷格式進(jìn)行相應(yīng)定義，對質(zhì)控內(nèi)容按照支持衛(wèi)生計生委發(fā)布的《EMR08.01臨床文檔基礎(chǔ)模板：住院病案首頁數(shù)據(jù)集（試行）》的內(nèi)容要求設(shè)計。該標(biāo)準(zhǔn)參照了HL7標(biāo)準(zhǔn)中的CDA部分，CDA是制定已交換為目的的一種指定結(jié)構(gòu)和語意的文件標(biāo)記標(biāo)準(zhǔn)，使用的是XML語言。按照這個標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計的病歷文件模板中的相關(guān)標(biāo)記內(nèi)容是可以在系統(tǒng)中進(jìn)行查詢和統(tǒng)計的，同時支持對病歷文件的書寫時限控制和上級醫(yī)師修改等功能的記錄。

抗菌藥物的質(zhì)控功能主要在住院醫(yī)生站上面進(jìn)行了升級改造，增加相應(yīng)管控，如不能同時開立三種及以上品種的抗菌藥物，長期使用抗菌藥物累計時間不能超過14天，手術(shù)前使用預(yù)防用藥不超過24小時，使用長期抗菌藥物要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)實驗等相應(yīng)的控制。

1.2 自動質(zhì)控部分 首先醫(yī)務(wù)部的病案室制訂了《現(xiàn)崗病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)共分11大類101個評分項，每個評分項對應(yīng)相應(yīng)的扣分分值，其中有7個大項的22個小項為系統(tǒng)自動質(zhì)控，我們首先對這些自動質(zhì)控項進(jìn)行分析，按先前規(guī)劃對這些病歷中的小項進(jìn)行關(guān)聯(lián)，每天晚上定時啟動自動質(zhì)控程序，對在院患者的現(xiàn)崗病歷進(jìn)行自動掃描，按規(guī)則逐項對比其文件內(nèi)部標(biāo)志的完整性、有效性和時效性，如入院記錄的時效性，要求病歷完成時間不能晚于患者入院后24小時，首次病程記錄要在患者入院后8小時內(nèi)完成，手術(shù)記錄要在患者手術(shù)完成24小時內(nèi)完成等。有些病歷的必填項，如入院記錄有無記錄患者生命體征、下達(dá)“明日手術(shù)”醫(yī)囑的患者，檢查其是否已經(jīng)完成手術(shù)知情同意書的簽字工作。下達(dá)抗生素醫(yī)囑前是否進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)等并自動生成檢查結(jié)果，通過公告欄系統(tǒng)發(fā)送給相關(guān)醫(yī)師。

質(zhì)控系統(tǒng)還自動進(jìn)行對當(dāng)日出院的患者的三單相符的檢查。三單相符是指醫(yī)師下達(dá)檢驗、檢查的醫(yī)囑要對應(yīng)檢驗、檢查報告和相應(yīng)的收費(fèi)明細(xì)，三者缺一不可。醫(yī)囑單、報告單和收費(fèi)明細(xì)對應(yīng)是三單相符的審核內(nèi)容，醫(yī)囑單和報告單之間以檢查號為唯一標(biāo)識進(jìn)行檢索，即每一個（或幾個）檢驗、檢查項目都對應(yīng)一個檢查號，每個檢查號要對應(yīng)有一份報告。而醫(yī)囑單和收費(fèi)明細(xì)之間采用醫(yī)囑序號加順序號的方式進(jìn)行檢查，即每個患者的每條檢驗檢查醫(yī)囑對應(yīng)一個醫(yī)囑序號和順序號，在這些醫(yī)囑生成收費(fèi)明細(xì)時，這三個字段加在一起形成的主鍵也帶入到收費(fèi)明細(xì)中，通過查找費(fèi)用明細(xì)的主鍵就可以完成醫(yī)囑單和費(fèi)用明細(xì)之間是否一致的檢查。我院還與市社保中心簽署了單病種總額報銷的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，使得單病種的質(zhì)控，特別是費(fèi)用上的控制顯得尤為重要。單病種的質(zhì)控主要依靠我院的臨床路徑系統(tǒng)對進(jìn)入路徑的患者醫(yī)囑、費(fèi)用等信息進(jìn)行比對審核，做到事前計劃、事中控制，事后審核。

1.3 手工質(zhì)控部分 這個部分是指系統(tǒng)不能自動完成的部分由人工對每一份病歷進(jìn)病歷書寫質(zhì)量的檢查。這包含很多方面，比如三級查房制度的體現(xiàn)，病程記錄里需要有上級醫(yī)師對治療計劃的針對性指導(dǎo)意見，記錄中分析論證是否詳細(xì)[3]，對危重患者的搶救記錄內(nèi)容是否詳細(xì)等。還有其他諸如病程記錄的主治查房、主任查房、會診單中的會診目的不明確、會診意見過于簡單，治療原則不明確，抗菌藥物應(yīng)用會診單是否合理等部分，這些都需要質(zhì)控人員逐一進(jìn)行手工病案質(zhì)量檢查，記錄檢查結(jié)果。這些內(nèi)容在患者未出院時就已經(jīng)開始對現(xiàn)崗病歷進(jìn)行質(zhì)控管理了，這就將原來的只能進(jìn)行終末質(zhì)控變成了事中質(zhì)控，將防范關(guān)口前移。

1.4 醫(yī)師回復(fù)審核結(jié)果 病案質(zhì)控完成結(jié)果保存后，會自動通過公告欄發(fā)送給相關(guān)醫(yī)師，醫(yī)師登錄HIS系統(tǒng)后就可以看到質(zhì)控人員發(fā)過來的質(zhì)控結(jié)果，雙擊相關(guān)條目，系統(tǒng)會自動打開相應(yīng)問題項病歷，由醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步完善，然后再在病案審核系統(tǒng)中進(jìn)行回復(fù)，質(zhì)控人員就可以進(jìn)行再次審核相關(guān)內(nèi)容。

1.5 質(zhì)控結(jié)果查詢與統(tǒng)計 這部分主要提供全院、科室、醫(yī)師三個級別的相應(yīng)病案質(zhì)控結(jié)果的查詢和統(tǒng)計，可以按時間、問題類型等進(jìn)行多維統(tǒng)計，以供醫(yī)院管理者對全院的病案質(zhì)量問題統(tǒng)計、原因分析，以便進(jìn)行相關(guān)問題的持續(xù)性改進(jìn)工作。

2 病案質(zhì)控系統(tǒng)的設(shè)計

2.1 病案質(zhì)控綜合查詢界面設(shè)計 質(zhì)控人員首先要選擇在院、出院兩種患者來源，在院檢查現(xiàn)崗病歷，出院檢查終末病歷，選擇患者后，雙擊即可進(jìn)入病案質(zhì)控的主操作界面，該界面提供多個頁簽供質(zhì)控人員對患者的相關(guān)信息進(jìn)行查詢和審核，分別是：病案首頁、病歷、醫(yī)囑、RIS檢查報告、LIS檢驗報告、CIS報告、體溫單、病案審核等八項內(nèi)容。

2.2 病案審核界面設(shè)計 在病案審核界面質(zhì)控人員可以完成缺欠項目及扣分操作，還可以查看相關(guān)文件，并將問題或扣分項同時記錄到病案審核頁簽中，分別記錄以下內(nèi)容：審核日期、審核項目，缺欠內(nèi)容，分值，緊急否，備注。該內(nèi)容除了可以通過HIS系統(tǒng)的公告欄發(fā)給醫(yī)師，也支持郵件和短信通知，因為考慮到醫(yī)院臨床使用的計算機(jī)因安全原因均不支持登錄外網(wǎng)郵箱，而短信通知也需留給更重要的業(yè)務(wù)使用，如：檢驗檢查的危急值管理、患者預(yù)約掛號等，所以沒有開放該功能。

2.3 公告欄設(shè)計 質(zhì)控人員完成質(zhì)控后，會將消息通知給該患者的主治醫(yī)師，這個功能是由系統(tǒng)公告欄完成的。該公告欄在使用者登錄系統(tǒng)后就顯示在第一個界面中，起及時提示作用。醫(yī)師雙擊質(zhì)控審核信息可以直接進(jìn)入病案相關(guān)頁面對缺欠內(nèi)容進(jìn)行完善和補(bǔ)充。然后回復(fù)質(zhì)控人員并提請再次病案審核。申請?zhí)岢龊筚|(zhì)控人員就能看到回復(fù)醫(yī)師姓名、回復(fù)時間和回復(fù)備注，并可以再次審核相關(guān)缺欠內(nèi)容。

2.4 質(zhì)控結(jié)果查詢與統(tǒng)計設(shè)計 該界面主要提供以下幾種報表：問題類型統(tǒng)計表，醫(yī)師分值統(tǒng)計表，醫(yī)師問題類型統(tǒng)計表等?？梢酝ㄟ^選擇時間、科室、醫(yī)師等相關(guān)條件進(jìn)行查詢統(tǒng)計并打印出相關(guān)報表。

2.5 字典維護(hù)設(shè)計 這部分主要將審核項目、缺欠內(nèi)容、方法類型、質(zhì)控方法等常用項目明細(xì)加入系統(tǒng)中，方便質(zhì)控人員和系統(tǒng)自動時直接選擇病案內(nèi)容違反了哪些質(zhì)控項，扣分多少，方便操作。

3 系統(tǒng)應(yīng)用效果

通過該軟件系統(tǒng)的實施上線，提高了醫(yī)院病案質(zhì)控人員的工作效率，減輕了勞動強(qiáng)度，縮短了與醫(yī)師的溝通時間。醫(yī)院管理者也可以通過查詢和統(tǒng)計功能，統(tǒng)計分析出各時間段內(nèi)各個科室、醫(yī)師的工作數(shù)量和質(zhì)量，同時知曉全院、科室、醫(yī)師三個層面的病案質(zhì)量，住院病案缺陷，缺陷的分布情況等[4]。對每個科室的病案質(zhì)量的統(tǒng)計結(jié)果，會計入該科室的當(dāng)月績效統(tǒng)計指標(biāo)，這樣使得各科室加大了對病案質(zhì)量的重視，由原來的被動管理改為主動管理，進(jìn)一步提高了醫(yī)院的病案質(zhì)量。

[1]劉瑞敏.病案質(zhì)量管理四級監(jiān)控體系應(yīng)用于實踐[J].中國病案，2011,12(1)：25-26.

[2]丁揚(yáng),馬向華.淺談電子病案質(zhì)量管理中存在的問題與對策[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2011,8：289-291.

[3]司云剛.病案質(zhì)控中存在問題的原因與改進(jìn)措施[J].中國病案，2009,10(5)：18-19.

[4]許建坤,利強(qiáng),徐昕等.病案質(zhì)量控制軟件的開發(fā)與應(yīng)用[J].中國病案，2009,10(6)：25-26.

Analysis and Design of the Medical Record Quality Control System

With the popularity of electronic medical records,medical record quality control has been extended from the terminal quality control to real-time quality control,and some quality control also can realize automation,so the effectiveness increases greatly,and at the same time the quality control is changed from the original quality control of medical record main page and other contents to the comprehensive control,including medical record main page,single diseases,application of antibacterial drugs and medical record writing quality,at the same time,the communication between the quality control personnel and the physician is more convenient through quality control system.

medical record quality control；automatic quality control；analysis and design

高云飛（1974-），男，天津人，泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，系統(tǒng)分析師，軟件工程碩士，研究方向為醫(yī)院及衛(wèi)生信息化應(yīng)用。

TP391

A

1006-4311（2014）11-0208-02