康復(fù)指導(dǎo)在功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)康復(fù)中的意義①

劉欣，張?jiān)迄i，王磊，盧占斌，陳先，黃玉國，郁冰

康復(fù)指導(dǎo)在功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)康復(fù)中的意義①

劉欣1a，張?jiān)迄i2，王磊1b，盧占斌1a，陳先1a，黃玉國1a，郁冰1a

目的探討正規(guī)康復(fù)指導(dǎo)對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(FAI)患者踝關(guān)節(jié)功能的影響。方法32例FAI患者隨機(jī)分為兩組，治療組(n=16)在物理治療師的指導(dǎo)下，在醫(yī)院內(nèi)行4周下肢功能及姿勢控制訓(xùn)練；對照組(n=16)在家中按照康復(fù)計(jì)劃自行訓(xùn)練。訓(xùn)練前后進(jìn)行單腿站立試驗(yàn)(OLST)及足踝功能障礙指數(shù)(FADI)評定。結(jié)果訓(xùn)練后，治療組OLST評分明顯減低(P＜0.01)，且低于對照組(P＜0.05)；對照組OLST評分與訓(xùn)練前無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練后，治療組FADI評分明顯提高(P＜0.01)，且高于對照組(P＜0.05)；對照組FADI評分與訓(xùn)練前無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論正規(guī)指導(dǎo)下的綜合康復(fù)訓(xùn)練有助于恢復(fù)FAI患者踝關(guān)節(jié)本體感覺及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定控制能力。

功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；姿勢控制；單腿站立試驗(yàn)；足踝功能障礙指數(shù)；康復(fù)指導(dǎo)

[本文著錄格式] 劉欣，張?jiān)迄i，王磊，等.康復(fù)指導(dǎo)在功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)康復(fù)中的意義[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(5): 467-469.

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的骨與關(guān)節(jié)損傷之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國急性踝扭傷患者約占急診總數(shù)的3%～5%，而全英國每天約有5600人發(fā)生踝扭傷[1]。雖然多數(shù)急性踝扭傷患者經(jīng)常規(guī)臨床治療可以治愈，但仍有10%～20%的患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷[2]，導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為力學(xué)性與功能性，多數(shù)患者表現(xiàn)為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(functional ankle instability,FAI)。

目前認(rèn)為，F(xiàn)AI為神經(jīng)肌肉性缺陷所導(dǎo)致的主觀感覺性、反復(fù)發(fā)作的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)運(yùn)動的隨意控制失常，但關(guān)節(jié)運(yùn)動幅度尚在正常范圍內(nèi)[3]。

國內(nèi)對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究多集中于其對患者可能造成的功能障礙[4-6]。本研究探討其康復(fù)訓(xùn)練方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年1月～2012年10月收治的FAI患者32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～55歲；②過去6個(gè)月內(nèi)，同一側(cè)踝關(guān)節(jié)至少2次中度扭傷，需要醫(yī)療救治；③主觀感覺有踝關(guān)節(jié)“失落感”、無力及疼痛等；④體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)＜35。排除標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)骨折病史；②雙側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷；③伴其他可能影響到平衡和肌力的神經(jīng)系統(tǒng)病變；④6個(gè)月內(nèi)接受過康復(fù)治療；⑤并發(fā)嚴(yán)重心臟、肝、腎及心理疾病；⑥存扁平足或高弓足。

應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組與對照組，每組16例。兩組患者在性別、年齡、體重、病程、側(cè)別等無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。所有患者對治療方法知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 患者在物理治療師的指導(dǎo)下，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量及姿勢控制訓(xùn)練。每次約40 min，每周3次，共4周。訓(xùn)練前進(jìn)行準(zhǔn)備活動10 min；訓(xùn)練時(shí)以粘膏支持帶保護(hù)踝關(guān)節(jié)，并囑患者訓(xùn)練期間均穿著松緊恰當(dāng)?shù)氖孢m運(yùn)動鞋。所有訓(xùn)練內(nèi)容(除雙小腿抬高訓(xùn)練)均為患側(cè)單側(cè)訓(xùn)練，訓(xùn)練難度視患者情況逐漸增加。內(nèi)容見表2。

表1 兩組功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者一般資料比較(n)

表2 康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容

1.2.2 對照組 物理治療師發(fā)給患者康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括踝關(guān)節(jié)周圍肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及姿勢控制訓(xùn)練，囑患者在家庭中按照計(jì)劃自行訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)注意保護(hù)踝關(guān)節(jié)，并囑患者訓(xùn)練期間均穿著松緊恰當(dāng)?shù)氖孢m運(yùn)動鞋。

1.3 療效評定

分別記錄訓(xùn)練前及4周訓(xùn)練結(jié)束后，兩組患側(cè)單腿站立試驗(yàn)(One Leg Standing Test,OLST)及足踝功能障礙指數(shù)(Foot andAnkle Disability Index,FADI)評分。

1.3.1 OLST 囑患者以患側(cè)單側(cè)足閉目站立，對側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°。如有下列情況發(fā)生，記1分：受試者支撐足發(fā)生移動，對側(cè)下肢接觸地面，身體擺動超出中心位置。記錄患者1 min內(nèi)總得分。共測2次，取平均值。測試時(shí)，受試者脫去鞋襪，以消除觸覺效應(yīng)。該試驗(yàn)重測信度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass correlation coefficient,ICC)為0.94[7]。

1.3.2 FADI 共26項(xiàng)，每項(xiàng)4分，共104分。其中22項(xiàng)為功能評分，每項(xiàng)評分0(不能完成)～4分(完成容易)；4項(xiàng)為疼痛評分，每項(xiàng)評分0(疼痛不能忍受)～4分(無疼痛)。該指數(shù)對FAI患者重測信度ICC=0.93[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者治療前OLST及FADI評分均無顯著性差異(P＞0.05)。4周訓(xùn)練結(jié)束后，治療組OLST評分較訓(xùn)練前明顯減低(P＜0.01)；對照組OLST評分與訓(xùn)練前無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練后，治療組患者OLST評分低于對照組(P＜0.05)。見表3。治療組訓(xùn)練后FADI明顯高于訓(xùn)練前(P＜0.01)；對照組FADI訓(xùn)練前后無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練后，治療組FADI評分高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后OLST評分比較

表4 兩組治療前后FADI評分比較

3 討論

1965年，F(xiàn)reeman首先提出FAI概念[9]，包括關(guān)節(jié)活動未超出生理活動范圍，但有主觀的“失落感”，即有踝關(guān)節(jié)“打軟”、“難以控制”等感覺。目前，F(xiàn)AI發(fā)病機(jī)制尚并不明確。國內(nèi)外很多學(xué)者研究認(rèn)為，F(xiàn)AI的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果，包括踝關(guān)節(jié)周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷、內(nèi)外翻肌群肌力不平衡及本體感覺特別是功能性姿勢控制能力下降等[10-11]。Arnold等對大量的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)FAI患者踝關(guān)節(jié)外翻肌力低于正常人，因此認(rèn)為外翻肌力不足是產(chǎn)生FAI的重要因素之一[12]。FAI時(shí)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻肌力是否下降，學(xué)者的研究結(jié)果并不相同，目前尚無定論[13]。

FAI患者踝關(guān)節(jié)本體感覺下降已獲得相對一致的認(rèn)同。踝關(guān)節(jié)扭傷后，分布于關(guān)節(jié)囊、韌帶及跗骨竇組織的本體感受器受到破壞，使其處理感覺信息的功能異常，導(dǎo)致感覺運(yùn)動中樞無法精確感知踝關(guān)節(jié)肌力、運(yùn)動、位置等信息，造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

對于FAI治療，國外很多學(xué)者探討了各類康復(fù)訓(xùn)練的治療效果，主要包括肌力訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度保持訓(xùn)練及針對疼痛和腫脹的治療等。較多采用的評價(jià)方法包括本體感覺的測量，如關(guān)節(jié)位置覺、平衡能力、肌肉力覺、關(guān)節(jié)運(yùn)動覺、偵測被動運(yùn)動變化閾值等；踝關(guān)節(jié)周圍肌肉評定，如等速肌力測定、肌肉疲勞度評價(jià)、肌電圖等；針對患者踝關(guān)節(jié)功能的問卷調(diào)查，如FDAI及踝關(guān)節(jié)功能評估工具(Ankle Joint FunctionalAssessment Tool,AJFAT)等[14]。

McKeon等對31例單側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者進(jìn)行為期4周康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容為靜態(tài)及動態(tài)姿勢控制的平衡訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者FADI較訓(xùn)練前顯著提高，他們認(rèn)為平衡訓(xùn)練可有效改善患者踝關(guān)節(jié)本體感覺及踝關(guān)節(jié)功能[15]。Sekir等對24例單側(cè)FAI不穩(wěn)的運(yùn)動員進(jìn)行6周等速肌力訓(xùn)練，訓(xùn)練采用120°/s的角速度進(jìn)行向心內(nèi)翻及外翻肌力訓(xùn)練，結(jié)果提示等速肌力訓(xùn)練有助于提高患者踝關(guān)節(jié)周圍肌力、平衡能力及踝關(guān)節(jié)功能[16]。Smith等將40例單側(cè)FAI患者隨機(jī)分為訓(xùn)練組及對照組，訓(xùn)練組患者進(jìn)行為期6周的踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻肌Thera-Band抗阻訓(xùn)練。他們發(fā)現(xiàn)，抗阻訓(xùn)練有助于提高踝關(guān)節(jié)周圍肌力，但對于用力覺等本體感覺提高不明顯[17]。他們推薦肌力訓(xùn)練來恢復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍肌力，并選擇合適的綜合康復(fù)治療提高本體感覺功能。韓肖華等將31例踝關(guān)節(jié)扭傷患者分成治療組和對照組，對照組接受超短波和電針治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用運(yùn)動平板訓(xùn)練，認(rèn)為運(yùn)動平板訓(xùn)練能改善踝關(guān)節(jié)扭傷后受損的本體感覺[18]。

以上研究多是針對本體感覺或踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的專一訓(xùn)練。本研究綜合各種康復(fù)訓(xùn)練手段的安全性及治療效果，設(shè)計(jì)了患者下肢運(yùn)動功能(關(guān)節(jié)活動度和肌力訓(xùn)練)及姿勢控制的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。評價(jià)方法則選擇平衡能力測試中OLST及踝關(guān)節(jié)功能的問卷調(diào)查中使用較廣泛的FADI。研究提示，正規(guī)指導(dǎo)下的綜合康復(fù)訓(xùn)練有助于恢復(fù)FAI患者踝關(guān)節(jié)功能。

本研究的不足之處在于對患者訓(xùn)練效果的評價(jià)方法不全面，尚未對患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)周圍肌力及其他本體感覺恢復(fù)情況進(jìn)行了解。下一步將對患者踝關(guān)節(jié)功能影響進(jìn)行更全面的研究。

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Effect of Comprehensive Rehabilitation Direction on Functional Ankle Instability

LIU Xin,ZHANG Yun-peng,WANG Lei,et al.Department of Rehabilitation Medicine,The Second Hospital of Tangshan,Tangshan 063000,Hebei,China

ObjectiveTo investigate the effect of comprehensive rehabilitation direction on functional ankle instability(FAI).Methods32 consecutive patients with FAI were divided into 2 groups.The rehabilitation group(n=16)finished their rehabilitation program under the instruction of physiotherapists in the hospital,and the control group(n=16)exercised at home by written instruction.All the patients were tested with One Leg Standing Test(OLST)and Foot and Ankle Disability Index(FADI)for the injured ankle before and 4 weeks after training.ResultsThe scores of both OLST and FADI improved after training in the rehabilitation group(P＜0.01),but did not in the control group(P＞0.05);and improved more in the rehabilitation group than in the control group(P＜0.05).ConclusionThe comprehensive rehabilitation direction is effctive on FAI.

functional ankle instability;postural control;One Leg Standing Test;Foot and Ankle Disability Index;rehabilitation direction

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.018

R684.7

A

1006-9771(2014)05-0467-03

2013-09-04

2014-01-02)

1.唐山市第二醫(yī)院，a.康復(fù)科；b.創(chuàng)傷四科，河北唐山市063000；2.河北聯(lián)合大學(xué)冀唐學(xué)院圖書館，河北唐山市063000。作者簡介：劉欣(1979-)，女，漢族，河北唐山市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)、脊髓損傷的康復(fù)。