局部晚期宮頸癌不同速率子宮動(dòng)脈灌注紫杉醇術(shù)中疼痛的觀察及處理

楊承蓮，楊學(xué)剛，程祝忠，李政文，吳 戈，文永均，曹 蓉，許國(guó)輝

(四川省腫瘤醫(yī)院介入科，成都 610041)

隨著新化療藥物不斷問(wèn)世，新輔助化療在宮頸癌的治療地位日益受到重視。盆腔介入技術(shù)快速的發(fā)展，并在局部晚期宮頸癌治療中取得了不錯(cuò)的療效［1］，紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑是宮頸癌化療的經(jīng)典新方案之一，通過(guò)介入動(dòng)脈灌注途徑治療局部晚期宮頸癌療效十分顯著［2-3］。介入術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈灌注紫杉醇，常常導(dǎo)致患者盆骶部不同程度的疼痛，嚴(yán)重時(shí)使患者無(wú)法忍受，以至于不能配合手術(shù)。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入開(kāi)展和無(wú)痛治療理念的推廣，提高中晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量是醫(yī)護(hù)工作者努力的方向。現(xiàn)筆者對(duì)介入術(shù)中子宮動(dòng)脈不同速率灌注紫杉醇導(dǎo)致患者盆骶部疼痛情況進(jìn)行了前瞻性的研究比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均經(jīng)婦科、影像、病理檢查確診為局部晚期宮頸癌，排除意識(shí)不清不能配合者、心肝腎功能障礙、凝血功能障礙、合并腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及小學(xué)以下文化程度者。臨床分期根據(jù)盆腔增強(qiáng)CT或MRI檢查結(jié)果并結(jié)合國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2000年宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)［4］:Ⅱb期160例，Ⅲa期30例，Ⅲb期12例。其中鱗癌172例，腺癌23例，腺鱗癌7例。中位年齡47(20～80)歲。臨床表現(xiàn):接觸性陰道出血88例，月經(jīng)量增多或陰道流液32例，不規(guī)則陰道出血56例，月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)12例，月經(jīng)紊亂14例。以入院順序的奇、偶數(shù)隨機(jī)分為兩組:A組以2.5ml/min速率經(jīng)子宮動(dòng)脈持續(xù)泵入紫杉醇，B組以5ml/min速率經(jīng)子宮動(dòng)脈持續(xù)泵入紫杉醇。所有患者均無(wú)介入手術(shù)及化療禁忌證，對(duì)治療方案知情并簽署同意書。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 疼痛評(píng)價(jià)方法

對(duì)患者術(shù)中急性疼痛程度評(píng)分，主要通過(guò)主訴疼痛情況及生命體征變化情況，綜合評(píng)價(jià)疼痛反應(yīng)程度。從泵藥開(kāi)始每15min記錄1次，期間心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命特征變化，以患者自我感覺(jué)疼痛程度最重時(shí)的資料進(jìn)行分析。采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估:0分為無(wú)痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛。

1.3 動(dòng)脈介入化療

動(dòng)脈介入化療［3］:采用 Seldinger技術(shù)，常規(guī)穿刺單側(cè)股動(dòng)脈，成功建立通道，引入5F-Yashiro導(dǎo)管或子宮導(dǎo)管，經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注化療藥物，為避免紫杉醇刺激血管痙攣而影響奈達(dá)鉑灌注，故先灌注奈達(dá)鉑(80～100mg/m2)。A組和B組經(jīng)智能輸液泵以2.5ml/min和5ml/min的速率泵入紫杉醇(135～175mg/m2，生理鹽水稀釋，總量均為120ml)。紫杉醇預(yù)處理方案:用藥前12、6h分別口服地塞米松10mg，前30min肌肉注射苯海拉明20mg，前15min靜脈滴注西米替丁300mg;化療同時(shí)應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑進(jìn)行止吐治療。

1.4 心理護(hù)理

宮頸癌患者多存在不同程度的恐懼、焦慮、悲觀、失望等消極情緒，術(shù)中盡量遮蓋患者，減少不必要的暴露，防止墜床，使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言，減輕患者的焦慮及疼痛感［5］。介入手術(shù)全程播放患者感覺(jué)舒適的音樂(lè)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前及術(shù)后主動(dòng)熱情的關(guān)心患者，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，并表示理解和同情，解除患者對(duì)紫杉醇帶來(lái)疼痛的恐懼，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

子宮動(dòng)脈灌注化療后2～3周進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)［6］:完全緩解(CR):腫瘤完全消失;部分緩解(PR):腫瘤最大徑之和縮小≥30%以上，并至少維持4周;穩(wěn)定(SD):腫瘤最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD;進(jìn)展(PD):腫瘤最大徑增大≥20%，或出現(xiàn)新病灶，但原病灶分裂不計(jì)在內(nèi)。CR和PR為有效，SD和PD為無(wú)效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況

術(shù)中共169例患者發(fā)生了不同程度的疼痛反應(yīng)，疼痛總發(fā)生率為83.66%(169/202)，其中A組發(fā)生率為68.63%(70/102)，B 組發(fā)生率為99.00%(99/100)，B組疼痛發(fā)生率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=98.62，P=0.000)。中度及重度發(fā)生率B組均明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.063，P=0.000;χ2=45.102，P=0.000)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者發(fā)生不同程度疼痛反應(yīng)情況

2.2 近期療效

介入治療后2～3周行盆腔MRI及兩位婦瘤科醫(yī)師婦科檢查綜合評(píng)定兩組子宮動(dòng)脈灌注化療的療效情況:A組 CR 7例，PR75例，有效率為80.4%(82/102);B組CR 6例，PR77例，有效率為83%(83/100)，兩組近期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.327，P=0.849)。見(jiàn)表 3。

表3 兩組近期療效比較

3 討論

局部晚期宮頸癌常因局部腫瘤體積大或浸潤(rùn)周圍臟器而無(wú)法手術(shù)直接切除，常規(guī)的靜脈化療通過(guò)全身循環(huán)系統(tǒng)后藥物才能到達(dá)腫瘤組織，導(dǎo)致局部抗癌藥物的濃度低，對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷作用受到明顯的限制。介入動(dòng)脈灌注化療是將導(dǎo)管直接插到子宮頸腫瘤及蔓延病灶的供血?jiǎng)用}給予高濃度化療藥物灌注，大大提高了化療藥物在局部癌組織的有效濃度。報(bào)道表明，局部血藥物濃度增加1倍，殺傷腫瘤細(xì)胞作用可增加10倍［7］。研究顯示經(jīng)過(guò)子宮動(dòng)脈灌注順鉑和5-氟尿嘧啶化療后，可使中晚期宮頸癌降期而獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)［8］。

紫杉醇是紅豆杉屬植物中的一種復(fù)雜次生代謝產(chǎn)物，可以促進(jìn)微管聚合和穩(wěn)定已聚合微管，能阻斷腫瘤細(xì)胞有絲分裂，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)，具有廣譜抗癌作用。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑治療局部晚期宮頸癌的有效率達(dá)60%［9-10］。筆者既往觀察發(fā)現(xiàn)介入術(shù)中經(jīng)子宮動(dòng)脈持續(xù)灌注紫杉醇時(shí)，訴盆骶部似燒灼樣疼痛，灌注速度減慢，疼痛反應(yīng)可明顯緩解。目前文獻(xiàn)有報(bào)道關(guān)于紫杉醇過(guò)敏反應(yīng)引起的關(guān)節(jié)和肌肉疼痛［11-12］，這種疼痛主要是四肢關(guān)節(jié)和肌肉痛，與本組患者灌注紫杉醇時(shí)盆骶部的疼痛表現(xiàn)存在差異。李君等［13］通過(guò)腹腔注射紫杉醇研究大鼠的機(jī)械痛覺(jué)和熱痛覺(jué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紫杉醇組較對(duì)照組(腹腔注射生理鹽水)的機(jī)械痛覺(jué)和熱痛覺(jué)閾值低，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)紫杉醇通過(guò)激活脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞中的NF-κB而誘發(fā)大鼠神經(jīng)病理性痛。本研究中患者出現(xiàn)急性疼痛，一方面與紫杉醇可能降低了患者的疼痛閾值，另一方面可能由于紫杉醇持續(xù)灌注時(shí)，其中的輔料檸檬酸增加了子宮動(dòng)脈血管通透性，導(dǎo)致另一輔料無(wú)水乙醇向血管外彌散從而刺激神經(jīng)引起的急性疼痛，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。聚氧乙基-35-蓖麻油也是紫杉醇注射液重要的輔料，其呈油性狀，在動(dòng)脈灌注時(shí)可刺激血管內(nèi)皮，引起血管痙攣性疼痛。

本研究中紫杉醇泵入的總量根據(jù)體表面積計(jì)算，子宮動(dòng)脈導(dǎo)管泵入紫杉醇時(shí)患者疼痛總發(fā)生率高達(dá)83.66%，其中 A 組患者(2.5ml/min泵入)，發(fā)生率為68.63%，B組(5ml/min泵入)，疼痛總發(fā)生率為99%，兩組疼痛發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。故說(shuō)明疼痛的程度與泵入速度有一定的相關(guān)性。雖然本研究中A組降低了灌注速度，但兩組患者介入動(dòng)脈化療后的近期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

局部晚期宮頸癌患者介入治療時(shí)，子宮動(dòng)脈導(dǎo)管泵入紫杉醇過(guò)程中造成的疼痛，嚴(yán)重影響患者在術(shù)中的舒適度，并且對(duì)進(jìn)行下一步的治療帶來(lái)心理障礙。在接受子宮動(dòng)脈導(dǎo)管泵入紫杉醇化療前，應(yīng)做好疼痛預(yù)處理工作，盡量減輕患者的介入術(shù)中的疼痛程度，本研究發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈導(dǎo)管以2.5ml/min的泵速泵入紫杉醇治療局部晚期宮頸癌，不影響療效，發(fā)生疼痛反應(yīng)的程度明顯降低，值得臨床推廣。

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