影響微創(chuàng)治療膽總管結石療效的相關因素分析

周連幫，汪 泳

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230601)

影響微創(chuàng)治療膽總管結石療效的相關因素分析

周連幫，汪 泳

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230601)

目的 探討微創(chuàng)治療膽總管結石療效的影響因素，為膽總管結石的防治提供參考。方法回顧性分析2009年6月至2013年6月在我科接受微創(chuàng)治療的89例膽總管結石患者的臨床資料，對可能影響治療療效的有關因素先進行單因素分析，將有統(tǒng)計學意義的變量再引入非條件Logistic回歸模型進行多因素分析。結果經(jīng)單因素分析顯示，年齡、患者結石數(shù)量、結石體積大小、膽管結石癥家族病史、缺乏運動、飲食油膩對微創(chuàng)治療膽總管結石療效的影響差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，經(jīng)Logistic綜合評估各因素，患者結石數(shù)量、膽石癥家族史是影響治療療效的主要因素(OR=10.620，OR=8.616)。結論術前要對上述危險因素加以重點評估，根據(jù)患者的具體情況制定相應的方案，這樣可以降低膽總管結石術后復發(fā)率。

微創(chuàng)；膽總管結石；療效；影響因素

由于人們飲食習慣有了較大改變，導致膽總管結石發(fā)生率明顯增高。微創(chuàng)治療膽總管結石具有安全有效、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但其療效受到多因素的影響，尤其是膽總管結石復發(fā)，可直接影響患者的健康與生活質(zhì)量。有文獻報道其術后近期并發(fā)癥發(fā)生率為6%～11%[1]，以膽管結石復發(fā)為主的遠期并發(fā)癥發(fā)生率為10%～14%[2]。長期以來，膽總管結石手術復發(fā)并發(fā)癥嚴重困擾了臨床手術醫(yī)生，其中存在很多復雜的影響因素。降低膽管結石手術殘石、減少手術后期并發(fā)癥與防止手術復發(fā)一直是學術界研究的熱點與難點。研究膽總管結石手術后復發(fā)的影響因素對于防止手術復發(fā)以及減少患者再次手術率具有重要的臨床意義。因此，筆者對影響膽總管結石微創(chuàng)治療效果的影響因素進行研究，以期為臨床醫(yī)生制定科學完善的手術治療方案與預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年6月于我院進行治療膽總管結石患者89例，其中男性39例，女性50例，年齡20～87歲，平均(61.46±12.75)歲。所有患者均有完整的臨床資料，而且在手術后進行隨機訪問。所有入選對象均無肝內(nèi)膽管結石、膽道手術史、惡性腫瘤、膽囊結石等病史；所有患者均行腹腔鏡微創(chuàng)手術治療且術后均順利恢復出院。

1.2 治療方法 術前常規(guī)準備，所有病例均行B超、腹部CT、磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查確診膽總管結石基本情況，按照患者病情選擇對應的治療方案。通常而言，結石直徑＜1 cm的直接用網(wǎng)籃取出，對于＞1 cm的結石，首先利用微爆破碎石把結石粉碎，之后緩慢取出；手術后實施抗感染治療。所有患者均進行隨機走訪調(diào)查，時間截止到2013年7月末。

1.3 研究方法 以患者術后是否復發(fā)作為療效判斷標準。對患者的基本資料、圍術常規(guī)指標、手術并發(fā)癥等數(shù)據(jù)進行回顧性分析，對可能影響治療療效的有關因素先進行單因素分析，將有統(tǒng)計學意義的變量再引入非條件Logistic回歸模型進行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計算結果用百分數(shù)表示，膽總管結石術后復發(fā)因素的單因素分析采用χ2檢驗，將有統(tǒng)計學意義的變量再引入非條件Logistic回歸模型進行多因素分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膽總管結石術后復發(fā)因素的單因素分析 研究膽總管患者的臨床信息，利用單因素分析方法，得出影響膽總管手術復發(fā)的6大影響因素為患者年齡、患者結石數(shù)量、結石體積大小、膽管結石癥家族病史、缺乏運動、飲食油膩。膽總管結石手術后復發(fā)情況與患者性別差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 膽總管結石術后復發(fā)因素的多因素Logistic回歸分析結果 首先對患者年齡、性別、結石數(shù)量、膽石大小、膽石癥家族史、油膩飲食及生化指標等可能危險因素進行賦值，并進行Logistic回歸分析。結果顯示，患者結石數(shù)量、膽石癥家族史是引起術后結石復發(fā)的危險因素，見表2。

表1 膽總管結石術后復發(fā)因素的單因素分析

表2 患者臨床狀況與術后結石復發(fā)的Logistic回歸分析

3 討論

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術已被越來越多肝膽外科醫(yī)生及患者所接受。但是腹腔鏡微創(chuàng)治療仍會導致許多術后并發(fā)癥的出現(xiàn)，影響其治療療效。關于膽總管結石術后復發(fā)的相關研究報道不少[3]，然而關于膽總管手術復發(fā)影響因素的研究與報道比較少見。

患者進行腹腔鏡手術之后的并發(fā)癥包括胰腺炎、膽管炎以及膽總管手術復發(fā)等癥狀[4]。手術復發(fā)一方面是術后殘留結石的原因，其形成機理和原發(fā)性膽總管結石相似，其中膽管感染是主要影響因素，膽汁淤積是必要環(huán)境條件。膽管檢查可能導致患者膽汁中細菌數(shù)量與黏度的上升，同時結石取出與手術操作的機械刺激造成膽管黏膜損傷，出現(xiàn)膽管充血、水腫以及患者括約肌痙攣等情況，導致Oddi括約肌和Vater乳頭狹隘。而且膽總管增粗增加了膽汁淤積的概率。

3.1 單因素方差分析 本研究單因素方差分析結果顯示，患者年齡、患者結石數(shù)量、結石體積大小、膽管結石癥家族病史、缺乏運動、飲食油膩是影響膽總管手術復發(fā)的6大影響因素?；颊吣挲g的增加可能與機體內(nèi)的膽固醇的含量升高有關系，同樣飲食油膩因素也與患者飲食油膩、動物肉類與內(nèi)臟中有很高的膽固醇含量有關系。當前學術界普遍認為膽總管增粗是腹腔鏡手術后復發(fā)的主要原因[5]。因此，為了降低膽總管結石手術復發(fā)的可能性，在進行膽管探查時要全面認真檢查，防止出現(xiàn)結石殘留；在手術過程中，動作輕柔，盡量減輕膽總管開口處的黏膜損傷。丁國乾等[6]對患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在十二指腸乳頭旁憩室組進行膽道取石治療者八年內(nèi)復發(fā)的概率為26.32%，直接開口于憩室組的概率為34.83%，對照組患者復發(fā)概率為9.47%，實驗組與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義，但兩組實驗組之間比較差異無統(tǒng)計學意義，表明膽總管取石術后結石復發(fā)的概率與周圍憩室組密切相關，和憩室的位置無顯著關系。學者王秋生[7]通過研究發(fā)現(xiàn)手術前臨床病史、醫(yī)學檢查與相關影像檢查中沒有發(fā)現(xiàn)膽管結石的患者體內(nèi)存在1%的隱匿結石。繼發(fā)性膽總管結石一般多出現(xiàn)在膽囊結石細小的患者，一方面結石殘留于膽囊管，也可能轉(zhuǎn)移到膽總管造成手術復發(fā)。一方面可能出現(xiàn)手術前醫(yī)學影像檢查的漏診，另一方面出現(xiàn)在手術過程中膽囊處理不合理。有報道稱EST取石的失敗原因主要是乳頭伴憩室、乳頭狹隘、壺腹部結石嵌頓等，其中最為常見的是患者乳頭旁憩室導致插管困難而引起的取石失敗[8]，需膽總管切開取石。

3.2 多因素方差分析 本文研究表明，膽總管結石數(shù)量≥10個者手術后復發(fā)概率顯著增加，其OR值為10.620，說明患者膽總管結石數(shù)量是手術復發(fā)的重要影響因素。而且，因為膽總管結石數(shù)量較多，在手術過程中可能遺漏，也是造成手術后復發(fā)概率高的危險因素。膽管結石癥陽性家族病史是學術界一致公認的膽石癥影響因素。有研究報道顯示，有膽石癥家族病史的患者其患病的概率是普通人的兩倍，而且一級親屬的患病概率最高[9]。本研究表明，膽石癥家族病史的患者手術后復發(fā)機率很高，其OR值是8.616，說明膽石癥家族病史是膽總管手術術后復發(fā)的主要危險因素，與文獻報道完全相同[10]。

總之，腹腔鏡微創(chuàng)治療膽總管結石手術具有很高的手術成功率，而且膽總管手術療效的影響因素比較復雜，必須結合患者的實際情況來制定科學的治療方案。

[1]白 雪,劉 楓,田文華.內(nèi)鏡下膽總管取石術患者不同時期生存質(zhì)量比較分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(4):189-191.

[2]張程鵬,侯東生,陳光春,等.腹腔鏡膽囊切除術中聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭肌切開膽總管探查取石的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10 (5):444-445.

[3]劉京山,李晉忠,趙期康.纖維膽道鏡下膽囊切開取石保膽治療膽囊結石612例隨訪結果分析[J].中華外科雜志,2009,47(4): 279-281.

[4]Folkers MT,Disario JA,Adler DG.Long-term complications of endoscopic biliary sphincterotomy for choledocholithiasis:a North-American perspective[J].Am J Gastroenterol,2009,104:2868-2869.

[5]顏曉晴.內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術后膽總管結石復發(fā)危險因素的探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(3):164-166.

[6]丁國乾,秦鳴放,王震宇,等.壺腹周圍憩室與內(nèi)鏡后復發(fā)性膽管結石的關系[J].世界華人消化雜志,2010,18(17):1834-1837.

[7]王秋生.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的發(fā)生機制與預防對策[J].臨床肝膽病雜志,2012,28(1):11-13.

[8]陸峻逵,劉芳君.雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術與開腹手術對膽囊結石合并膽總管結石療效對比研究[J].安徽醫(yī)藥,2012,16(6):810-812.

[9]劉萬濤,吳振華,李常恩,等.兩種不同微創(chuàng)術式治療膽囊結石合并膽總管結石效果比較的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志,2011, 11(11):1313-1320.

[10]金 峰,毛志海.影響膽囊結石合并膽總管結石手術治療效果的因素分析[J].中國普通外科雜志,2013,22(5):668.

R657.4+2

B

1003—6350(2014)15—2289—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0891

2013-12-25)

周連幫。E-mail：zhouqkjtoi@163.com