65例產(chǎn)科出血性疾病的介入治療效果分析

陳芳榮，許 艷，施 蕾

(海南省人民醫(yī)院產(chǎn)科，海南 ?？?570311)

65例產(chǎn)科出血性疾病的介入治療效果分析

陳芳榮，許 艷，施 蕾

(海南省人民醫(yī)院產(chǎn)科，海南 ?？?570311)

目的探討介入治療在產(chǎn)科出血性疾病中的臨床應(yīng)用效果。方法回顧性分析2009年1月至2012年6月海南省人民醫(yī)院產(chǎn)科應(yīng)用雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈前干造影并注入明膠海面顆粒行栓塞術(shù)治療65例產(chǎn)科出血患者的臨床資料。結(jié)果栓塞后的患者出血立即停止或顯著減少；清宮術(shù)前行介入治療者術(shù)中未見(jiàn)明顯出血。1例合并感染者及1例合并嚴(yán)重DIC者介入效果欠佳而行剖腹手術(shù)。結(jié)論應(yīng)用介入方法治療產(chǎn)科出血性疾病具有止血迅速、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)，是產(chǎn)科大出血疾病的有效治療方法。

產(chǎn)科；出血性疾?。唤槿胫委?；效果

產(chǎn)科出血作為產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[l]，其主要表現(xiàn)為急性出血，若搶救不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)即可危及孕產(chǎn)婦的生命。傳統(tǒng)的治療方法包括保守治療、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、次全子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。保守治療難以控制急性出血；髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎技術(shù)難度高，有效率僅為65%[2]，且大出血患者一般情況差，常難以耐受手術(shù)。子宮切除術(shù)雖然可徹底止血，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥高，術(shù)后患者喪失了生育能力，對(duì)年輕且有生育要求的婦女是一種很大的生理和心理創(chuàng)傷。隨著介入放射技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用，血管性介入已應(yīng)用于多種婦產(chǎn)科疾病的治療并取得一定的效果。經(jīng)皮超聲選擇性子宮動(dòng)脈插管栓塞也因此為產(chǎn)科出血性疾病的治療開(kāi)辟了一條有效而安全的新途徑。本文旨在探討介入治療在產(chǎn)科出血性疾病臨床應(yīng)用中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2012年6月我科65例產(chǎn)科出血患者。產(chǎn)后出血32例(年齡21～ 40歲，初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦21例)，其中子宮收縮乏力10例，晚期產(chǎn)后出血2例，前置胎盤12例，胎盤粘連3例，胎盤植入5例。出血量1 000～3 100 ml(平均出血量約為2 100 ml)；瘢痕處妊娠28例(22例彩超檢查發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠，無(wú)明顯伴隨癥狀，6例疤痕處妊娠發(fā)生陰道大出血)；宮頸妊娠5例(婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸膨大呈桶狀，變軟變藍(lán)，外口擴(kuò)張，內(nèi)口緊閉，子宮大小及硬度正常。彩超提示宮頸可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，平均大小約2 cm×2 cm，內(nèi)見(jiàn)胎芽及胎心管搏動(dòng))。產(chǎn)后出血患者在促宮縮、止血、宮腔填塞紗條、輸血等保守治療無(wú)效后選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。瘢痕處妊娠及宮頸妊娠患者診斷后選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

1.2 方法[3]出血患者快速開(kāi)發(fā)靜脈通道，快速輸血、補(bǔ)液，在抗休克、糾正凝血功能障礙同時(shí)送介入科行介入治療。在數(shù)字減影血管造影(DSA)監(jiān)視下局麻后行右股動(dòng)脈穿刺，常規(guī)放置導(dǎo)管鞘，了解出血部位及出血的動(dòng)脈分支后，根據(jù)造影結(jié)果行髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端插管，或超選擇性子宮動(dòng)脈插管，注入明膠海綿顆粒作為栓塞劑，當(dāng)子宮動(dòng)脈血流速度明顯變慢至完全停滯時(shí)視為栓塞成功，拔管加壓包扎。栓塞術(shù)中可同時(shí)行甲氨蝶呤(MTX)局部注射。右下肢制動(dòng)8 h，平臥24 h，保留尿管24 h，予補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥支持治療。注意觀察穿刺部位有無(wú)形成滲血及血腫，觀察雙下肢皮溫、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察生命體征及陰道出血情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的出血量、出血時(shí)間、宮腔粘連率、子宮切除率及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈造影的表現(xiàn) 產(chǎn)科出血性出血患者的盆腔造影顯示，子宮腔內(nèi)出現(xiàn)不同程度局限性或彌漫性的造影劑外溢。在動(dòng)脈注入栓塞劑后，動(dòng)脈(髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈主干)栓塞至血流減慢為明顯見(jiàn)效，見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 栓塞前子宮動(dòng)脈

圖2 栓塞后子宮動(dòng)脈

2.2 術(shù)后療效 本組65例介入治療患者中除2例出血無(wú)法控制外另63例患者出血不多。產(chǎn)后出血患者32例，30例(包括子宮收縮乏力10例，晚期產(chǎn)后出血2例，前置胎盤12例，胎盤粘連3例，胎盤植入3例)介入術(shù)后立即止血，血壓逐漸回升，生命體征平穩(wěn)。2例胎盤植入患者出血無(wú)法控制。20例前置胎盤、胎盤粘連或植入患者中，其中18例患者術(shù)后3～7 d行清宮術(shù)，術(shù)后10 d僅有少許血性惡露，子宮復(fù)舊良好，隨訪42 d，未再出現(xiàn)異常出血。2例胎盤植入患者，其中1例第二胎足月順產(chǎn)，胎兒娩出后胎盤植入患者出血多由外院轉(zhuǎn)入，入院后急性陰道出血約1 500 ml，給予行栓塞術(shù)，栓塞后7 d仍見(jiàn)持續(xù)性陰道出血，合并宮腔嚴(yán)重感染，給予正規(guī)抗感染及對(duì)癥治療無(wú)效后行剖腹胎盤剝離及子宮楔形切除術(shù)；另1例剖宮產(chǎn)患者，第三胎足月，兇險(xiǎn)性前置胎盤(中央性前置胎盤、疤痕子宮，合并胎盤植入)，術(shù)中出血3 000 ml，術(shù)后出血兇猛，發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，行介入治療無(wú)效后，行全子宮切除術(shù)。未哺乳者，栓塞術(shù)后半年內(nèi)月經(jīng)來(lái)潮。疤痕處妊娠28例和宮頸妊娠5例，復(fù)查血β-HCG明顯下降，B超提示血流信號(hào)消失，72 h內(nèi)行清宮術(shù)，33例均出血不多。1例出現(xiàn)閉經(jīng)及宮腔粘連，術(shù)后2個(gè)月復(fù)診及時(shí)給予宮腔鏡B超引導(dǎo)下宮腔粘連松解術(shù)及應(yīng)用大劑量雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，8個(gè)月月經(jīng)來(lái)潮恢復(fù)正常。

表1 65例產(chǎn)科出血患者的治療結(jié)果(例)

2.3 并發(fā)癥 65例患者中，無(wú)一例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血及血腫，異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。絕大多數(shù)患者術(shù)后1～2 d出現(xiàn)腰骶部墜脹感疼痛，均自行緩解；35例患者出現(xiàn)低熱癥狀，經(jīng)抗炎治療后逐漸恢復(fù)正常。55例術(shù)中使用MTX的患者有15例術(shù)后出現(xiàn)惡心，嘔吐。2例患者出現(xiàn)臀部麻木及1例患者下肢疼痛，經(jīng)觀察及對(duì)癥治療后1周緩解。

3 討 論

產(chǎn)科出血性疾病主要表現(xiàn)為陰道大量出血，包括產(chǎn)后出血(子宮收縮乏力、晚期產(chǎn)后出血、胎盤粘連或胎盤植入等)、疤痕處妊娠和宮頸妊娠等，若處理不及時(shí)可危及產(chǎn)婦生命。常用產(chǎn)科出血性疾病的保守治療方法是在止血藥、促宮縮、抗感染、搶救休克的同時(shí)行宮腔填塞紗條等。經(jīng)非手術(shù)治療大部分產(chǎn)后出血患者都能得到有效控制，但仍有少數(shù)難治性出血患者需行外科手術(shù)治療。介入治療作為保守治療的微創(chuàng)技術(shù)，是近幾年發(fā)展起來(lái)的治療內(nèi)臟出血的方法，其不但能夠明確診斷，還可有目的地栓塞出血血管。近年來(lái)介入治療在產(chǎn)科出血性疾病中也發(fā)揮了重要作用。

3.1 介入治療的部位及栓塞劑選擇 產(chǎn)科出血來(lái)源于髂內(nèi)動(dòng)脈分支，以子宮動(dòng)脈最為常見(jiàn)。子宮的血供主要由3對(duì)動(dòng)脈(子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈)進(jìn)行供血，3對(duì)動(dòng)脈血管及盆腔內(nèi)血管之間存在大量的交通支。Pelagc等[4]報(bào)道成功率為90%～100%，董勇等[5]報(bào)道動(dòng)脈栓塞治療頑固性產(chǎn)后大出血成功率可以達(dá)到95%。最常用的栓塞劑是一種無(wú)毒、無(wú)抗原性的明膠海綿，直徑1～3 mm，具有可溶性，在栓塞后2～3周可被吸收，血管內(nèi)血液復(fù)通。子宮動(dòng)脈栓塞只栓塞末梢動(dòng)脈，不栓塞毛細(xì)血管前動(dòng)脈及毛細(xì)血管床，保證了子宮、卵巢、膀胱等盆腔器官毛細(xì)血管側(cè)支循環(huán)的通暢，故不影響卵巢的血供，不致出現(xiàn)盆腔器官的缺血壞死[6]。

3.2 介入術(shù)后出血量 本組病例中41例患者栓塞成功后30 min陰道停止出血，22例陰道出血明顯減少。子宮下段瘢痕處妊娠患者于子宮動(dòng)脈注入MTX 50 mg后行栓塞術(shù)，術(shù)后聯(lián)合使用米非司酮，術(shù)后72 h內(nèi)行清宮術(shù)，術(shù)中術(shù)后出血少。1例中孕5個(gè)月引產(chǎn)胎盤植入患者，植入面積大和深，無(wú)法清宮，出血不多，不急于剖腹手術(shù)，給予保守期待治療，半年胎盤自行脫落吸收，恢復(fù)正常月經(jīng)來(lái)潮，1年正常妊娠。本研究中宮頸妊娠例數(shù)雖然較少，結(jié)合其他相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果，1996年Marston等[7]對(duì)宮頸妊娠的治療進(jìn)行首次報(bào)道，MTX聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療成功。洪莉等[8]報(bào)道了5例選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療宮頸妊娠成功。本組病例發(fā)現(xiàn)，5例宮頸妊娠患者介入術(shù)后出血停止，均在介入后行清宮術(shù)，術(shù)中術(shù)后出血不多，復(fù)查B超提示宮頸未見(jiàn)異常回聲區(qū)。除1例胎盤足月植入患者嚴(yán)重DIC行子宮切除及另1例胎盤足月植入宮腔嚴(yán)重感染患者至今閉經(jīng)外，其余63例患者的月經(jīng)周期都得到恢復(fù)。

3.3 介入治療并發(fā)癥的處理及預(yù)防 本組病例中，栓塞后部分患者伴有不同程度的下肢疼痛及腰骶部墜脹感，主要是由于栓塞后局部盆腔器官組織缺血，子宮痙攣收縮引起。栓塞后部分患者可出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，考慮術(shù)后吸收熱，持續(xù)7～10 d后自行緩解；經(jīng)動(dòng)脈灌注MTX的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，主要由于化療藥物的副作用，上述癥狀經(jīng)抗炎和對(duì)癥處理后癥狀明顯緩解。絕大部分患者并發(fā)癥少，癥狀輕。本組病例僅有2例出現(xiàn)介入治療失敗，術(shù)后仍陰道出血，考慮合并嚴(yán)重感染及嚴(yán)重DIC未糾正的患者影響介入治療的效果，導(dǎo)致介入失敗。1例足月順產(chǎn)，胎盤植入患者，栓塞后7 d仍見(jiàn)持續(xù)性陰道出血，反復(fù)高熱、陰道排出液惡臭，伴劇烈下腹疼痛及下腹壓痛，考慮宮腔感染，保守治療無(wú)效后行剖腹胎盤剝離及子宮楔形切除術(shù)。術(shù)后半個(gè)月陰道脫出大塊灰白惡臭豬肚樣物，送檢病理示子宮內(nèi)膜的大量壞死及少許淺肌層的輕微壞死，術(shù)后月經(jīng)至今未來(lái)潮。另1例剖宮產(chǎn)患者，兇險(xiǎn)性前置胎盤，術(shù)中出血3 000 ml，術(shù)后出血兇猛，發(fā)展為DIC，行介入治療無(wú)效后，行全子宮切除術(shù)。嚴(yán)重DIC未能糾正行介入治療效果欠佳，是介入治療的禁忌證。因此，行介入治療必須先對(duì)患者全身情況進(jìn)行評(píng)估，以免加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和錯(cuò)過(guò)治療的最好時(shí)機(jī)。本組僅1例患者介入清宮后閉經(jīng)，1例早孕疤痕處妊娠患者介入術(shù)后3 d行清宮術(shù)，出現(xiàn)閉經(jīng)及宮腔粘連。分析原因可能與栓塞過(guò)度、術(shù)后感染或清宮操作有關(guān)?；颊邫z查卵巢功能正常，提示閉經(jīng)及經(jīng)量減少與宮腔粘連因素有關(guān)，而非卵巢性閉經(jīng)。可能由于栓塞過(guò)度，傷及子宮肌層血管以及子宮內(nèi)膜網(wǎng)狀血管，從而出現(xiàn)子宮內(nèi)膜壞死或炎癥，導(dǎo)致宮腔粘連。

總之，對(duì)產(chǎn)科疾病實(shí)施介入治療，不僅要精確定位出血部位，同時(shí)也要減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有微創(chuàng)性和較高準(zhǔn)確性，為臨床提供了一種既可止血又可保留子宮的治療方法。值得注意的是，在所有的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中，能夠應(yīng)用傳統(tǒng)療法治療時(shí)應(yīng)當(dāng)積極采用傳統(tǒng)療法，不提倡介入治療。只有在嚴(yán)重產(chǎn)后出血或者傳統(tǒng)止血療法不能奏效時(shí)方可采用介入治療[9-10]。

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Management on 65 cases with obstetrics hemorrhage by uterine artery embolism.

CHEN Fang-rong,XU Yan,SHI Lei.
Department of Gynecology and Obstetrics,People's Hospital of Hainnan Province,Haikou 570311,Hainan, CHINA

ObjectiveTo investigate the value of uterine artery embolization for treating obstetrics hemorrhage.MethodsFrom Jan.2007 to Dec.2012,65 cases with obstetrics hemorrhage treated by uterine artery embolization were studied retrospectively.ResultsPatients after embolization of bleeding immediately stopped or significantly reduced;Curettage before interventional therapy has no obvious bleeding.For one case with infection and one with serious DIC,the interventional effect was poor,and a laparotomy was finally performed.Conclusion The uterine artery embolization is safe and effective for treating or preventing obstetrics hemorrhagic disease,which can retain uterus and procreation function．

Obstetrics;Hemorrhage;Uterine artery embolism;Effect

R714.46+1

A

1003—6350（2014）14—2153—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0835

2013-10-24)

陳芳榮。E-mail：wlb1981@sohu.com