大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床治療

劉道斌，魏建功，宋同均，王世強(qiáng)，董世節(jié)，黃漢文，張琦輝，黎志迪，李華曉

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 518104)

大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床治療

劉道斌，魏建功，宋同均，王世強(qiáng)，董世節(jié)，黃漢文，張琦輝，黎志迪，李華曉

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 518104)

目的總結(jié)去大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的治療方法及療效。方法回顧分析54例去大骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生硬膜下積液患者的臨床資料，其中減壓同側(cè)硬膜下積液23例、減壓對(duì)側(cè)積液26例、合并縱裂鐮旁積液或單純縱裂鐮旁積液21例，對(duì)各種治療方法的療效進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果11例經(jīng)鉆孔引流+早期顱骨修補(bǔ)治愈，40例經(jīng)彈力繃帶加壓包扎或彈力繃帶加壓包扎+腰大池置管引流治愈，3例經(jīng)鉆孔引流治愈。結(jié)論硬膜下積液是去大骨瓣減壓術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，經(jīng)彈力繃帶加壓包扎或彈力繃帶加壓包扎+腰大池置管引流、鉆孔引流+早期顱骨修補(bǔ)等治療可獲得較好療效。

去大骨瓣減壓；硬膜下積液；治療

對(duì)于重型顱腦損傷，尤其是并發(fā)腦疝的重型顱腦損傷患者，去大骨瓣減壓已經(jīng)成為臨床治療的常用手術(shù)方案并取得較好療效[1]，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)該治療方法術(shù)后常發(fā)生硬膜下積液。本文對(duì)我院自2005年6月至2013年6月采用去大骨瓣減壓術(shù)治療后發(fā)生硬膜下積液的54例患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男性31例，女性23例；年齡4～68歲，平均31.2歲；腦挫裂傷并硬膜下血腫31例，硬膜下血腫并對(duì)側(cè)硬膜外血腫12例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫6例，硬膜外血腫5例。術(shù)前GCS評(píng)分：9～12分12例，6～8分25例，3～5分17例。其中術(shù)前一側(cè)瞳孔散大28例，兩側(cè)瞳孔散大9例，17例術(shù)前瞳孔無(wú)散大(均為硬膜下或腦內(nèi)血腫)。所有病例均采用血腫清除+去大骨瓣減壓，其中48例行一側(cè)減壓，6例行兩側(cè)減壓；11例硬膜充分敞開(kāi)不縫合，43例行硬膜減張縫合或(和)人工硬膜修補(bǔ)。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 所有病例均行頭顱CT檢查：減壓同側(cè)硬膜下積液23例(圖1)、減壓對(duì)側(cè)硬膜下積液26例(圖2)，其中以上兩種積液同時(shí)合并縱裂鐮旁積液16例(圖3、圖4)，單純縱裂鐮旁積液5例。硬膜下積液發(fā)生在術(shù)后3～7 d 19例，術(shù)后7～15 d 27例，術(shù)后15 d后出現(xiàn)硬膜下積液8例。

圖1 同側(cè)積液無(wú)占位效應(yīng)

圖2 對(duì)側(cè)積液占位效應(yīng)明顯

圖3 同側(cè)及縱裂積液

圖4 對(duì)側(cè)及縱裂積液、腦外膨

1.3 治療 (1)積液量(根據(jù)多田公式計(jì)算)≥30 ml、有腦室受壓變形、中線移位的患者，采用鉆孔引流或經(jīng)皮穿刺抽液、彈力繃帶加壓包扎治療；對(duì)有減壓窗腦組織外膨的患者，在引流2～5 d復(fù)查CT積液消失后拔管，同時(shí)行腰大池置管引流防止積液積液復(fù)發(fā)；在上述治療無(wú)效、硬膜下積液復(fù)發(fā)者，于傷后4～6周行顱骨修補(bǔ)+積液腔置管引流。(2)對(duì)于無(wú)站位效應(yīng)、積液量＜30 ml的患者，采用抬高床頭、彈力繃帶加壓包扎、限制脫水藥用量等治療；合并有縱裂積液、減壓窗腦組織明顯外膨的患者，采用彈力繃帶加壓包扎+腰大池置管引流。(3)術(shù)后4～6周后，對(duì)側(cè)硬膜下積液量＞30 ml的患者，直接采用顱骨修補(bǔ)+積液腔置管引流治療。

2 結(jié)果

20例經(jīng)抬高床頭、彈力繃帶加壓包扎、限制脫水藥用量等治療，于傷后3～6周積液消失；16例經(jīng)彈力繃帶加壓包扎+腰大池置管引流治愈；13例經(jīng)鉆孔引流或經(jīng)皮穿刺抽液、彈力繃帶加壓包扎+腰大池置管引流治愈；3例對(duì)側(cè)硬膜下積液患者經(jīng)2～3次鉆孔引流+彈力繃帶加壓包扎治療仍復(fù)發(fā)、采用顱骨修補(bǔ)+積液腔置管引流治療治愈；2例對(duì)側(cè)硬膜下積液經(jīng)一次性鉆孔引流+顱骨修補(bǔ)治愈。

3 討 論

目前解釋去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液發(fā)生機(jī)制的學(xué)說(shuō)有單向活瓣學(xué)說(shuō)、蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說(shuō)、血腦屏障破壞學(xué)說(shuō)、腦脊液吸收障礙學(xué)說(shuō)等[2-5]。去大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液與非手術(shù)或非去骨瓣硬膜下積液患者的不同點(diǎn)是有較大的減壓窗存在，其發(fā)生機(jī)制有不同的獨(dú)立因素存在，我們認(rèn)為去大骨瓣加壓術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生機(jī)制與大骨瓣減壓后腦組織外膨移位顱腔內(nèi)存在相對(duì)低壓區(qū)有重要關(guān)系，本組有3例對(duì)側(cè)硬膜下積液≥30 ml的患者，經(jīng)多次鉆孔引流后反復(fù)復(fù)發(fā)，后經(jīng)顱骨修補(bǔ)+積液腔置管引流后痊愈，有2例對(duì)側(cè)硬膜下積液患者經(jīng)一次性鉆孔引流+顱骨修補(bǔ)治愈而未再?gòu)?fù)發(fā)，這可能與顱骨修補(bǔ)后恢復(fù)了顱腔的完整性、消除了腦組織移位的外部因素有關(guān)；其他未行顱骨修補(bǔ)而硬膜下積液消失的病例，可能因術(shù)后腦水腫消退腦組織復(fù)位、硬腦膜及蛛網(wǎng)膜逐漸修復(fù)保持了顱腔的完整性有關(guān)。對(duì)于去大骨瓣減壓術(shù)后大腦縱裂鐮旁積液的發(fā)生，可能為減壓窗腦組織外移牽拉，而大腦鐮質(zhì)韌不易發(fā)生移位或移位幅度小于腦組織，這樣在縱裂區(qū)出現(xiàn)了相對(duì)低壓區(qū)，腦脊液經(jīng)破裂蛛網(wǎng)膜流入縱裂低壓區(qū)積聚所致。縱裂積液與蛛網(wǎng)膜下腔相通，經(jīng)腰大池置管引流后可消失，本組有16例合并縱裂積液的患者經(jīng)彈力繃帶加壓包扎+腰大池置管引流治愈。

外傷性硬膜下積液的發(fā)生率為顱腦損傷的1.16%，外傷性顱內(nèi)血腫的10%左右[6]。本組病例占同期去骨瓣減壓的28%，硬膜下積液在去大骨瓣減壓術(shù)后很常見(jiàn)。目前國(guó)內(nèi)有些學(xué)者將去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液分為兩種類(lèi)型，即減壓同側(cè)硬膜下積液和對(duì)側(cè)硬膜下積液[7]；我們將縱裂鐮旁積液也歸入其中，這是因?yàn)榕R床常見(jiàn)去大骨瓣減壓術(shù)后縱裂積液與其它類(lèi)型硬膜下積液并存或單獨(dú)存在，為大骨瓣減壓術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，它們的發(fā)生機(jī)制類(lèi)同。

去大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液病例大部分發(fā)生在術(shù)后1～2周內(nèi)，術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT可及時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜下積液，對(duì)腦水腫期過(guò)后減壓窗長(zhǎng)期不塌陷時(shí)應(yīng)該警惕硬膜下積液的發(fā)生，及時(shí)復(fù)查CT明確是否有硬膜下積液。硬膜下積液CT表現(xiàn)為減壓窗頭皮下、對(duì)側(cè)骨板下或縱裂與腦脊液相同CT值的低密度影，診斷容易。

關(guān)于去大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的治療，我們認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)積液發(fā)生的部位及積液對(duì)腦組織的壓迫、占位效應(yīng)情況采用不同的治療方法。(1)對(duì)于積液量≥30 ml、硬膜下積液壓迫腦組織使腦室受壓變形、中線移位的患者應(yīng)早期行鉆孔引流或穿刺抽吸+彈力繃帶加壓包扎，輔以腰大池置管引流或腰穿引流腦脊液；對(duì)于上述治療無(wú)效仍然復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該于傷后4～6周行顱骨修補(bǔ)+積液腔置管引流。(2)對(duì)于無(wú)明顯占位效應(yīng)、積液量＜30 ml的患者，采用彈力繃帶加壓包扎、抬高床頭、限制脫水藥用量等治療；若減壓窗腦膨出明顯，應(yīng)該同時(shí)行腰大池置管引流，這樣可以促使腦組織復(fù)位、而有利于治愈硬膜下積液；合并有縱裂積液的患者多數(shù)存在減壓窗腦膨出，應(yīng)該采用彈力繃帶加壓包扎+腰大池置管引流治療。總之，在治療去大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液時(shí)、應(yīng)同時(shí)注意消除腦移位的外在因素，否則很容易復(fù)發(fā)。

我們認(rèn)為去大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生與減壓窗腦組織外膨移位有密切關(guān)系，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)在去骨瓣減壓術(shù)中盡量用顳肌筋膜、骨膜或人工硬膜修補(bǔ)硬腦膜；(2)在術(shù)后腦水腫高峰期過(guò)后、顱內(nèi)高壓緩解后用彈力繃帶包扎限制腦移位，抬高床頭利用重力作用促使腦組織復(fù)位；(3)在顱內(nèi)高壓緩解后早期行腰椎穿刺或腰大池置管引流血性腦脊液，防止腦組織長(zhǎng)期膨出減壓窗外形成嵌壓、粘連而不利于腦組織復(fù)位。

總之，去大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液是一種常見(jiàn)并發(fā)癥，經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委熆梢垣@得良好的療效。

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R651.1+5

B

1003—6350（2014）13—2138—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0828

2013-10-15)

劉道斌。E-mail：935808574@qq.com