64排螺旋CT評價心肌橋及其與冠狀動脈粥樣硬化的相關性

易秋艷，莫秋萍，李其華，張林潮

(廣西科技大學附屬柳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 柳州 545006)

64排螺旋CT評價心肌橋及其與冠狀動脈粥樣硬化的相關性

易秋艷，莫秋萍，李其華，張林潮

(廣西科技大學附屬柳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 柳州 545006)

目的觀察64排螺旋CT對心肌橋顯示情況，分析心肌橋與冠狀動脈粥樣硬化的相關性。方法選擇2011年2月至2013年6月間我院心內(nèi)科存在心肌橋患者99例為研究對象，均接受64排螺旋CT冠狀動脈成像檢查。對心肌橋進行定位、計數(shù)、長度/厚度測量，觀察相應冠狀動脈發(fā)生動脈硬化情況。結(jié)果64排螺旋CT共檢查心肌橋109處，其中LAD中段比例最高(63.3%)，心肌橋平均長度(17.4±2.5)mm，厚度(2.5±0.8)mm。橋前段冠狀動脈硬化(87.3%)比較顯著高于橋后段(12.7%)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=79.1，P＜0.05)。完全型心肌橋發(fā)生冠狀動脈硬化(80.3%)顯著高于不完全型心肌橋(45.8%)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=14.0，P＜0.05)。發(fā)生冠狀動脈硬化者心肌橋長度為(17.6±2.6)mm，與未發(fā)生冠狀動脈硬化者的(17.1±2.2)mm比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.8，P＞0.05)。結(jié)論64排螺旋CT可以清晰顯示心肌橋，以LAD中段最常見；冠狀動脈硬化與心肌橋存在關聯(lián)性。

冠狀動脈血管造影術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計算機；心肌橋

心肌橋(Myocardial bridging，MB)與胚胎期發(fā)育異?；蚰承┯绊懶募“l(fā)育的后天因素有關，指冠狀動脈某一節(jié)段走行于心肌內(nèi)時覆蓋此段冠狀動脈的心肌纖維，而此段冠狀動脈則稱為壁冠狀動脈(Mural coronary artery，MCA)[1]。作為一種常見的解剖變異，存在心肌橋的人群可無任何臨床癥狀，也可以存在心肌缺血、心律失常、心肌梗死等心臟疾患。研究顯示，存在心肌橋者橋前段冠狀動脈發(fā)生硬化的比例顯著升高[2]。影像學檢查是發(fā)現(xiàn)心肌橋存在并評價壁冠狀動脈的主要方法，其中64排螺旋具有良好的時間、空間及密度分辨率，已經(jīng)在心臟及冠狀動脈成像中成熟應用。本研究中，筆者通過分析99例存在心肌橋者的螺旋CT圖像，觀察64排螺旋CT對心肌橋顯示情況，并分析心肌橋與冠狀動脈粥樣硬化的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2013年6月間我院心內(nèi)科收治的存在心肌橋-壁冠狀動脈的患者99例為研究對象，其中男性56例，女性43例，年齡41～73歲，平均(59.3±9.1)歲。均符合中華醫(yī)學會關于心肌橋-壁冠狀動脈診斷標準[3]。排除血液系統(tǒng)疾患、嚴重心律失常、嚴重肝腎功能不全及含碘造影劑過敏史者。

1.2 方法 向患者介紹GE lightspeed 64排螺旋CT冠狀動脈成像相關知識及注意事項，征求患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。檢查前休息30 min，監(jiān)測患者心率，心率＜70次/min者可以直接進行檢查，對于心率≥70次/min的患者囑其口服25～50 mg倍他樂克，待心率降至滿意再進行檢查。訓練患者進行屏氣練習。螺旋CT檢查設備選擇64排螺旋CT機，首先進行心臟螺旋CT平掃，而后經(jīng)肘靜脈團注碘海醇(370 mg I/ml，劑量100 ml，速度4.5 ml/s)。掃描范圍包含氣管分叉處至心底以下。采用心電門控技術(shù)，當冠狀動脈內(nèi)對比劑濃度達到峰值時進行掃描，取得心臟容積圖像。成像參數(shù)：球管電壓120 kV，電流400 mAs/旋轉(zhuǎn)1圈，螺距0.29～0.7，層厚0.6 mm，掃描時間6～12 s。將螺旋CT數(shù)據(jù)傳輸至工作站(Extended brilliance workspace，EBW)后處理進行分析，采用專業(yè)心臟功能后處理軟件，通過容積再現(xiàn)(Volume rendering，VR)、最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)及曲面重建(Curved surface reconstruction，CPR)等后處理技術(shù)觀察心臟整體及各切面圖像，分析冠狀動脈主干及各分支走行、管腔及分支情況。對心肌橋進行定位、計數(shù)、長度/厚度測量，觀察相應冠狀動脈發(fā)生動脈硬化情況。由兩位高年資CT診斷醫(yī)師分析圖像，獨立進行并綜合兩者意見。心肌橋CT診斷標準：橫斷位顯示冠狀動脈位于心肌內(nèi)。動脈硬化：冠狀動脈管壁節(jié)段性增厚。完全型心肌橋：冠狀動脈表面心肌厚度≥1.0 mm；不完全型心肌橋：冠狀動脈表面心肌厚度＜1.0 mm。

1.3 觀察指標 觀察64排螺旋CT對心肌橋檢出情況及其解剖特征，包括左前降支(LAD)、對角支(D)、鈍緣支(OM)、左旋支(LCX)及右冠狀動脈主干(RCA)。分析心肌橋與冠狀動脈硬化的關系，包括冠狀動脈硬化發(fā)生率，發(fā)生部位及心肌橋長度、分型與冠狀動脈硬化相關性。冠狀動脈硬化診斷包括內(nèi)膜不規(guī)則增厚，斑塊形成，斑塊鈣化及管腔不規(guī)則狹窄。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件包，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 64排螺旋CT對心肌橋檢出情況及其解剖特征 64排螺旋CT共檢查心肌橋109處，其中LAD中段比例最高，為63.3%(見圖1)，其次為OM的11.0%和D1的10.1%。包括完全型心肌橋61處，不完全型心肌橋48處。心肌橋平均長度(17.4±2.5)mm，厚度(2.5±0.8)mm。LAD中段心肌橋平均長度及厚度最大，分別為(18.3±3.3)mm和(2.8±0.8)mm。RCA心肌橋平均長度最小，為(9.7±1.7)mm，D2心肌橋平均厚度最小，為(1.9±0.6)mm，見表1。

圖1 CT檢查

表1 64排螺旋CT檢查心肌橋解剖特征及動脈硬化發(fā)生情況()

表1 64排螺旋CT檢查心肌橋解剖特征及動脈硬化發(fā)生情況()

部位 肌橋數(shù)量 橋后段動脈硬化數(shù)量(條) LAD近段LAD中段LAD遠段D1 D2 OM LCX RCA 3 69 7 11 2 12橋前段動脈硬化數(shù)量(條) 2 39 3 2比例(%) 2.75 63.3 6.42 10.1 1.83 11.0 2.75 1.83長度(mm) 17.3±2.7 18.3±3.3 14.3±2.1 15.8±2.5 10.1±1.8 17.4±2.6 12.3±2.1 9.7±1.7厚度(mm) 2.5±0.7 2.8±0.8 2.2±0.4 2.5±0.5 1.9±0.6 2.6±0.6 2.1±0.7 2.0±0.5 4 6 1 6 2 2 0 7 1 0 0 1 0 0

2.2 心肌橋與冠狀動脈硬化關系 109處心肌橋中共71存在冠狀動脈硬化，比例為65.1%(見圖2)。其中心肌橋前段冠狀動脈硬化62例(87.3%)，心肌橋后段冠狀動脈硬化9例(12.7%)，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=79.1，P＜0.05)。完全型心肌橋61例，不完全型48例，完全型心肌橋發(fā)生冠狀動脈硬化49例，占80.3%，顯著高于不完全型心肌橋的22例(45.8%)，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=14.0，P＜0.05)。發(fā)生冠狀動脈硬化者心肌橋長度為(17.6±2.6)mm，與未發(fā)生冠狀動脈硬化者的(17.1±2.2)mm比較，差異無統(tǒng)計學意義(t= 1.8，P＞0.05)。

圖2 冠狀動脈CTA

3 討論

心肌橋?qū)儆诠跔顒用}先天發(fā)育異常，研究顯示，常人心肌橋發(fā)生率約為30%，男性多見[4]。其好發(fā)位置為左冠狀動脈前降支的中段。心肌收縮和舒張會影響冠狀動脈血流動力學變化，導致心肌灌注降低，冠狀動脈血流儲備下降。研究顯示，收縮期心肌橋-壁冠狀動脈可縮窄80%，舒張期多恢復正常，少數(shù)患者于舒張期仍存在一定程度的狹窄，從而會引起心肌缺血而出現(xiàn)臨床癥狀[5]。有研究顯示，由于心肌橋存在引起壁冠狀動脈管腔的狹窄，導致冠狀動脈血流動力學發(fā)生變化，會導致冠狀動脈功能紊亂，引起冠狀動脈粥樣硬化[6-7]。因此，明確心肌橋的存在并對相應冠狀動脈硬化情況進行評價具有重要的意義。

影像學檢查是目前顯示心肌橋最佳的方法。以往冠狀動脈造影被認為是診斷MB-MCA的主要手段[8-10]，但冠狀動脈造影僅能夠?qū)ρ芮贿M行觀察，無法直接觀察血管橫斷面，并不能顯示心肌橋本身，且冠狀動脈造影有創(chuàng)性、費用高、有并發(fā)癥等缺點，使患者不易接受。有研究表明CTA對MB檢出率為15.99%[11]，高于冠狀動脈造影的檢出率[12]。CTA診斷MB敏感性較冠狀動脈造影高，是因為冠狀動脈CTA不僅可以顯示血管的形態(tài)和走行，還可直接顯示位于心肌內(nèi)的MCA，后者是診斷MB的直接征象。64排螺旋CT旋轉(zhuǎn)速度為0.33 s，其時間分辨率為165 ms，具有很高的時間分辨率，通過0.625 mm層厚的各向同性掃描可以得到人體各部位的容積CT數(shù)據(jù)，在強大后處理軟件的輔助下可以對CT數(shù)據(jù)進行任何方位的處理，圖像質(zhì)量高，組織對比好，病變顯示清晰[13]。冠狀動脈CTA在MB-MCA診斷中的價值在于：①MB是覆蓋于MCA上與心肌呈等密度的結(jié)構(gòu)，采用多排CT多平面重建技術(shù)和血管短軸位觀察，可明確判斷MB-MCA的整體結(jié)構(gòu)，同時可測定MB位置、長度及厚度。②MB-MCA在進行肌橋松解手術(shù)時，準確定位是關鍵。術(shù)前應用CTA對肌橋位置進行準確定位對手術(shù)可起到重要作用。③診斷MB-MCA的同時，64排CT還能發(fā)現(xiàn)MCA近、遠段血管的動脈粥樣硬化改變。由于心肌橋?qū)ζ湎卤诠跔顒用}的長期反復機械壓迫作用，易引起血管內(nèi)膜損傷，激活血小板發(fā)生粘附、聚集并誘發(fā)血管痙攣，加劇了心肌缺血并促進了動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，在此基礎上可以發(fā)生血栓形成，從而導致心臟缺血事件發(fā)生，臨床癥狀表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心力衰竭或猝死等。

本研究使用64排螺旋CT，共在99例患者中檢出心肌橋109處，其中LAD中段比例最高(63.3%)，心肌橋平均長度(17.4±2.5)mm，厚度(2.5±0.8)mm，與以往研究結(jié)果相似[14]。一般心肌橋發(fā)生在冠狀動脈前降支中段區(qū)域，其他分支如回旋支，第一、二對角支，鈍緣支，右冠狀動脈等相對發(fā)生較少，前降支近段未發(fā)現(xiàn)心肌橋的存在，本研究和其他研究均已證實[15-16]。這可能與壁冠狀動脈的發(fā)育有關：如果在冠狀動脈發(fā)育過程中，原始小梁動脈網(wǎng)外移失敗，則出現(xiàn)動脈或其分支的某一段走行中被淺層心肌所覆蓋，特別是前降支胚胎發(fā)育期位于心肌內(nèi)。

心肌橋與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展關系密切，但對冠狀動脈的不同部位其影響程度并不相同。本研究顯示，橋前段冠狀動脈硬化(87.3%)比較顯著高于橋后段(12.7%)，差異具有統(tǒng)計學意義，這與心肌橋前后段冠狀動脈血流動力學的變化有關。心肌橋前段冠狀動脈血管側(cè)方應力的變化，血管內(nèi)皮細胞損傷，增加動脈硬化的發(fā)生率。而橋后段冠狀動脈血管管壁長期處于低壓力狀態(tài)，發(fā)生動脈硬化的概率較低。完全型心肌橋發(fā)生冠狀動脈硬化(80.3%)顯著高于不完全型心肌橋(45.8%)，則可能與完全型心肌橋心肌厚度大、心肌收縮對冠狀動脈壓力大、血流動脈血變化顯著有關[17]。本研究還顯示發(fā)生冠狀動脈硬化者心肌橋長度為(17.6±2.6)mm，與未發(fā)生冠狀動脈硬化者的(17.1±2.2)mm比較，說明心肌橋的長度與相應冠狀動脈發(fā)生動脈硬化間無必然關系。通過尸檢、冠狀動脈造影及IVUS等發(fā)現(xiàn)，心肌橋近側(cè)動脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯高于壁冠狀動脈及遠側(cè)冠狀動脈[18]，其原因可能是：(1)心肌橋的擠壓作用使心肌橋近側(cè)平均動脈壓和脈壓明顯上升[19]；(2)心臟收縮時，心肌橋近端血流遭遇到顯著升高的阻力可導致血液逆流和正向流動交替出現(xiàn)，使該處形成血流震蕩[20]；(3)心肌橋近端血流紊亂引起內(nèi)皮功能受損，導致血管活性蛋白(如內(nèi)皮一氧化氮合酶、內(nèi)皮素-1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶)等抑制動脈粥樣硬化的因子減少，從而加速了動脈粥樣硬化的發(fā)生[21]。

綜上所述，64排螺旋CT冠狀動脈成像檢查的不足之處在于心率以及患者屏氣配合等多種因素都會影響圖像質(zhì)量。但其時間分辨率、空間分辨率及密度分辨率高，不但可以清晰顯示心肌橋的部位、形態(tài)，進行各參數(shù)的準確測量，還可以評價相應冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生情況，對臨床診療具有很高的指導作用。

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Application value of 64 slice spiral CT in coronary myocardial bridge and its correlation with coronary atherosclerosis.

YI Qiu-yan,MO Qiu-ping，LI Qi-hua，ZHANG Lin-chao.

Department of Cardiovascular InternalMedicine,Liuzhou People's Hospital Affiliated to University of Science and Technology,Liuzhou 545006,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of 64 slice spiral CT in myocardial bridge(MB),and analyze the correlation between myocardial bridge and coronary atherosclerosis.MethodsNinety-nine patients with MB were chosen as research objects,which received 64 slice spiral CT coronary artery imaging.The localization,count, length and thickness of MB were measured,and the corresponding coronary artery atherosclerosis was analyzed.Results64 slice spiral CT examination showed 109 MBs,in which LAD accounted for the highest proportion(63.3%) with an average length of(17.4±2.5)mm and thickness of(2.5±0.8)mm.The occurrence rate of coronary atherosclerosis proximal to MB was significantly higher than that of coronary atherosclerosis distal to MB(87.3%vs 12.7%,χ2=79.1, P＜0.05).The occurrence of coronary atherosclerosis in complete MB was significantly higher than that in incomplete MB(80.3%vs 45.8%,χ2=14.0,P＜0.05).The length of MB in patients with coronary arteriosclerosis was not statistically significantly different from that in patients without coronary arteriosclerosis[(17.6±2.6)mm vs(17.1±2.2)mm,t=1.8, P＜0.05].Conclusion 64 slice spiral CT could show MB clearly,in which LAD was the most common.There was a close relationship between coronary atherosclerosis and MB.

Coronary angiography;Tomography;X-ray computed;Myocardial bridge

R445

A

1003—6350（2014）14—2078—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0806

2014-03-24)

2012年度廣西衛(wèi)生廳基金項目(編號：Z2012579)

易秋艷。E-mail：qiuyanbb@163.com