血BNP水平對慢性心力衰竭老年患者預(yù)后的影響

李先任，陳 娟，伍貴平

（中山市大涌醫(yī)院急診科1、內(nèi)科2，廣東 中山 528476）

血BNP水平對慢性心力衰竭老年患者預(yù)后的影響

李先任1，陳 娟2，伍貴平2

（中山市大涌醫(yī)院急診科1、內(nèi)科2，廣東 中山 528476）

目的探討B(tài)型利鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）水平與慢性心力衰竭的老年患者預(yù)后的關(guān)系。方法選取我院2009年4月至2011年5月NYHA分級心功能Ⅱ～Ⅳ級的122例慢性心力衰竭老年患者，行血漿BNP、左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、血脂檢查。比較不同心功能等級的BNP水平以及上述指標(biāo)的差異。同時記錄患者首次入院后2年內(nèi)是否死于相關(guān)心臟疾病，繪制受試者工作特征曲線（ROC）。結(jié)果不同心功能等級的BNP水平為Ⅳ＞Ⅲ＞Ⅱ，且兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。不同BNP水平與心功能不全的程度密切相關(guān)。高水平BNP組(≥1 600 ng/L）與低水平(＜1 600 ng/L)相比其左室射血分?jǐn)?shù)降低(P＜0.05)，左室舒張末期內(nèi)徑減少(P＜0.05），血中膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均降低(P＜0.05)。BNP水平預(yù)測所有患者中入院兩年內(nèi)死于心臟疾病的ROC曲線下面積為0.748，其中通過Youden指數(shù)分析確定最佳工作點為1 870 ng/L。BNP水平高于1 870 ng/L的患者入院后兩年內(nèi)死于相關(guān)心臟疾病的概率是BNP小于1 870 ng/L的患者的2.4倍。結(jié)論血漿BNP水平能較好反映慢性心力衰竭的老年患者左室功能狀態(tài)，對其預(yù)后評估有一定價值。

B型利鈉肽；慢性心力衰竭；心功能；預(yù)后

B型利鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)是心室肌細(xì)胞在心臟充盈時由于心肌纖維受牽拉而分泌的一種激素[1]。檢測BNP水平有助于判斷是否由于心力衰竭(心衰)而引起的呼吸困難及水鈉潴留等表現(xiàn)，為冠心病和其他心臟疾病提供早期診斷信息，對心衰患者的診斷具有臨床意義[2-3]。本文旨在通過分析122例老年患者BNP水平在心衰患者的診斷、危險分級、療效評估的作用，探討慢性心衰老年患者BNP水平與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2009年4月至2011年5月收治的122例因冠心病、高血壓所致的老年慢性心衰患者，男女各61例；年齡67～92歲，平均75歲；病程均4年以上。其中心功能NYHA分級Ⅱ級37例，Ⅲ級51例，Ⅳ級34例。

1.2 研究方法

1.2.1 彩超檢查 患者入院后72 h內(nèi)均采用惠普SONO5500型彩色多普勒二維超聲顯像儀行彩超檢查，測定左室射血分?jǐn)?shù)及左室舒張末期內(nèi)徑。

1.2.2 實驗室檢查 患者入院后48 h內(nèi)晨起空腹采集靜脈血2 ml，注入EDTA抗凝試管，用美國BIOSITE Triage BNP床旁快速檢測儀在30 min內(nèi)檢測BNP水平。檢測的BNP范圍為5～5 000 ng/L。

1.3 評價指標(biāo) BNP水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白改變，入院后2年內(nèi)是否因心血管疾病死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS13.0行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，單因素方差分析比較多組間的差異，組間比較行成組t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。根據(jù)受試者工作特征曲線(ROC)下面積判斷BNP不同水平對慢性心衰患者的預(yù)后價值。所有統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同心功能的BNP水平改變 經(jīng)對心衰患者NYHA分級的BNP水平比較，結(jié)果為Ⅳ＞Ⅲ＞Ⅱ，且兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.783，P＜0.05)，見表1。

表1 不同心功能的BNP水平比較()

表1 不同心功能的BNP水平比較()

注：與心功能Ⅱ級相比，aP＜0.05；與心功能Ⅲ級相比，bP＜0.05；與心功能Ⅱ級相比，cP＜0.05。

NYHA分級ⅡⅢⅣF值P值例數(shù)(男/女) 37(18/19) 51(29/22) 34(14/20) 2.046 0.359年齡(歲) 72.1±8.9 75.3±11.3 76.2±6.8 0.672 0.231 BNP水平(ng/L) 1172.45±263.48bc1562.77±296.44ac1988.59±278.36ab5.783 0.004

2.2 BNP水平與慢性心衰老年患者血脂代謝和心功能的關(guān)系 不同BNP水平與心功能不全的程度密切相關(guān)。其中高水平BNP(≥1 600 ng/L)與低水平(＜1 600 ng/L)相比，其左室射血分?jǐn)?shù)降低(P＜0.05)，左室舒張末期內(nèi)徑減少(P＜0.05)，血中膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白三者水平均降低(P＜0.05)，見表2。

2.3 患者2年內(nèi)的死亡情況 患者入院后2年內(nèi)無因其他疾病死亡者，因心血管疾病死亡38例，包括冠心病24例和高血壓14例。其中死于心源性猝死11例，急性心肌梗死5例，頑固性心力衰竭18例和惡性心律失常4例。按心功能分級Ⅳ級28例，Ⅲ級10例。死亡患者死于入院后平均(15.2±2.36)個月。死亡患者的BNP水平平均為(2 010.3±85.69)ng/L，高于存活患者[(1 558.9±374.23)ng/L]。

表2 BNP水平高低與血脂和心功能指標(biāo)的相關(guān)性()

表2 BNP水平高低與血脂和心功能指標(biāo)的相關(guān)性()

膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)左室射血分?jǐn)?shù)(%)左室舒張末期內(nèi)徑(mm) 4.49±1.23 2.21±0.87 1.64±0.65 61.54±7.58 60.22±6.93 3.96±1.69 1.89±0.67 1.23±0.69 49.65±9.65 54.36±8.36 1.997 2.252 -2.089 7.612 4.232 0.048 0.026 0.039 0.000000 0.000045

2.4 BNP水平預(yù)測患者的預(yù)后情況 BNP水平預(yù)測全部患者2年內(nèi)死于心臟相關(guān)疾病的ROC曲線下面積為0.748(見圖1)，95%的可信區(qū)間為0.618～0.865(P＜0.05)，通過Youden指數(shù)分析，取BNP水平的最佳工作點即1 870 ng/L預(yù)測兩年內(nèi)患者死于心臟相關(guān)疾病的敏感性和特異性分別為76.42%和82.64%。以BNP水平1 870 ng/L對患者分析，其中BNP≥1 870 ng/L的患者入院后兩年內(nèi)死于心臟相關(guān)疾病的發(fā)生率是BNP＜1 870 ng/L的患者的2.4倍，95%可信區(qū)間為1.956～2.896(P=0.001)。

圖1 患者入院2年內(nèi)死于心臟相關(guān)疾病的ROC曲線

3 討 論

BNP是一種具有擴張血管、減少水鈉潴留的心血管肽類激素，主要由心室心肌細(xì)胞合成、分泌，在心臟組織中含量最高[4-5]。正常人群的血BNP水平很低，只有當(dāng)心臟容積和壓力負(fù)荷加重時合成增加并以BNP前體形式釋放，并分解成有活性的BNP[6]。老年慢性心衰患者的BNP改變大多呈持續(xù)增高狀態(tài)并維持較高水平。目前臨床常用美國NYHA分級體系評價心衰嚴(yán)重程度，但NYHA分級作為臨床分級指標(biāo)缺乏客觀性。近年的研究發(fā)現(xiàn)，BNP對心衰及嚴(yán)重程度的判斷具有較好的臨床意義，與NYHA分級相關(guān)，有助于評估左心室功能及預(yù)后。因此，BNP是反映心功能受損的敏感指標(biāo)，對心衰的篩查、早期診斷和監(jiān)測心衰患者治療效果均有非常好的臨床價值，很可能是一個潛在的對心衰患者預(yù)后及危險分層的新型指標(biāo)[7]。

本文心衰死亡患者的BNP平均為(2 010.3± 85.69)ng/L，高于存活患者。BNP水平＞1 870 ng/L的患者入院后2年內(nèi)死于相關(guān)心臟疾病的概率是BNP＜1 870 ng/L的患者的2.4倍，進一步提示患者死亡與BNP水平增高相關(guān)。BNP水平高低與CHF患者預(yù)后情況相關(guān)性強的原因可能為：(1)BNP與左心室射血分?jǐn)?shù)以及左心室舒張末期內(nèi)徑大小呈負(fù)相關(guān)，提示BNP水平越高，患者有效循環(huán)血量越少，預(yù)后越差[8]；(2)大量病例研究證實當(dāng)心衰是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)會大量釋放BNP，故BNP水平高的患者提示其交感神經(jīng)活動增強，加大了心臟相關(guān)疾病的危險因素；(3) BNP水平高的患者左心室收縮及舒張末期的內(nèi)徑均低于低水平組，提示BNP水平高的患者心室重構(gòu)，預(yù)后更差[9]。

臨床觀察可見，BNP水平明顯增高者的高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、膽固醇水平以及左室射血分?jǐn)?shù)和左心室舒張末期內(nèi)徑與BNP水平較低者相比，結(jié)果均顯著降低。心衰時脂類代謝異?？蓪?dǎo)致心肌能量供應(yīng)從脂肪氧化功能變?yōu)闊o氧代謝，致使ATP生成出現(xiàn)減少，細(xì)胞膜通透性升高，堆積的脂酰-CoA使細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)改變，膜崩解而發(fā)生細(xì)胞死亡。出現(xiàn)上述變化可能與慢性心衰患者心臟負(fù)荷增加、BNP分泌增加、腎灌注不足、脂類代謝功能下降等原因有關(guān)[10]。

本研究中某些患者雖然心功能達到Ⅲ級或Ⅳ級但出現(xiàn)BNP水平不高的現(xiàn)象，而某些患者雖然心功能僅為Ⅱ級但BNP水平則較高，這可能與BNP水平特異地反映左心衰竭的情況而對右心衰竭的患者不十分敏感有關(guān)[9]。由于觀察樣本量不夠大，隨訪時間較短，只能統(tǒng)計到兩年內(nèi)死亡的人數(shù)，未能分更多層次進行研究。同時，本研究中的BNP水平均為患者首次入院時采集的，故未能動態(tài)監(jiān)測BNP水平的變化，對BNP水平與疾病發(fā)展的關(guān)系還需進一步觀察分析。

綜上所述，血BNP水平能特異地反映左室的功能，是心功能不全的敏感指標(biāo)，與左心室的心室重構(gòu)有明顯相關(guān)性。觀察BNP水平可以對慢性心衰患者進行病情評估，對指導(dǎo)慢性心衰患者的治療和評價預(yù)后均具有重要臨床意義[11]。臨床對于入院后BNP水平達到1 870 ng/L以上水平的患者要特別注意觀察，結(jié)合病史和其他輔助檢查來綜合判斷，評估患者病情及其預(yù)后。

[1]張之栩,魏 群.血清BNP水平與心衰程度相關(guān)性的臨床研究[J].中國實驗診斷學(xué),2010,14(8):1216-1217.

[2]李曉南.心力衰竭患者血漿BNP水平變化與心力衰竭程度,心功能分級的相關(guān)性[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(12):44-45.

[3]Pfisterer M,Buser P,Rickli H,et al.BNP-guided vs symptom-guided heart failure therapy[J].JAMA:the Journal of the American MedicalAssociation,2009,301(4):383-392.

[4]宋鑒清,王齊暉,李 花,等.尿液B型鈉尿肽水平在慢性心力衰竭診斷中的意義[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,34(9):775-778.

[5]Auerbach SR,Richmond ME,Lamour JM,et al.BNP levels predict outcome in pediatric heart failure patients post hoc analysis of the pediatric carvedilol trial[J].Circulation:Heart Failure,2010,3(5): 606-611.

[6]Di Somma S,Magrini L,Pittoni V,et al.Research In-hospital percentage BNP reduction is highly predictive for adverse events in patients admitted for acute heart failure:the Italian RED Study[J]. Heart,2010,4:67.

[7]宗曉娜,李結(jié)華,唐海沁.腦鈉肽及血管性血友病因子水平對老年急性冠脈綜合征患者預(yù)后評估的價值[J].中國老年學(xué)雜志,2013, 33(3):536-537.

[8]滕 玲,徐穎鶴,鄭貞蒼,等.不同程度膿毒血癥患者血漿BNP水平的變化及其臨床意義[J].中國醫(yī)師雜志,2011,13(2):184-187.

[9]耿 寧,劉興利,孫兆清,等.孤立型心房纖顫患者的血漿腦鈉肽水平研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(14):1591-1592.

[10]羅助榮,張克已,鄭磊磊,等.非ST段抬高急性冠脈綜合征患者血清骨保護素和腦鈉肽水平與冠狀動脈病變程度相關(guān)性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(35):3961-3963.

[11]張玉莉.老年心力衰竭患者B型腦鈉肽水平與心肌功能指數(shù)的關(guān)系[J].中國基層醫(yī)藥,2009,16(5):787-788.

Prognostic value of blood brain natriuretic peptide level in the chronic heart failure in elderly patients.

LI Xian-ren1,CHEN Juan2,WU Gui-ping2.
Emergency Department1,Department of Internal Medicine2,Tai Chung Hospital of Zhongshan City,Zhongshan 528476,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the relationship between the BNP level and the prognosis of elderly patients with chronic heart failure.MethodsA total of 122 elderly patients with chronic heart failure from April 2009 to May 2011,whose NYHA heart function classification wasⅡtoⅢlevel,were selected as research objects.The plasma BNP levels,left ventricular end-diastolic diameter,left ventricular ejection fraction,blood fat were tested.The level of BNP and other above index among the patients with different cardiac function grade were compared.Whether patients died of related heart disease in two years after first admission were recorded.And the receiver-operating characteristic curve drawing was made.ResultsThe order of the BNP levels in different cardiac function:Ⅳ＞Ⅲ＞Ⅱ, and pairwise comparisons showed significant differences(P＜0.05).The BNP levels was closely related to different degree of cardiac function.The left ventricular ejection fraction,left ventricular end-diastolic diameter,blood cholesterol,high density lipoprotein and low density lipoprotein of high BNP level group were lower than those of the low BNP level group(P＜0.05).The area under ROC curve,which used BNP levels to predict all hospitalized patients die within two years of heart disease,was 0.748.The optimum operating point was 1 870 mmol/L determined by Youden index. The probability of the patient died of heart related disease of the high BNP level(＞1 870 ng/L)was 2.43 times of the low BNP level(≤1 870 ng/L).Conclusion BNP levels could reflect the state of the left ventricular function in elderly patients with chronic heart failure,and could help to assess the prognosis of the patients.

Brain natriuretic peptide(BNP);Chronic heart failure;Cardiac function;Prognosis

R541.6

A

1003—6350（2014）14—2039—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0793

2014-01-06)

李先任。E-mail：276925075@qq.com