乳房X線檢查：查還是不查？

王曉冰

在生活中一個(gè)多數(shù)人認(rèn)同的觀點(diǎn)是，對(duì)疾病應(yīng)當(dāng)早查早治，越早查出，治療的效果越好，尤其是對(duì)癌癥，因?yàn)榧霸绮槌觯梢岳檬中g(shù)、化療、放療和生物療法等多種手段進(jìn)行治療。癌癥如果到了晚期，手術(shù)就不管用了。然而，這一觀念現(xiàn)在正受到挑戰(zhàn)，至少在女性的乳癌診治方面是如此。于是，提前檢查乳房還是不檢查乳房不僅導(dǎo)致專業(yè)人員左右為難，更讓女性糾結(jié)萬分。

查與不查結(jié)果差不多

2014年2月11日《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）發(fā)表了加拿大國(guó)家乳房普查研究項(xiàng)目研究員米勒等人的一篇文章，稱為預(yù)防目的每年進(jìn)行一次乳腺鉬靶X線檢查（簡(jiǎn)稱乳房X線檢查）并不能降低乳癌死亡率。在做過乳房X線檢查和沒有做過檢查的女性中，乳癌導(dǎo)致的死亡率和所有原因?qū)е碌乃劳雎什o二致。而且這種篩查本身就有危害性，通過乳房X線檢查發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行了治療的癌癥腫塊中，有五分之一對(duì)女性的健康并不構(gòu)成威脅，也不需要進(jìn)行化療、手術(shù)或放療等治療。

為這篇文章配發(fā)在同一期雜志上的是挪威奧斯陸大學(xué)和美國(guó)哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的流行病學(xué)家和篩查研究員梅特·卡拉格博士寫的社論，“泛濫的乳房X線檢查”。在這篇社論中，卡拉格也贊同米勒等人的結(jié)論，對(duì)乳房X線檢查進(jìn)行了質(zhì)疑。

加拿大一共有89835名40到59歲的女性參加了在加拿大6個(gè)省共15個(gè)癌癥中心進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)照研究，她們隨機(jī)分為進(jìn)行定期乳房X線檢查組和只進(jìn)行乳房體檢組（對(duì)照組）。此項(xiàng)研究的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)25年。在最初的5年篩查期間，接受乳房X線檢查的44925名女性中，有666人發(fā)現(xiàn)患乳癌，其中180人最終死于乳癌。對(duì)照組的44910名只接受乳房體檢的女性中，有524人發(fā)現(xiàn)乳癌，其中171人死于乳癌。

25年后，乳房X線檢查組一共有3250名女性診斷出乳癌，500人死于乳癌。對(duì)照組則診斷出3133名女性患乳癌，其中505人死于乳癌。

因此，卡拉格等人得出結(jié)論，40～59歲女性每年進(jìn)行乳房X線檢查并不能降低乳癌的死亡率，也不優(yōu)于普通體檢的診斷率。此外，還有22%的女性因?yàn)榻邮苋榉縓線檢查被過度診斷為乳癌。所以，乳房X線檢查沒有必要，也沒有作用。而且，乳房X線檢查與前列腺癌的前列腺特異性抗原（PSA）篩查是相似的，數(shù)據(jù)顯示，這兩種篩查的過度診斷率幾乎相同，在降低乳癌或前列腺癌死亡率的效果方面也幾乎同樣輕微。

卡拉格更重視加拿大的這項(xiàng)研究，因?yàn)檫@項(xiàng)研究的結(jié)果不同于早期的一些研究?，F(xiàn)在有了更好的治療藥物，如它莫昔芬，提早發(fā)現(xiàn)癌癥腫塊就不那么重要了。而以前沒有更好的藥物，提前進(jìn)行X線篩查就至關(guān)重要。而且，參與加拿大這項(xiàng)研究中的女性更了解乳癌及其危險(xiǎn)，而過去其他參與項(xiàng)目研究中女性則有可能會(huì)忽視乳房腫塊。所以，在防癌知識(shí)尚未普及和更好的治療藥物尚未研發(fā)的情況下，過去的乳房X線檢查作用大，而現(xiàn)在的乳房X線檢查作用并不大。

乳房X線檢查不必要的個(gè)案

當(dāng)然，質(zhì)疑乳房X線檢查并非只是因?yàn)椴榕c不查結(jié)果差不多，還有其他原因，例如經(jīng)濟(jì)的、倫理的和個(gè)人感受的原因。乳癌篩查專家、美國(guó)北卡羅來納大學(xué)的醫(yī)學(xué)教授拉塞爾·P·哈里斯稱，乳房X線檢查會(huì)讓女性感到不舒服，因?yàn)闆Q定做乳房X線檢查本來也不應(yīng)該是一件快樂的事。

然而，除了不快樂外，女性接受乳房X線檢查既可能陷入過度治療的陷阱，還會(huì)加劇心理負(fù)擔(dān)，從而造成新的健康問題。美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)官方網(wǎng)站上的一名患者描述了自己接受乳房X線檢查而備受煎熬的歷程。這名女性聽從醫(yī)生的建議，30歲起每年接受乳房X線檢查，因?yàn)檫@位女性早年患有纖維囊性乳房疾病。

前幾年，每年的檢查都沒有問題，但是每年檢查也為她帶來了不便和麻煩。到了41歲，她被診斷患有乳腺導(dǎo)管原位癌，于是接受了乳房腫瘤切除和放療。此后，她每年接受乳房X線檢查，并又接受了3次手術(shù)去除囊腫，以防復(fù)發(fā)。多年之后，她并未發(fā)現(xiàn)乳癌復(fù)發(fā)。但是，她決定接受第5次手術(shù)，徹底切除雙側(cè)乳房，盡管她只有一側(cè)乳房患有乳癌。

對(duì)于這一病例，當(dāng)然有不同看法。在一些醫(yī)生看來，她的乳癌診治有一些并不適當(dāng)?shù)倪x擇。一是從30歲起就每年接受乳房X線檢查并不必要；二是在第一次手術(shù)后沒有必要年年進(jìn)行乳房X線檢查；三是沒有必要切除雙乳，因?yàn)闆]有基因診斷證據(jù)證明這位女性屬于乳癌高發(fā)人群。

不同的意見

當(dāng)然，對(duì)于乳房X線檢查作用不大的結(jié)論有一些專業(yè)人員并不認(rèn)同，例如，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)癌癥控制主任理查德·C·文德博士認(rèn)為，乳房X線檢查的臨床試驗(yàn)的綜合數(shù)據(jù)顯示，在40多歲的女性中，乳房X線檢查至少降低了15%的乳癌死亡率，在年齡更大的女性中降低了至少20%的乳癌死亡率。

另外，即便考慮加拿大的研究結(jié)果，也不會(huì)立即導(dǎo)致乳房X線檢查準(zhǔn)則的更改，很多乳房X線檢查的倡導(dǎo)者和乳癌專家肯定會(huì)對(duì)“乳房X線檢查總體無用，甚至有害”的觀點(diǎn)加以反駁。

盡管中國(guó)研究人員尚未加入到爭(zhēng)論中，但是，也有相當(dāng)多的研究人員贊同乳房X線檢查。在2012年6月的《腫瘤》雜志上發(fā)表的一篇標(biāo)題為《中國(guó)婦女乳腺X線鉬靶攝影普查成本效益分析》的文章中，研究人員對(duì)10年來35～59歲和35～69歲的兩組女性的乳房X線檢查進(jìn)行了分析和評(píng)估，結(jié)論是，35～59歲女性組普查可降低乳癌死亡率14.66%；35～69歲女性組普查可降低乳癌死亡率14.79%?？偟慕Y(jié)論是，中國(guó)女性采用X線乳房檢查可降低乳癌死亡率約15%。

不過，今天加拿大的研究會(huì)導(dǎo)致專業(yè)人員和普通女性的兩極分化。一方相信定期做乳房X線檢查可以挽救更多有可能患乳癌的人的生命；另一方是越來越多的研究人員認(rèn)為定期做乳房X線檢查有益無害的說法缺乏證據(jù)，或者至少是證據(jù)不足。

其他國(guó)家的反思

實(shí)際上，普遍進(jìn)行乳房X線檢查的國(guó)家大多是發(fā)達(dá)國(guó)家，例如美國(guó)每年大約要做3700萬例乳房X線檢查，每次檢查的費(fèi)用約為100美元（人民幣約600元）。美國(guó)40歲及以上的女性有四分之三表示曾在過去一年里進(jìn)行過乳房X線檢查。在一些歐洲國(guó)家，年齡在50至69歲的女性中超過90%的人至少進(jìn)行過一次乳房X線檢查。

不過，正是這些國(guó)家現(xiàn)在懷疑這類檢查和類似的檢查是否為過度醫(yī)療。過度醫(yī)療是指超過疾病實(shí)際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查、過度治療。

然而，考慮到過度醫(yī)療還會(huì)對(duì)病人造成雪上加霜的危害，對(duì)過度醫(yī)療應(yīng)當(dāng)定義為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，從事不能為患者真正提高診治價(jià)值，濫用和浪費(fèi)醫(yī)療資源并可能進(jìn)一步危害患者的疾病檢查和診治行為。

除了加拿大、美國(guó)、挪威等，現(xiàn)在英國(guó)也在反思這一檢查。英國(guó)牛津大學(xué)的研究人員稱，雖然女性乳癌死亡率自20世紀(jì)80年代以來一直在穩(wěn)步下降，但并沒有證據(jù)顯示定期進(jìn)行乳房X線檢查是乳癌死亡率下降的原因。

這是牛津大學(xué)的研究人員分析了英格蘭1988年開始乳房X線檢查之前和之后共39年的女性死亡率后得出的結(jié)論。他們發(fā)現(xiàn)，乳癌死亡率下降最大的人群是40歲以下的女性，而這個(gè)年齡段的女性并沒有被包括在英國(guó)國(guó)民保健的定期乳癌篩查項(xiàng)目中。

但是，牛津大學(xué)的這項(xiàng)研究同樣引起了爭(zhēng)論，反駁之聲最大的是英國(guó)衛(wèi)生部。該部門認(rèn)為英國(guó)的乳癌篩查已經(jīng)進(jìn)行了25年，在進(jìn)行了乳癌篩查的人群中，因乳癌造成的死亡率下降了20%。盡管每年英國(guó)為此項(xiàng)計(jì)劃花費(fèi)約7500萬英鎊，但英國(guó)衛(wèi)生部現(xiàn)在還希望將這一項(xiàng)目擴(kuò)大，到2016年，所有年齡在47歲至73歲之間的女性都要進(jìn)行乳房X線檢查。

普通女性該聽誰的？

在是否進(jìn)行乳房X線檢查方面，最困難的是一般女性，她們應(yīng)當(dāng)聽誰的？實(shí)際上，很多癌癥腫塊生長(zhǎng)緩慢，或根本不生長(zhǎng)，也不需要治療。有些癌癥腫塊，包括乳癌甚至?xí)s或自行消失。但是，一旦癌癥腫塊被檢測(cè)到，就不知道它是否會(huì)帶來危險(xiǎn)，所以醫(yī)生都會(huì)要求被檢查者進(jìn)行治療。這也正是受檢者最糾結(jié)的地方。

也許，目前女性對(duì)于乳房X線檢查的選擇除了經(jīng)濟(jì)原因外，應(yīng)當(dāng)考慮的是，是否有家族史。如果有家族史，進(jìn)行乳房X線檢查可能最有益。此外，35歲以上女性每天洗澡的時(shí)候可以用手檢查乳房，如果發(fā)現(xiàn)異常腫塊，就應(yīng)馬上就診。

不過，如果聽聽專家給出的建議，可能更好一些。

加拿大多倫多大學(xué)桑尼布魯克衛(wèi)生科學(xué)中心腫瘤內(nèi)科的埃倫·華納醫(yī)生提供一名病例進(jìn)行討論。一名健康的42歲白人婦女出現(xiàn)月經(jīng)初潮的年齡是14歲，她生第一個(gè)孩子的年齡是26歲，她的體型中度超重。她大多數(shù)晚上飲葡萄酒2杯，并且沒有乳癌或卵巢癌家族史，她現(xiàn)在沒有乳癌跡象。她也從未接受過乳房X線檢查。她也聽說乳房X線檢查可能有利于早發(fā)現(xiàn)乳癌和早治療，從而永保健康。

華納認(rèn)為，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化處理。由于這位女性沒有主要的危險(xiǎn)因素，即乳癌家族史或者活檢的癌前病變史，因此，沒有必要每年進(jìn)行乳房X線檢查。不過，在未來的8年時(shí)間里（即她到50歲時(shí)），她患乳癌的幾率大約有1/80，她死于乳癌的幾率約為1/400。所以，她每?jī)赡赀M(jìn)行1次乳房X線檢查是適當(dāng)?shù)模驗(yàn)檫@種檢查可以查出她這個(gè)年齡段的女性的三分之二乳癌，并將使其乳癌所致的死亡危險(xiǎn)下降15%。不過，華納也認(rèn)為，健康的生活方式也能降低她的乳癌的發(fā)生，例如控制體重、避免過度飲酒和進(jìn)行有規(guī)律的體育活動(dòng)。

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