腰硬聯合阻滯復合靜脈全麻在非脫垂子宮經陰道切除術中的應用

劉 瓊，許 鏗

(?？谑袐D幼保健院麻醉科，海南 ?？?570203)

·經驗交流·

腰硬聯合阻滯復合靜脈全麻在非脫垂子宮經陰道切除術中的應用

劉 瓊，許 鏗

(?？谑袐D幼保健院麻醉科，海南 海口 570203)

目的觀察腰硬聯合阻滯復合靜脈全麻應用于非脫垂子宮經陰道切除術的麻醉效果。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行非脫垂子宮經陰道切除手術60例，隨機分成A、B兩組，每組30例，A組單行腰硬聯合阻滯麻醉，B組行腰硬聯合阻滯復合靜脈全麻,觀察兩組術中血壓、心率變化并比較其麻醉效果。結果A、B兩組術中血壓、心率變化差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，B組的麻醉效果優(yōu)良率為100%，明顯優(yōu)于A組的86.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論腰硬聯合阻滯復合靜脈全麻用于非脫垂子宮經陰道切除手術麻醉效果好，值得推廣。

腰硬聯合阻滯；靜脈全麻；非脫垂子宮經陰道切除術

隨著經濟的發(fā)展，生活水平的提高，人們對生活質量的要求也越來越高。微創(chuàng)及利用人體自然通道進行的手術因其創(chuàng)傷小、疤痕小及外表無疤痕越來越受到患者的親睞。非脫垂子宮經陰道切除術具有損傷小、出血量少、恢復快、住院時間短、無腹壁瘢痕等諸多優(yōu)點，但因經陰道手術操作空間小，手術野暴露困難，手術中操作困難，非脫垂子宮韌帶較緊，子宮下降困難[1]，因此對術者的要求較高，同時由于手術時間較長，對麻醉的要求也高。本文采用不同麻醉方法用于非脫垂子宮經陰道切除術，并進行了對比觀察，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年1月在我院擇期行非脫垂子宮經陰道切除手術的ASAⅠ～Ⅱ級患者60例，其中子宮腺肌癥12例，子宮肌瘤45例，功能性子宮出血3例，子宮大?。荚?6周，年齡45～60歲，體重45～65 kg，手術時間85～200 min，均無高血壓、冠心病等并存疾病。

1.2 麻醉方法 采用隨機數字表法將患者隨機均分為A組(腰硬聯合阻滯)與B組(腰硬聯合阻滯復合靜脈全麻)，每組30例。兩組患者入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏、血氧飽和度，A組和B組均左側臥位取L2～3間隙行腰硬聯合穿刺，注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(耐樂品)20 mg后，向頭側置入硬膜外導管3 cm，平臥。A組術中每45～50 min予以硬膜外導管內追加0.75%羅哌卡因5 ml，手術開始前予以咪達唑侖0.1 mg/kg，麻醉效果欠佳，患者煩躁無法繼續(xù)手術者加用靜脈全麻藥丙泊酚1.5～2 mg/kg。B組平臥測腰麻阻滯平面后予以咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈誘導氣管插管，術中予以丙泊酚、瑞芬太尼TCI靶控靜脈維持。

1.3 觀察指標 監(jiān)測兩組患者術前、術中10 min、30 min、60 min的血壓和心率。

1.4 麻醉效果評價標準 優(yōu)：術中無疼痛，宮頸松弛，無牽拉反應，術者滿意。良：術中無疼痛，宮頸松弛，有輕度牽拉反應，術者較滿意。差：術中疼痛，宮頸緊，術者不滿意，訴手術操作困難，或患者術中煩躁[2]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間麻醉效果比較采用兩樣本非參數檢驗(Mann-Whitney檢驗)，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的血壓、心率比較 兩組患者的血壓、心率在術前、術中10 min、30 min、60 min兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的血壓和心率比較()

表1 兩組患者的血壓和心率比較()

注：1 mmHg=0.133 kPa。

SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) A組B組A組B組A組B組115±5 117±4 72±5 75±3 77±2 75±4 98±3 95±5 59±4 58±3 60±5 58±2 105±4 103±3 65±3 62±5 61±7 60±8 110±4 106±7 70±3 72±6 75±5 72±3

2.2 兩組的麻醉效果比較 經Mann-Whitney檢驗，Z=-2.631，P=0.009＜0.01。A、B兩組的麻醉效果差異有統(tǒng)計學意義，B組明顯優(yōu)于A組，B組所有患者術中平穩(wěn)，宮頸松弛，術者滿意。A組有4例術中患者出現煩躁，需加用靜脈全麻藥輔助完成手術，見表2。

表2 兩組麻醉效果評價比較[例]

3 討論

非脫垂子宮經陰道切除術是一種既符合微創(chuàng)原則又符合現在的審美要求的手術方式，近期這種手術越來越多應用于臨床。但是因手術操作空間小，手術野暴露困難，術中操作困難，所以這種手術方式要求選擇更完善的麻醉方法。由于子宮主要靠子宮韌帶及骨盆底肌和筋膜的支托作用[3]，因此針對非脫垂子宮經陰道切除術的麻醉效果不僅要求盆腔肌肉松弛良好，更要求子宮相關的韌帶、肌肉松弛，也要求達到會陰區(qū)和下腹部的阻滯效果完善，以便術中顯露手術區(qū)，并且阻滯牽拉反射[4]。婦科手術一般可選用硬膜外阻滯和腰麻-硬膜外聯合阻滯或全身麻醉[5]1295。然而，對于非脫垂子宮經陰道切除術患者，如果單行腰硬聯合阻滯，因其手術時間長、患者體位為膀胱截石位，術中患者反復清醒后易出現煩躁情緒，則須加用靜脈麻醉藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助麻醉，而這兩種藥物都易引起呼吸抑制，術中呼吸管理困難。如果單行靜脈全麻，就會因其肌松藥物(肌松藥的作用機制為作用于神經肌肉接頭阻斷神經肌肉興奮正常傳遞產生肌松作用[5]563)對于固定子宮的相關韌帶和盆底筋膜作用較弱，盆底松弛效果差，導致手術操作困難。

本研究選擇腰硬聯合阻滯復合靜脈全麻用于非脫垂子宮經陰道切除術吸取了兩者的優(yōu)點：腰硬聯合阻滯有良好的松弛盆底肌肉、子宮相關韌帶、筋膜效果，且會陰部和下腹部阻滯效果完善；腰硬聯合阻滯可阻滯交感神經，抑制心血管興奮功能，減少兒茶酚胺的分泌，阻滯區(qū)域的容量血管擴張，同時副交感神經相對亢進，血壓略降，心率減慢，這些作用抵消了部分氣管插管和拔管的心血管不良反應[6]，也可減少靜脈全麻藥物的用量；靜脈全麻可以使患者進入深度睡眠狀態(tài)，氣管插管可以保證充分的氧供，SpO2平穩(wěn)，術中肌松藥的應用也可進一步保證盆底肌肉的松弛，使術者的操作更加輕松，縮短手術時間，減輕對患者的損傷，加快患者的術后恢復。此外，硬膜外阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛作用，還可以消除患者術后的不適和傷口疼痛[7]。本研究表明，腰硬聯合阻滯復合靜脈全麻組麻醉效果明顯優(yōu)于腰硬聯合阻滯組，腰硬聯合阻滯復合靜脈全麻組所有患者術中平穩(wěn)，宮頸松弛，術者滿意；而腰硬聯合阻滯組麻醉效果欠佳，有部分患者術中出現煩躁，導致手術難以進行，需加用靜脈全麻藥輔助才能完成手術。

綜上所述，腰硬聯合阻滯復合靜脈全麻具有起效快、患者術中舒適、生命體征平穩(wěn)、麻醉效果好等優(yōu)點，是非脫垂子宮經陰道切除術較為理想的麻醉方法。

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R713.4+2

B

1003—6350（2014）09—1366—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0527

2013-08-30)

劉 瓊。E-mail：liuqiongmazui@163.com