CT三維成像對142例兒童支氣管異物的診療體會

張 恒，鄢斌成

(自貢市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 自貢 643000)

CT三維成像對142例兒童支氣管異物的診療體會

張 恒，鄢斌成

(自貢市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 自貢 643000)

目的通過兒童支氣管異物的診斷及治療，觀察CT三維成像在支氣管異物診斷中的可靠性。方法對142例手術(shù)取出支氣管異物的患兒進(jìn)行回顧性研究，評價CT三維成像在支氣管異物診斷中的作用。結(jié)果術(shù)前CT診斷明確的142例支氣管異物全部由硬性支氣管鏡成功取出，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論CT三維成像在支氣管異物的診斷中準(zhǔn)確可靠，對于懷疑支氣管異物的患者，應(yīng)該盡早行CT三維成像檢查。

支氣管異物；CT三維成像；支氣管鏡檢查

氣管及支氣管異物為臨床小兒常見急重癥之一，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺炎等，由于小兒病史敘述的特殊性，臨床上可能會誤診或漏診造成嚴(yán)重后果甚至危及生命。準(zhǔn)確的診斷、及時的手術(shù)可避免延誤病情，有效降低氣管及支氣管異物并發(fā)癥及死亡率。為了探討CT三維成像在支氣管異物診斷中的可靠性，現(xiàn)將我科于2005年7月至2013年10月間診治的142例氣管、支氣管異物患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共142例，男性79例，女性63例，年齡9個月～11歲，3歲以下患兒109例，占76.7%，異物發(fā)生至就診時間為1 h～3個月。異物種類：植物類異物121例；特殊類異物(包括筆帽、雞骨等)21例。術(shù)前并發(fā)肺炎41例；并發(fā)肺不張15例；并發(fā)嚴(yán)重呼吸困難者7例；并發(fā)智力下降者1例。

1.2 診斷依據(jù) (1)明確的異物吸入史(有該病史者96例，占67.6%)；(2)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等支氣管或肺炎癥狀；(3)?？茩z查：患側(cè)肺呼吸音減低或消失，患側(cè)或雙肺哮鳴音、濕啰音；(4)X線檢查可能有縱隔擺動、肺不張、肺氣腫。肺部螺旋CT加氣道三維重建可顯示異物所在位置及異物形狀：該異物為一中空筆帽(見圖1)。

圖1 右側(cè)支氣管異物

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前靜滴氫化可的松琥珀酸鈉緩解支氣管痙攣0.01 mg/kg；術(shù)前30 min采取肌注的方式為患者注射阿托品0.01 mg/kg，苯巴比妥鈉注射液0.01 g/kg。

1.3.2 麻醉方法 采取氯胺酮+咪達(dá)唑侖靜脈復(fù)合麻醉，同時術(shù)中吸入七氟醚進(jìn)行吸入麻醉；2%利多卡因聲門區(qū)噴霧1～2次。

1.3.3 手術(shù)方法 患兒取仰臥位，術(shù)中注意保護(hù)切牙，以防損傷及脫落，支氣管鏡經(jīng)過聲門時若遇喉痙攣，則不能強(qiáng)行插入氣管，待聲門張開時順勢插入氣管；夾取異物出聲門時應(yīng)從聲門的下三角區(qū)出，利用其較大空間，以防止異物被聲帶刮脫；取出異物后常規(guī)再次檢查氣管及左、右支氣管，以免異物殘留。術(shù)中可用激素減輕喉水腫，避免術(shù)后因喉水腫出現(xiàn)窒息，同時可以降低氣道高反應(yīng)性所致呼吸困難。整個手術(shù)過程均應(yīng)在明視下進(jìn)行，操作中應(yīng)做到準(zhǔn)確、輕柔、迅速地進(jìn)行，避免不必要的喉部刺激和黏膜損傷，退出支氣管鏡前應(yīng)將支氣管、氣管內(nèi)的分泌物吸盡。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后注意觀察患兒呼吸，嚴(yán)密觀察有無喉水腫，床頭備氣管切開包，選用足量的抗生素和激素。術(shù)后3 d常規(guī)復(fù)查X線片，一旦疑有異物殘留則要再行支氣管鏡檢。

2 結(jié) 果

經(jīng)治療，無1例發(fā)生術(shù)中、術(shù)后死亡，有1例經(jīng)第2次手術(shù)取出殘余異物(碎瓜子仁)，所有患兒均治愈出院。

3 討 論

氣管及支氣管異物是耳鼻喉科常見的急重癥，特別容易發(fā)生在3歲以下小孩，這可能是由于小兒沒有磨牙，容易將手中的任何東西塞入口內(nèi)，并且其未成熟的喉頭及聲門高度容易導(dǎo)致吞咽的協(xié)調(diào)性缺乏造成的[1-4]。早期診斷及取出異物是非常重要的，因為診斷的延誤會導(dǎo)致許多肺部并發(fā)癥，比如肺炎、肺不張等的發(fā)生，嚴(yán)重時堵塞氣道從而危及生命。

診斷的首要步驟是詳細(xì)的病史詢問及體格檢查，如果患兒家屬提供有誤吸異物憋氣的病史，體格檢查一側(cè)肺部呼吸音減低或者出現(xiàn)哮鳴音，那么我們就要高度懷疑為支氣管異物。既往研究顯示支氣管異物患兒中有誤吸病史的比率從22%～91.5%不等[5-7]，在我們的研究中，這個比率為67.6%。因此，詳細(xì)的病史詢問能有效的提高氣管及支氣管異物診斷成功率，從而避免漏診和誤診導(dǎo)致嚴(yán)重后果。但是，由于大部分患兒自己不能正確描述病史，而誤吸異物時又沒有目擊者時，可能會造成病史丟失，這時我們就應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查除外支氣管異物的可能性。

胸部影像學(xué)檢查是診斷的第二步，包括胸部X線檢查和CT三維成像檢查。在X線檢查中，不透光的異物能夠被檢測到，通常會伴隨肺部表現(xiàn)包括肺氣腫、肺不張及節(jié)段性肺改變[1，8-9]。但是這些肺部改變不具有特異性，許多其他的肺部疾患如肺炎、肺不張也可有上述表現(xiàn)。在支氣管異物中，有90%的異物為生物性異物，比如堅果、種子、水果及豆類,非生物性異物比如蠟筆、塑料等是可穿透X線的[10]，這些原因可影響X線檢查診斷的準(zhǔn)確性。若異物在支氣管內(nèi)嵌頓時間過長，支氣管黏膜會變得更加水腫而且異物可能隨時移位，隨之而來的肺部器質(zhì)性病變比如肺炎、支氣管擴(kuò)張或支氣管瘺等肺部不可逆的通氣功能障礙最終可致患兒死亡[6]。這時，就需要CT三維成像進(jìn)行及時的準(zhǔn)確診斷，因為即使是不透光的異物，在三維成像中也能夠被檢測到，并且能夠準(zhǔn)確定位支氣管異物的位置，增加診斷的敏感性及特異性[11-13]。本研究中142例懷疑氣管及支氣管異物的患兒術(shù)前常規(guī)胸片檢查有109例未發(fā)現(xiàn)明顯異物，但是隨后CT三維成像提示有支氣管異物，術(shù)后取出花生瓜子堅果類94例，果凍7例，塑料筆帽3例，其他異物5例，診斷準(zhǔn)確率達(dá)到100%，因此，我們認(rèn)為CT三維成像在支氣管異物的診斷中具有不可替代的作用。但是，三維成像也有一些缺點，比如它費用較高，不能夠提供異物的顏色及表面情況，不能夠提示支氣管損傷情況，并且不能夠顯示遠(yuǎn)端支氣管。另外，三維成像需要花費大約半個小時的時間，不適合有急性呼吸梗阻的患者，并且3歲以下的小孩需要鎮(zhèn)靜藥物，需要醫(yī)護(hù)及時陪同檢查。

氣管支氣管異物是耳鼻喉科常見急重癥，在我們的研究中，部分患兒是由于大人不當(dāng)?shù)奈故郴ㄉ?、果凍類食物引起，甚至?例患兒因為異物存留時間長(3個多月)，患兒長期缺氧，至我院就診時已經(jīng)出現(xiàn)了智力障礙，實在令人惋惜。對于該疾病，增強(qiáng)家長的風(fēng)險防范意識、臨床及時的診斷和治療尤為重要，支氣管CT三維成像能夠清楚地顯示異物的大小、位置及形狀，對于支氣管鏡檢查有著指導(dǎo)作用，因此，我們認(rèn)為，對于懷疑支氣管異物并胸片診斷有困難者，應(yīng)該盡早行CT三維成像檢查。

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Three-dimensional CT imaging diagnosis and treatment in 142 children with bronchial foreign body.

ZHANG Heng,YAN Bin-cheng.
Ent&HN Surgery Department,The First People's Hospital of Zigong,Zigong 643000,Sichuan, CHINA

ObjectiveTo discuss the diagnosis and treatment of bronchial foreign body in children,and to observe the confidence of three-dimensional CT in the diagnosis of bronchial foreign body(bronchial FB).MethodsData of 142 patients with bronchial FB were analyzed retrospectively and the effect of three-dimensional CT was investigated.ResultsAfter diagnosed by CT,the bronchial foreign bodies in 142 cases were removed successfully by rigid bronchoscopy without any serious complications.Conclusion The three-dimensional CT was an accurate and reliable diagnostic modality for bronchial FB and this study suggested that the three-dimensional CT should be considered for the diagnosis of all patients with suspected bronchial FB as early as possible.

Bronchial foreign body;Three-dimensional CT;Virtual bronchoscopy

R726.1

A

1003—6350（2014）09—1360—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0524

2013-08-18)

鄢斌成。E-mail：52781621@qq.com