維持性血液透析患者血脂危險(xiǎn)因素分析

吳 鷹，馬海智，楊曉琳，王 瑜

（1.云南省大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室，云南 大理 671000；2.佛山市第二人民醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528000）

維持性血液透析患者血脂危險(xiǎn)因素分析

吳 鷹1，馬海智2，楊曉琳1，王 瑜1

（1.云南省大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室，云南 大理 671000；2.佛山市第二人民醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528000）

目的分析維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）患者影響血脂的因素。方法43例MHD患者常規(guī)血液透析前抽取空腹靜脈血行實(shí)驗(yàn)室檢查，分析血脂與年齡、民族、性別、血透齡和血透頻率的相關(guān)性，P＜0.05的變量選為控制變量進(jìn)行血脂與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的偏相關(guān)分析；偏相關(guān)分析結(jié)果為P＜0.05的變量進(jìn)行血脂與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的多元回歸線性分析。結(jié)果單因素相關(guān)分析顯示僅性別及血透齡和血脂（脂蛋白a除外）的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。偏相關(guān)分析結(jié)果示血常規(guī)、膽紅素、血漿蛋白、果糖胺、透析前血肌酐、二氧化碳結(jié)合力、血鉀和血鈣均與血脂相關(guān)（P＜0.05）。多元線性回歸分析顯示血鈣和果糖胺升高是總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及載脂蛋白B升高的危險(xiǎn)因素；血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比降低是甘油三酯升高、高密度脂蛋白膽固醇降低的危險(xiǎn)因素，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低是脂蛋白a升高的危險(xiǎn)因素；血漿總蛋白降低及血透齡是高密度脂蛋白膽固醇及載脂蛋白A1降低的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論高血鈣、高果糖胺、低血漿總蛋白、血透齡長(zhǎng)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低及中性粒細(xì)胞百分比降低是MHD患者影響血脂的危險(xiǎn)因素。

血液透析；血脂；心血管疾病

心血管疾病(Cardiovascular disease，CVD)在維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)患者中的患病率明顯高于正常人群，且為透析患者的首位死亡原因。脂質(zhì)代謝紊亂是CVD的主要危險(xiǎn)因素之一，我國(guó)有研究發(fā)現(xiàn)70.7%的MHD患者存在脂質(zhì)代謝異常，主要表現(xiàn)為高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-c)降低、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-c)升高及甘油三酯(Triglyceride，TG)增高[1]。本文通過(guò)對(duì)我院2011年3月43例MHD患者進(jìn)行橫斷面研究，分析尋找影響MHD患者血脂的危險(xiǎn)因素，為血透患者血脂異常的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月在我院血液透析中心接受MHD患者43例進(jìn)行橫斷面研究，除外不規(guī)律行血液透析者及拒絕抽血行相關(guān)血液檢驗(yàn)者。所有患者均接受糾正貧血和酸中毒、補(bǔ)鈣、控制血壓等藥物治療。使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B和4008S血液透析機(jī)，及貝朗710500R血液透析機(jī)，一次性使用聚砜膜透析器(膜面積1.3 m2、1.4 m2)，碳酸氫鹽透析液，血流量為180～250 ml/min，透析液流速為500 ml/min，進(jìn)行常規(guī)血液透析；每次透析時(shí)間為4 h；血透頻率根據(jù)患者病情及交通和家庭經(jīng)濟(jì)狀況等確定。

1.2 方法 采集患者的年齡、性別、民族、原發(fā)病、血透齡及血透頻率等臨床資料。血液標(biāo)本為常規(guī)血液透析前空腹靜脈血，用SYSEM XE2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)，日立7180全自動(dòng)血液生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)，包括肝功、腎功、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力和血脂，嚴(yán)格按照操作說(shuō)明進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性變量正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示；偏態(tài)分布采用M(QR)即中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。正態(tài)分布兩因素相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，偏態(tài)分布和分類(lèi)資料的兩因素相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。偏態(tài)分布的連續(xù)性變量進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換并經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)為正態(tài)分布后采用偏相關(guān)法分析多因素相關(guān)性，結(jié)果顯示P＜0.05者進(jìn)入多元線性回歸分析；多元線性回歸分析采用強(qiáng)制進(jìn)入和逐步進(jìn)入法。所有P值均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 共43例MHD患者，原發(fā)病為慢性腎炎者26例，糖尿病5例，痛風(fēng)4例，高血壓、左腎切除并右側(cè)多囊腎、泌尿系結(jié)石、慢性腎盂腎炎和垂體瘤各1例，不詳3例?；颊咭话阗Y料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 維持性血液透析患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果[()或M(QR)，例(%)]

表1 維持性血液透析患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果[()或M(QR)，例(%)]

注：CO2cp，二氧化碳結(jié)合力。

2.2 血脂與一般資料的相關(guān)性 血脂與年齡、民族及血液透析頻率之間未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)性(P＞0.05)；但性別及血透齡與血脂的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)；但脂蛋白a[Lipoprotein(a)，Lp(a)]與年齡、民族、血液透析頻率、性別及血透齡的相關(guān)性均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 維持性血液透析患者血脂與性別及血透齡相關(guān)性的單變量分析

2.3 血脂與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性 經(jīng)控制性別及血透齡變量后，血脂與部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)呈相關(guān)性(見(jiàn)表3)，其余變量(表中未列出)與血脂的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

2.4 血脂與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的多元線性回歸分析 自變量中性別及血透齡為強(qiáng)制進(jìn)入，其他入選變量為偏相關(guān)分析中P＜0.05的變量，采用逐步進(jìn)入法。分析結(jié)果(見(jiàn)表4)表明，高血鈣和高果糖胺(Fructosamine，F(xiàn)MN)是總膽固醇(Total cholesterol，TC)、LDL-c及載脂蛋白B(Apolipoprotein B，apoB)升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高FMN也與載脂蛋白A1(Apolipoprotein A1，apoA1)升高有關(guān)；血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比降低是TG升高、HDL-c降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低是Lp(a)升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而二氧化碳結(jié)合力與TG正相關(guān)；血漿總蛋白降低及血透齡較大是HDL-c及apoA1降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但血透齡和apoB負(fù)相關(guān)。性別不是影響血脂的危險(xiǎn)因素。

表3 維持性血液透析患者血脂與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性的偏相關(guān)分析a

表4 維持性血液透析患者血脂與實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的多元線性回歸分析

3 討 論

心血管疾病是慢性腎功能衰竭終末期及血液和腹膜透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥及死亡原因，血脂代謝紊亂是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中Lp(a)是維持性腹膜透析患者動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[2]，而血脂代謝紊亂在MHD患者中發(fā)生率高達(dá)70.7%[1]。研究發(fā)現(xiàn)血液透析可以使MHD患者HDL-c降低，而LDL升高[3]；Kirmizs等[4]研究發(fā)現(xiàn)MHD患者心血管發(fā)病率與apoA1負(fù)相關(guān)，與apoB和apoB/apoA1比值正相關(guān)，血透患者合并有CVD時(shí)比不合并CVD者血清apoB、apoB/apoA1比值及Lp(a)更高，而apoA1更低。

MHD患者血脂異常的類(lèi)型在不同文獻(xiàn)中報(bào)道各有不同。Maheshwari等[5]發(fā)現(xiàn)MHD患者TG和Lp(a)較正常對(duì)照高，HDL-c降低，膽固醇和LDL-c與正常對(duì)照無(wú)差異。Samouilidou等[6]發(fā)現(xiàn)HDL-c在血液透析和腹膜透析人群中均降低，其中HDL3-c亞型低于正常對(duì)照，HDL2-c與正常對(duì)照無(wú)差異，他們亦報(bào)道MHD患者TG較高，同時(shí)氧化修飾LD L(Oxidative modification of low-density lipoprotein-cholesterol，ox-LDL)升高非常明顯，比正常對(duì)照升高了近10倍。Lobo等[7]發(fā)現(xiàn)，血透患者弱氧化型LDL[Minimally oxidized LDL，即Electronegtive LDL，LDL(-)]較正常人群高，而其自身抗體anti-LDL(-)IgG則較低，這可能使MHD患者易患心血管疾病的危險(xiǎn)性增高。但Osorio等[8]報(bào)道MHD患者LDL-c和ox-LDL均降低，不過(guò)分析認(rèn)為ox-LDL降低并不意味著動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)性下降，反而可能更高，因?yàn)槟懿东@ox-LDL的巨噬細(xì)胞清道夫受體在終末期腎病人群中升高；此外他們發(fā)現(xiàn)MHD患者同型半胱氨酸升高，這可能也是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子之一；與Maheshwari等[3]的研究結(jié)果不同，他們發(fā)現(xiàn)MHD患者膽固醇比對(duì)照組低。

李寒等[1]發(fā)現(xiàn)男性、血透齡長(zhǎng)及移植腎衰竭是血脂代謝紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果亦顯示血透齡長(zhǎng)是HDL-c和apoA1降低的危險(xiǎn)因素，不過(guò)結(jié)果顯示血透齡長(zhǎng)也可以降低apoB；雖然在單因素相關(guān)性分析中性別與血脂[Lp(a)除外]相關(guān)，但多因素分析結(jié)果卻未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較少有關(guān)。

鈣離子是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵因素之一，終末期腎病鈣磷代謝異常，異位鈣化常見(jiàn)，高鈣血癥在MHD患者中的發(fā)生率亦不低。本文分析結(jié)果顯示血清鈣升高是MHD患者TC、LDL-c和apoB升高的危險(xiǎn)因素。有研究顯示MHD患者鈣磷乘積與胎球蛋白A呈負(fù)相關(guān)，胎球蛋白A可以抑制異位鈣化，但在MHD患者中下調(diào)，胎球蛋白A與動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展及CVD死亡率呈負(fù)相關(guān)[9]。

本文結(jié)果顯示果糖胺升高是TC、LDL-c及apoB升高的危險(xiǎn)因素。果糖胺是血槳中的蛋白質(zhì)與葡萄糖非酶糖化過(guò)程中形成的高分子酮胺結(jié)構(gòu)物質(zhì)，能反映檢測(cè)前1～3周內(nèi)的平均血糖水平。研究發(fā)現(xiàn)非糖尿病人群中蛋白質(zhì)非酶糖化與CVD相關(guān)，是CVD的危險(xiǎn)因素之一[10]。

本文分析結(jié)果顯示血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比降低是TG升高、HDL-c降低的危險(xiǎn)因素，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低是Lp(a)升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與其他研究結(jié)果不同。田楓等[11]以載脂蛋白E基因敲除小鼠研究動(dòng)脈粥樣硬化血脂及炎癥反應(yīng)的關(guān)系，結(jié)果示動(dòng)脈粥樣硬化組白細(xì)胞和單核細(xì)胞比正常對(duì)照組顯著升高。對(duì)重慶市老年人群的研究發(fā)現(xiàn)血脂異常組白細(xì)胞計(jì)數(shù)比正常對(duì)照組高(除外老年男性高TC組，該組白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組，但未標(biāo)示P值)，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)與TG正相關(guān)[12-13]。王小林等[14]亦發(fā)現(xiàn)血脂異常組白細(xì)胞計(jì)數(shù)高，但中性粒細(xì)胞百分比在高TC組及混合型高脂血癥組較正常組低，不過(guò)在高TG及低HDL-c組與正常組無(wú)差異。劉海紅等[15]研究顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者白細(xì)胞計(jì)數(shù)較正常組高，合并頸動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)比不合并者高，并發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與LDL-c之間呈正相關(guān)。但這些文獻(xiàn)中均未涉及Lp(a)。CVD的發(fā)生發(fā)展有炎癥反應(yīng)的參與，因此邏輯上推測(cè)炎癥細(xì)胞應(yīng)升高，本文分析結(jié)果可能與樣本量小、橫斷面研究等局限性有關(guān)。MHD人群中炎癥細(xì)胞與血脂及心血管疾病的關(guān)系是否與非MHD人群相同需要進(jìn)一步的研究。

慢性腎臟病非透析患者CO2cp與TC、TG及HDL-c均呈正相關(guān)，白蛋白與TC和TG負(fù)相關(guān)[16]。MHD患者血漿白蛋白亦與TG、apoB和Lp(a)負(fù)相關(guān)，而與HDL-c、apoA1呈正相關(guān)[17]。本文亦發(fā)現(xiàn)CO2cp升高是高TG的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血漿總蛋白降低是HDL-c及apoA1降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。慢性腎功能衰竭患者普遍存在蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良，而血液透析可使MHD患者血漿白蛋白進(jìn)一步降低[17]，因此糾正MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良有利于控制血脂。

綜上所述，維持性血液透析患者血脂受到多方面因素的影響，包括血透齡、炎癥狀態(tài)如外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比、平素血糖水平、血清鈣濃度、長(zhǎng)期酸中毒及營(yíng)養(yǎng)狀況等，控制這些因素有利于血脂的調(diào)控，進(jìn)而降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

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Risk factors of serum lipid in patients undergoing maintenance hemodialysis.

WU Ying1,MA Hai-zhi2,YANG Xiao-lin1,WANG Yu1.
1.Department of Internal Medicine,Clinic College of Dali University,Dali 671000,Yunnan, CHINA;2.Department of Ophthalmology,the Second People's Hospital of Foshan City,Foshan 528000,Guangdong, CHINA

ObjectiveTo explore the risk factors of serum lipid in patients undergoing maintenance hemodialysis(MHD).MethodsBlood simple of 43 MHD patients were obtained for laboratory tests before routine hemodialysis.The correlation between serum lipid and clinical characteristics including age,gender,ethnicity,dialysis vintage and dialysis frequency was analyzed.Pearson and spearman correlation were used to assess the relationship between serum lipid and clinical characteristics and variables were treated as control variables in partial correlation analysis when P＜0.05.Partial correlation was used to assess the relationship between serum lipid and laboratory parameters.Multivariable linear regression was used to assess the association of serum lipid and some laboratory parameters which were significantly related to serum lipid in partial correlation.ResultsOnly gender and dialysis vintage were significantly related to serum lipid(but not lipoprotein(a))in univariate correlation analysis.Blood component,bilirubin,plasma protein,fructosamine,pred-dialysis serum creatinine,CO2cp,serum potassium and calcium were significantly related to serum lipid in partial correlation analysis.Multivariable linear regression showed that increased serum calcium and fructosamine were risk factors of higher total cholesterol(β equal to 0.434,0.403,respectively),higher low density lipoprotein cholesterol(β equal to 0.397,0.395,respectively)and higher apolipiprotein B(β equal to 0.25,0.307,respectively).Meanwhile,Lower neutrophil percentage was risk factor of higher triglyceride(β=-0.357) and lower high density lipoprotein cholesterol(HDL-c)(β=0.358)and white blood cell counts decrease was risk factor of higher lipoprotein(a)(β=-0.406).Additionally,total protein decrease and longer dialysis vintage were risk factors of lower HDL-c(β equal to 0.367,-0.378,respectively)and apolipoprotein A1(β equal to 0.272,-0.343,respectively), P＜0.05.Conclusion Higher serum calcium,higher fructosamine,lower plasma total protein,longer dialysis vintage, lower white blood cell counts and neutrophil percentage may act as risk factors of lipid profile in MHD patients.

Hemodialysis;Serum lipid;Cardiovascular disease

R459.5

A

1003—6350（2014）09—1271—06

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0493

2013-10-18)

吳 鷹。E-mail:wuying768@hotmail.com