卵巢原發(fā)性類癌二病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

余紹蘭，徐基成，劉丹丹，李曉瓊，王青青

(1.四川省婦幼保健院四川省婦女兒童醫(yī)院病理科，四川成都610031；2.四川省人民醫(yī)院四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院病理科，四川成都610072)

·臨床病理·

卵巢原發(fā)性類癌二病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

余紹蘭1，徐基成1，劉丹丹2，李曉瓊1，王青青1

(1.四川省婦幼保健院四川省婦女兒童醫(yī)院病理科，四川成都610031；2.四川省人民醫(yī)院四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院病理科，四川成都610072)

目的探討卵巢原發(fā)性類癌的臨床病理特征。方法報(bào)道2例卵巢原發(fā)性類癌，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行臨床病理分析。結(jié)果病例1為島狀型類癌，腫瘤細(xì)胞呈圓形或多角形，排列成島狀或假菊?qǐng)F(tuán)狀，行單側(cè)附件切除術(shù)；病例2為梁狀型類癌，腫瘤細(xì)胞呈柱狀，小梁由單至多層瘤細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞核長軸與小梁走向垂直，其臨床上有便秘的癥狀，術(shù)后緩解，行全子宮加雙附件切除術(shù)。術(shù)后隨訪45個(gè)月和63個(gè)月均未見復(fù)發(fā)證據(jù)。免疫組化腫瘤細(xì)胞均呈不同程度的Syn(+)、CK(+)；α-inhibin、CD99、TTF-1、ER、PR均(-)；Ki-67增殖指數(shù)＜1%。結(jié)論卵巢原發(fā)性類癌臨床罕見，診斷需和顆粒細(xì)胞瘤、支持細(xì)胞瘤等鑒別，并排除轉(zhuǎn)移性類癌。作為一種低度惡性腫瘤，卵巢類癌多數(shù)預(yù)后良好。

卵巢腫瘤；類癌；病理學(xué)；免疫組織化學(xué)

類癌來源于胚胎原始腸道，具有嗜銀性，能分泌多肽類激素，還可導(dǎo)致類癌綜合征。類癌多見于胃腸道，其次是肺、支氣管和膽道。原發(fā)于卵巢的類癌非常罕見，在卵巢惡性腫瘤中＜0.1%[1]?，F(xiàn)報(bào)道2例卵巢原發(fā)性類癌，并通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其臨床特點(diǎn)、病理特點(diǎn)和免疫組化特征進(jìn)行總結(jié)，旨在加深對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)，積累診治經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 病例一女，35歲，已婚G1P0；因“下腹不適，發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊7 d”于2009年4月18日入院。婦科檢查：子宮右后方可捫及一4 cm×3 cm×2 cm大小腫塊，腫塊中等硬度，活動(dòng)，無明顯壓痛。B超示：右附件區(qū)探及約4 cm×3.5 cm×2 cm的無回聲區(qū)。入院后行右側(cè)附件腫瘤切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊位于右附件，包膜完整，界清，術(shù)中冰凍示：右卵巢低度惡性腫瘤。探查對(duì)側(cè)附件未見確切異常，行右側(cè)附件除術(shù)。術(shù)后石蠟切片診斷結(jié)果：右卵巢類癌(島狀型)，同側(cè)輸卵管未見腫瘤累及。術(shù)后隨訪45個(gè)月，無復(fù)發(fā)證據(jù)。

1.2 病例二女，48歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3 d”于2008年10月25日入院。既往有便秘史，便秘時(shí)間近4年。婦科查體發(fā)現(xiàn)子宮右后方有一直徑約7 cm腫塊。腫塊活動(dòng)度好，無壓痛。B超示右卵巢腫瘤。入院后擬行右附件切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于右側(cè)卵巢，界清，術(shù)中冰凍示：右卵巢低度惡性腫瘤，傾向考慮類癌。術(shù)中探查對(duì)側(cè)附件及大網(wǎng)膜未見確切異常，遂行“全子宮+雙附件”切除術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果為：右卵巢類癌(梁狀型)，子宮及同側(cè)輸卵管未見腫瘤累及。患者拒絕進(jìn)一步手術(shù)。術(shù)后便秘緩解，隨訪63個(gè)月，無復(fù)發(fā)證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查

2.1.1 大體檢查腫瘤呈灰白或灰黃色，結(jié)節(jié)狀，表面光滑，似有包膜，切面呈囊實(shí)性，2例均以實(shí)性為主，實(shí)性區(qū)灰白或淡黃色，質(zhì)軟；囊性區(qū)含有灰白或灰黃色漿液或黏液。2例均未見油脂、毛發(fā)等其他成分。

3.2 病理組織學(xué)類型和組織發(fā)生原發(fā)性卵巢類癌的組織學(xué)類型可以分為島狀型、梁狀型、甲狀腺腫型、黏液型及混合型[8]，近年也有文獻(xiàn)報(bào)道罕見的透明細(xì)胞型[9]。原發(fā)性卵巢類癌中島狀型類癌占了近半數(shù)，其形態(tài)與中腸類癌相似，瘤細(xì)胞呈圓形或多角形，排列成島狀或假菊形團(tuán)狀，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見紅色親銀顆粒。梁狀型類癌是類似后腸或前腸來源的類癌，細(xì)胞多呈柱狀，單或多層癌細(xì)胞排列呈帶狀，瘤細(xì)胞的縱軸與梁索狀結(jié)構(gòu)縱軸相垂直。甲狀腺腫類癌由類癌和甲狀腺濾泡組成，濾泡腔內(nèi)常有均質(zhì)粉染的甲狀腺膠質(zhì)，類癌與甲狀腺腫兩種成分之間有移行交錯(cuò)。黏液型類癌在卵巢少見，以類癌成分居多，常由含黏液的柱狀、杯狀細(xì)胞等構(gòu)成，可見紅染的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。在同一腫瘤中可見幾種類型結(jié)構(gòu)混合構(gòu)成，混合型類癌多由島狀型和梁狀型混合構(gòu)成。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約85%以上卵巢原發(fā)類癌合并有其他畸胎瘤成分，純類癌僅10%～15%[10]。本組2例均未見畸胎瘤成分，不排除取材不充分所致。卵巢類癌的起源曾有爭(zhēng)議。特別是甲狀腺腫類癌，有觀點(diǎn)認(rèn)為其類癌成份是來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，而也有觀點(diǎn)認(rèn)為是模擬內(nèi)胚層的后腸分化。WHO(2003)乳腺與女性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類中將卵巢類癌歸類于生殖細(xì)胞腫瘤的單胚層畸胎瘤和皮樣囊腫相關(guān)的成熟型畸胎瘤，定義為含有大量分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，且多數(shù)類型與胃腸道類癌相似的卵巢腫瘤?，F(xiàn)有研究結(jié)果證明，卵巢類癌不論其組織學(xué)類型如何，在表達(dá)降鈣素的同時(shí)，也表達(dá)其他肽類激素蛋白。這充分說明了卵巢類癌的多部位組織分化的“畸胎瘤”本質(zhì)[11]。

2.2 免疫組化2例均見腫瘤細(xì)胞呈不同程度的Syn(+)、CK(+)，如圖3、4、5；而α-inhabin、CD99、TTF-1、ER、PR均(-)。Ki-67增殖指數(shù)＜1%，如圖6。

考古發(fā)現(xiàn)，古閘閘墩墻體全部在溢流堰壩壩面以上砌筑，貫通堰頂通航凹槽的閘室部分有后來填堵遺跡，由閘底堰壩和古閘所用石料不同，可以判斷堰和閘是兩個(gè)不同時(shí)期修建的，且堰先于閘。從水利角度分析，結(jié)合古時(shí)溫瑞塘河正常蓄水要求，為保證塘河不干涸，確保塘河航運(yùn)和溫瑞平原農(nóng)業(yè)灌溉用水，溢流堰應(yīng)在兩晉時(shí)期修建，與塘河開鑿時(shí)間相同。

圖1 腫瘤細(xì)胞大小一致，呈巢狀結(jié)構(gòu)，HE×200；圖2腫瘤細(xì)胞排列呈小梁狀，HE×200；圖3、4腫瘤組織CK(+)，IHC×200；EnVision法；圖5腫瘤組織Syn(+)，IHC×200；EnVision法；圖6腫瘤細(xì)胞Ki67陽性率＜1%，IHC×200；EnVision法

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)類癌是一種起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的惡性腫瘤，多發(fā)生在呼吸道和胃腸道，卵巢類癌臨床罕見。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病年齡多在14～79歲，平均53歲[2]。國內(nèi)王春蘭等[3]報(bào)道的6例平均發(fā)病年齡為50.7歲。本研究中的兩例年齡均比文獻(xiàn)報(bào)道低，不排除與樣本量少有關(guān)。卵巢類癌患者常無明顯臨床癥狀，多是無意或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，B超提示卵巢腫塊。類癌能產(chǎn)生5-羥色胺、組織胺、多巴胺等內(nèi)分泌物質(zhì)，這些物質(zhì)作用于不同器官可引起皮膚潮紅、腹痛、腹瀉、外周血管功能紊亂、心臟損害癥候群等，臨床上稱為類癌綜合征[4]。文獻(xiàn)報(bào)道類癌綜合征的出現(xiàn)與腫瘤大小相關(guān)，腫瘤體積越大，越可能發(fā)生類癌綜合征[5]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為與腫瘤類型有關(guān)[6]，1/3伴有島嶼狀類癌的患者顯示類癌綜合征的癥狀和體征，絕大多數(shù)在腫瘤切除后癥狀消失[7]。本組兩例均無明顯的類癌綜合征表現(xiàn)，例2伴有便秘癥狀，手術(shù)切除后隨訪該癥狀消失。

2.1.2 鏡檢本組有島型類癌和梁狀類癌各1例。其中島型類癌腫瘤細(xì)胞呈圓形或多角形，排列成島狀或假菊?qǐng)F(tuán)裝，癌巢中瘤細(xì)胞形態(tài)較一致，癌巢周邊細(xì)胞略柵欄狀排列，如圖1。梁型類癌腫瘤細(xì)胞多呈柱狀，小梁由單至多層瘤細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞核長軸與小梁走向垂直，如圖2。

目前，商城縣雖然是國家級(jí)生態(tài)縣，但依然面臨生態(tài)保護(hù)和旅游開發(fā)矛盾的問題，因此必須樹立生態(tài)旅游理念，重視對(duì)人文自然環(huán)境的保護(hù)。在生態(tài)旅游理念的指導(dǎo)下，制定科學(xué)合理、可持續(xù)發(fā)展的旅游規(guī)劃，并依據(jù)這一規(guī)劃實(shí)現(xiàn)生態(tài)旅游管理。同時(shí)嚴(yán)格控制生態(tài)旅游區(qū)的環(huán)境和經(jīng)濟(jì)容量，杜絕片面追求經(jīng)濟(jì)利益而忽視環(huán)境承受力的現(xiàn)象。景區(qū)要實(shí)施生態(tài)旅游管理，在環(huán)境允許的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)的增長，使生態(tài)保護(hù)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展保持平衡。

軍隊(duì)有要求，“三大紀(jì)律八項(xiàng)注意”，言簡(jiǎn)意賅，雖包含豐富而深刻的思想內(nèi)容，卻容易記憶，理解不難；企業(yè)有要求，但分散瑣碎，內(nèi)容龐雜，變化較多，記憶不易。

3.3 鑒別診斷原發(fā)性卵巢類癌應(yīng)注意同以下疾病鑒別：(1)卵巢顆粒細(xì)胞瘤。該腫瘤瘤細(xì)胞呈圓形或卵圓形，核溝常見，其特征性的Call-Exner小體與島狀型類癌中的腺泡相似，但類癌細(xì)胞染色質(zhì)較細(xì)膩、無核溝，無黃素化改變，免疫組化可幫助二者的鑒別，顆粒細(xì)胞瘤表達(dá)α-inhibin、CD99等；而類癌表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記CgA、Syn等。(2)支持細(xì)胞瘤。又名男性母細(xì)胞瘤，梁索狀結(jié)構(gòu)易與梁狀型類癌混淆。但除梁狀結(jié)構(gòu)外，小管狀結(jié)構(gòu)在該腫瘤常見，并可見呈“葵花籽”狀的瘤細(xì)胞，臨床常伴有雌激素增高的表現(xiàn)。免疫組化可幫助二者鑒別：支持細(xì)胞瘤表達(dá)α-inhibin、CD99或/和calretinin，而不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記。(3)卵巢惡性甲狀腺腫。即卵巢甲狀腺部分惡變?yōu)榧谞钕侔?，可以表現(xiàn)為濾泡性癌或乳頭狀癌，缺乏類癌的梁索及島狀結(jié)構(gòu)。免疫組化表達(dá)TG、TTF1等，而不表達(dá)CgA、Syn等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記。(4)轉(zhuǎn)移性類癌。卵巢原發(fā)性類癌常常單側(cè)發(fā)生，廣泛取材常?？梢园l(fā)現(xiàn)其他畸胎瘤的成分，而轉(zhuǎn)移性類癌常累積雙側(cè)卵巢，多呈結(jié)節(jié)狀，且有其他臟器轉(zhuǎn)移，可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。

3.4 治療和預(yù)后現(xiàn)有觀點(diǎn)普遍認(rèn)為卵巢原發(fā)性類癌是一種惡性程度較低的腫瘤，其生長緩慢，治療應(yīng)首選手術(shù)治療。對(duì)于沒有并發(fā)癥的患者，目前觀點(diǎn)多采用雙輸卵管-卵巢及子宮切除術(shù)，而對(duì)于臨床Ⅰ期的年輕有生育要求的患者，可僅切除患側(cè)附件。本組兩例，例1行單側(cè)附件切除術(shù)，例2行全子宮加雙附件切除術(shù)，術(shù)后隨訪45個(gè)月和63個(gè)月均未見復(fù)發(fā)證據(jù)。現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為該腫瘤對(duì)放、化療不敏感[12]。卵巢原發(fā)性類癌大多數(shù)預(yù)后好，其治愈率和生存期與分期早晚有關(guān)，但當(dāng)腫瘤異型性大、核分裂多時(shí)，或有腫瘤性壞死時(shí)，常提示預(yù)后不佳。

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Two cases of primary ovarian carcinoid and the review of the literature.

YU Shao-lan1,XU Ji-cheng1,LIU Dan-dan2,LI Xiao-qiong1,WANG Qing-qing1.
1.Department of Pathology,Sichuan Provincial Hospital for Women and Children,Chengdu 610031,Sichuan,CHINA;2.Department of Pathology,Sichuan Academy of Medical Sciences& Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu 610072,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinicopathological features of primary ovarian carcinoid. MethodsTwo primary ovarian carcinoid cases from the clinicpathology perspective were reported and analyzed,in combination with relevant literature reviews.ResultsCase 1 was isular carcinoid.The tumor cells were round or polygonal,and arranged in a shape of island or pseudorosettes.And unilateral adnexectomy was performed. Case 2 was trabecular carcinoid.The tumor cells were columnar,and the trabecula was made up of monolayer or multilayer tumor cells.The long axes of the tumor cell nucleus were perpendicular to the trend of the trabecula.The constipation symptom was relieved after surgery of total hysterectomy and bilateral adnexectomy.There was no evidence of relapse after the respective follow-up of 45 months and 63 months.Immunohistochemical tumor cells showed different level of positive to Syn and CK in bothcases,while negative to α-inhibin,CD99,TTF-1,ER,and PR,with Ki-67 proliferation index＜1%.ConclusionPrimary ovarian carcinoid is relatively rare,therefore its diagnosing should be differentiated from that of the granulosa cell tumor,Sertoli cell tumor and metastatic carcinoid.Ovarian carcinoid is a low-grade malignant tumor with favorable prognosis.

Ovarian tumor;Carcinoid;Pathology;Immunohistochemistry

R737.31

A

1003—6350（2014）22—3404—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1332

2014-04-17)

余紹蘭。E-mail：yichenyi@sina.com