臨床藥師對二氫埃托啡濫用的干預作用探討

（中國人民解放軍第一八零醫(yī)院靜脈藥物配液中心，福建 泉州362000）

鹽酸二氫埃托啡是上世紀70年代末合成的強效鎮(zhèn)痛藥，1991年批準上市，因在一些地區(qū)出現了比較嚴重的藥物濫用問題，1996年決定停止生產該藥品[1]。1999年國家藥品監(jiān)督管理局根據世界衛(wèi)生組織對該品種的終審結果，并鑒于醫(yī)療方面的某些特殊需求，批準恢復生產，同時提出了一些限定供應和使用的措施。2012年，我院根據醫(yī)療需求，引進了鹽酸二氫埃托啡舌下片。臨床藥師在對本院麻醉藥品使用情況進行分析時發(fā)現，二氫埃托啡的使用數量異常增長，進行臨床資料的整理分析，發(fā)現可能存在二氫埃托啡片臨床濫用，甚至流入非法渠道的情況，立即上報醫(yī)務處，并且對于臨床使用進行干預。

1 臨床濫用情況

我院于2012年7月起引進鹽酸二氫埃托啡舌下片，9月開始有臨床使用記錄，每月使用的藥品總量及日均消耗量見表1；統(tǒng)計整理2012年11月至12月的臨床使用記錄，見表2。

由表1可見，鹽酸二氫埃托啡舌下片從11月起使用數量異常增加。二氫埃托啡舌下片說明書明確寫明：“允許使用最大劑量一般為1次60μg，1日180μg，連續(xù)用藥不得超過3天?！庇杀?可見，臨床使用該藥品幾乎都是給予最大量，而且超過規(guī)定使用時間，助長了該藥品成癮?；颊呓詾橥獾夭』?，持有外地醫(yī)院癌癥診斷報告復印件，不斷要求醫(yī)生開二氫埃托啡片，同時拒絕其他診療方案。對于指明要某種具體麻醉藥品的患者，臨床科室沒有加強身份核對。甚至有部分患者處于掛床狀態(tài)，只是每天來拿藥，沒有現場含服，因此是否患者本人使用，無法監(jiān)管到位。

表1 2012年鹽酸二氫埃托啡舌下片使用情況

表2 鹽酸二氫埃托啡舌下片臨床使用記錄

2 干預措施

2.1 慎重開方，截斷濫用

二氫埃托啡為阿片受體的純激動劑，具有強效鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的12000倍[2]，臨床上僅限用于創(chuàng)傷、手術后及診斷明確的各種劇烈疼痛的止痛，反復用藥可產生耐藥性和依賴性，主要表現為精神依賴性。1993年4月衛(wèi)生部將二氫埃托啡納入麻醉藥品管理。本品連續(xù)使用3d以上的患者，耐藥性出現快，隨著劑量的增加，將危及患者的生命。癌癥鎮(zhèn)痛無“天花板效應”，不應簡單理解為無限量使用，建議科室醫(yī)師綜合考慮，根據自己的專業(yè)判斷，不能盲目聽從患者的要求。

2.2 規(guī)范管理，監(jiān)督使用

《處方管理辦法》第五章第二十六條規(guī)定：對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內使用。為了預防二氫埃托啡片流入非法渠道，我院規(guī)定其只能用于住院患者，不得發(fā)給門診患者使用；在使用過程中嚴格遵守藥品適應癥，同時連續(xù)用藥不得超過3d；專柜保存藥品，專人管理藥品；發(fā)藥的醫(yī)護人員要做到“發(fā)藥到手，服藥到口，咽下再走”。嚴密監(jiān)督使用，杜絕藥品外流。

2.3 逐漸減量，替換使用

臨床應用中，當一種阿片類藥物的止痛效果不理想時，還可以通過換用另一種阿片類藥物獲得止痛療效。Riley報道，藥物更換后的有效率為87%（41/47），首選嗎啡和通過更換阿片類藥物達到理想止痛效果的總有效率為96%（179/186）[3]。此外，阿片類藥物的控釋、緩釋劑型、透皮貼劑以及按時給藥方式可以避免出現過高的峰值血藥濃度，使血液中的活性藥物在一定程度上保持恒定，降低了成癮風險，也避免和減少了濫用危險。全面評估疼痛是癌痛治療的前提，合理選擇阿片類藥物是癌痛治療的關鍵。藥物對病患的止痛作用在降低甚至無效時，臨床醫(yī)生應當果斷更換合適的藥品，既有利于病情的治療，又能及時制止患者阿片類藥物成癮。

2.4 “醫(yī)藥”聯合，共同監(jiān)管

醫(yī)務處建立由分管院長、醫(yī)療管理、藥學、護理、保衛(wèi)等部門參加的麻醉藥品管理機構，藥學部門負責日常工作[4]。指定1名主管藥師為臨床合理使用麻醉藥品提供指導，同時每個月對藥物的使用情況進行動態(tài)分析，如藥品使用無正當理由的突發(fā)增長，將上報醫(yī)務處。同時，每月協同醫(yī)務處專員到臨床科室進行麻醉藥品管理的檢查，落實科室規(guī)范管理。

2.5 學習法規(guī)，加強管理

根據《中華人民共和國藥品管理法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》的要求，藥學科組織人員制訂我院《麻醉精神藥品使用、管理規(guī)范手冊》，下發(fā)到各個科室，要求醫(yī)護人員認真學習，每季度進行抽查考核。對具有開具麻醉精神藥品處方資格的醫(yī)師及負責管理麻醉精神藥品的人員，組織定期培訓[5]，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。

2.6 異常情況，及時上報

衛(wèi)生部規(guī)定，二氫埃托啡如為滿足毒癮需要而使用，視為販賣毒品?？剖乙獓栏裾鐒e患者，在遇到下列情況時應特別注意：患者為外地人，與陪護關系不明；患者就醫(yī)前先打電話到醫(yī)院，得知有鹽酸二氫埃托啡片后才住院；拒絕使用杜冷丁等針劑（說患者有嘔吐等不良反應），點名使用鹽酸二氫埃托啡片劑；患者有外地醫(yī)院癌癥診斷報告復印件，但拒絕行其他有效的檢查治療措施；不斷要求醫(yī)生開鹽酸二氫埃托啡片；醫(yī)院無鹽酸二氫埃托啡片后立馬出院。出現上述情況要加強身份核對，同時上報醫(yī)務處，必要時應報請公安機關介入。

3 結語

二氫埃托啡可以產生中等程度以下的身體依賴性，但精神依賴性潛力（致欣快效應）類似海洛因，且產生精神依賴性的劑量與其鎮(zhèn)痛劑量接近，使用安全性小[1]。經過臨床藥師的緊急干預后，我院二氫埃托啡濫用現象得到及時制止，維護了正常的醫(yī)療秩序?？傊?，對醫(yī)院的阿片類藥品要加強管理，真正、正確、合理地用于患者，臨床藥師要參與不合理用藥干預的實踐，可有效提高醫(yī)院合理用藥水平[6]；對癌痛治療的患者，建立治療檔案，杜絕藥品流失，其濫用便可得到有效地控制[7]。

參考文獻：

[1]劉志民，曹家琪，蔡志基.二氫埃托啡在人群中濫用與依賴性問題的探討[J].中國臨床藥理學雜志，1999，15（1）：77－80.

[2]金 躍，徐永章，錢杰人，等.二氫埃托啡的臨床濫用現象及回顧性思考[J].武警醫(yī)學，2003，14（1）：42－43.

[3]程 樂，鐘進才.阿片類藥物應用于中、重度癌痛治療的研究進展[J].廣西醫(yī)學，2009，31（5）：742－745.

[4]張萬智，文加勇，湯 松，等.4家醫(yī)療機構麻醉藥品管理調查分析[J].醫(yī)藥導報，2011，30（5）：683－685.

[5]陳春玲，朱 華，許建國，等.2005－2010年我院住院藥房麻醉藥品利用分析及干預措施[J].實用藥物與臨床，2012，15（4）：226－228.

[6]賈 萍，卿 軼，劉 遼，等.我院臨床藥師對臨床合理用藥的干預分析[J].中國藥業(yè)，2010，19（13）：59－61.

[7]龐志成，劉小立.103例阿片類藥物濫用者用藥調查[J].中國藥物依賴性雜志，1999，8（3）：206－207.